牟燕琳，李 涛(成都市第三人民医院妇产科，四川 成都 610031)

子宫动脉介入栓塞在子宫瘢痕妊娠中的应用

牟燕琳，李 涛
(成都市第三人民医院妇产科，四川 成都 610031)

目的 探讨子宫动脉介入栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)中应用的效果及适应证。 方法 回顾性分析42例在我院进行治疗的CSP患者，其中21例采用子宫动脉介入栓塞并灌注甲氨蝶呤(MTX)后清宫(实验组)，另21例采用MTX肌肉注射杀胚后清宫(对照组)，比较两组临床效果。结果 实验组清宫术中出血量明显少于对照组，住院天数及住院费用则明显多于对照组(P<0.05)。实验组有1例出现疼痛的不良反应。两组血HCG下降比例差异无统计学意义。 结论 子宫动脉介入栓塞能减少CSP患者清宫术中出血，但一定程度上增加了患者的经济负担，且存在疼痛等不良反应及相关并发症的风险。准确把握子宫动脉介入栓塞适应证，将更有利于CSP患者的治疗。

子宫动脉介入栓塞；甲氨蝶呤；杀胚；剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；清宫术

自1985年以来，剖宫产在发展中国家及发达国家均变得越来越普遍。加之我国二胎政策的全面放开，无论对产科医生还是既往有剖宫产史的育龄妇女，再生育过程都将面临更大的风险和挑战。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)就是这其中之一。CSP是指受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠，是剖宫产的远期并发症，可导致无法控制的大出血和子宫破裂等，故早期正确的诊断和及时的干预将对挽救妇女的生育能力甚至生命起到至关重要的作用。伴随CSP发病率的不断增高，临床医师对该疾病的认识也逐渐深入，探索出包括药物及手术等多种治疗手段，不断降低其造成的不良影响。目前，子宫动脉介入栓塞治疗在CSP的临床治疗中已得到广泛应用。我院对收治的CSP患者采用子宫动脉介入栓塞治疗，取得较好的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2016年5月我院收治的CSP患者42例，经妇科检查并结合阴道超声确诊为CSP。年龄22～40岁[(30.21±5.04)岁]，停经时间均小于12周，平均停经时间为(53.17±12.971)天。42例患者中21例采用子宫动脉介入栓塞并灌注甲氨蝶呤(MTX)后清宫(实验组)，另21例采用MTX肌肉注射杀胚后清宫(对照组)，两组患者在年龄、停经时间、孕产次、剖宫产次数及距前次剖宫产时间上比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的对比

1.2 治疗方法 ①实验组:术前血HCG水平，患者完善术前检查后，取仰卧位，腹股沟区常规消毒铺巾，利多卡因5 ml局部麻醉，采用SELDINGER法行右侧股动脉穿刺，成功后置入动脉鞘，选择导管进入相应部位，连接高压注射器，分别注入造影剂碘佛醇200 ml，造影示左、右侧子宫动脉，甲氨蝶呤100 mg分别动脉灌注，明胶海绵剪成颗粒及长条进行栓塞，造影证实左右侧子宫动脉完全栓塞。术后行B超监测下清宫术，并于清宫后第2天检测血HCG水平。②对照组:术前查血HCG水平，完善术前检查，实施肌内注射MTX，单次给药剂量参照50 mg/m2。术后行B超监测下清宫术，清宫术后第2天检测血HCG水平。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，非正态分布数据的组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组清宫术中平均出血量上明显少于对照组，而在住院时间及住院费用上则明显多于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；而在术后血HCG下降比例上，两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。实验组有1例CSP患者栓塞术后出现下腹部及穿刺侧下肢疼痛不适，行腹部B超及血管彩超等检查无阳性发现，经对症治疗后，患者疼痛症状明显好转至出院。对照组未出现不良反应病例。

表2 两组治疗后各种指标比较

3 讨论

近年来随着剖宫产率的增加，子宫瘢痕妊娠的发生率也在不断上升。有研究显示，CSP发生率为1∶2 216～1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%，超过宫颈妊娠的发生概率[1]。CSP早孕期无特异性的临床表现，超声和MRI可用于诊断和治疗效果的监测[2]。目前对于CSP的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。常用药物包括MTX、米非司酮等，全身、局部或联合全身及局部进行给药。手术治疗包括清宫术、子宫动脉介入栓塞术、宫腔镜下手术、经腹或腹腔镜或经阴道瘢痕妊娠切除术、子宫切除等[3]。治疗方法各有优缺点，但尚缺乏规范统一的指南，如何针对不同患者制定出个体化有效的治疗方案是摆在每个妇科医生面前的课题。

本研究全部42例CSP患者通过治疗均取得较好的疗效，清宫术中出血量均不超过300 ml，出院时血HCG下降比例均在60%以上。可见随着CSP早期诊断技术尤其是超声诊断技术的不断提高，该疾病已能在患者尚未出现明显系统症状时进行干预，极大降低了CSP的疾病风险。在本研究中，子宫动脉介入栓塞联合MTX灌注后清宫出血量明显少于MTX肌内注射后清宫(P< 0.05))。故对CSP患者，尤其是评估出血风险较高的患者，子宫动脉介入栓塞后清宫确实是减少出血有效而简便的方法。这与目前许多临床研究的结果也是相符的[3]。

另一方面，本研究中两组住院时间及住院费用上，实验组均明显高于对照组(P< 0.05)。由此可见，子宫动脉介入栓塞在达到同样治疗目的的同时，一定程度上增加了患者经济负担。而实验组出现的腹痛及穿刺侧下肢疼痛的不良反应与子宫动脉介入栓塞也有关系。此外，还可能出现阴道不规则流血、阴道分泌物增多、月经过少及闭经、异位栓塞、神经及皮肤损害、栓塞后感染等并发症，甚至有肺栓塞、子宫切除等严重并发症的报道[4]。在当前以“患者为中心”的新型医疗模式下，临床医师除了关注疾病本身的治疗，还要注重治疗的“性价比”。因此，在子宫动脉介入栓塞适应证的把握上对临床医生也提出了更高、更精准的要求。Lian报道[5]根据B超结果将21例CSP病例分为妊娠囊深部种植和浅部种植两类。研究结果显示:大多数表面种植的CSP(8/11，72.7%)经过MTX全身治疗(50 mg/m2)成功，而大多数深部种植CSP(9/10，90%)失败，但经过之后的子宫动脉栓塞结合局部MTX治疗后均治疗成功，提示对于妊娠囊深部种植的CSP病例子宫动脉栓塞结合局部MTX治疗效果优于MTX全身治疗。可见利用超声对CSP进行分类可优化治疗方案。根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度可以对CSP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6]。对于Ⅱ、Ⅲ型术前预处理行子宫动脉介入栓塞可减少妊娠物清除手术中的出血风险[2]。另外，对于病灶大、血HCG水平高、病灶血液供应丰富的患者可选择MTX子宫动脉介入栓塞联合清宫术治疗[7]。

综上所述，在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗中，子宫动脉介入栓塞能有效减少清宫大出血的发生，切实降低了疾病风险。根据不同的病情，制定个体化的治疗方案，尤其是准确把握子宫动脉介入栓塞的适应征，有的放矢地应用该项技术，将使CSP的临床治疗达到更佳的效果。

[1] Liu H，Leng J，Shi H，et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy: two case reports and a glimpse at the natural courses[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2010，282(4):455-458.

[2] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志，2016，51(8):568-572.

[3] 刘玉洁.剖宫产后子宫瘢痕妊娠的研究现状[J].国际妇产科学杂志，2016，43(1):99-102.

[4] 张美云，赵映魁.子宫动脉栓塞术副反应及并发症研究进展[J].河北医药，2008，30(2):212-214.

[5] Lian F，Wang Y，Chen W.Uterine artery embolization combined with local metho- trexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern[J].CardioVascular and Interventional Radiology，2012，35(2):286-91

[6] 袁岩，戴晴，蔡胜，等.超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010，19(4):321-324.

[7] 张英，陈义松，王佳佳.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45(9):664-668.

Application of uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy

MUYan-lin，LITao
(DepartmentofGynecologyandObstetrics，ChengduThirdPeople’sHospital，Chengdu610031，China)

Objective To explore the application value and indication of uterine artery embolization in the patients with cesarean scar pregnancy (CSP).Methods We retrospectively analyzed 42 patients with CSP，in which 21 patients

curettage after uterine artery embolization combined with MTX infusion (experimental group) while another 21 patients was treated with curettage after MTX injection (control group).The outcomes were compared between the two groups.Results In the experimental group，the bleeding volume during curettage was less，but more in hospitalization time and hospitalized expense when compared to the control group.One patient experienced pain after uterine artery embolization.There was no significant difference in blood hCG drop between the two groups.Conclusion Uterine artery embolization brings pain and relatively high financial burden to CSP patients but less blood loss.So，the accurate indications of this method are needed to make sure CSP patients benefit more from it.

Uterine artery embolization；MTX ；Injection；Cesarean scar pregnancy；Curettage

R714.2

A

1672-6170(2017)03-0050-03

2016-11-10；

2016-12-22)