潘挺军，罗伟文，罗伟雄

（梅州市人民医院重症医学科，广东梅州514031）

动脉血二氧化碳分压监测联合被动抬腿试验评估循环衰竭患者的容量反应性

潘挺军，罗伟文，罗伟雄

（梅州市人民医院重症医学科，广东梅州514031）

目的探究动脉血二氧化碳分压监测联合被动抬腿试验评估循环衰竭患者容量反应性的应用价值。方法选取梅州市人民医院2015年1月至2016年1月收治的80例循环衰竭患者作为研究对象，将容量负荷试验后心脏指数（cardiac index，CI）≥15%基础值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作为容量负荷试验阳性“金标准”分为对照组（容量负荷试验阴性组）和研究组（容量负荷试验阳性组）各40例，均进行被动抬腿试验联合动脉血二氧化碳分压监测，评估两组患者容量反应性。结果研究组心率、平均动脉压、每搏输出量（stroke volume，SV）、心输出量（cardiac output，CO）、动脉血二氧化碳分压、氧合指数与对照组相比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论动脉血二氧化碳分压监测联合被动抬腿试验可作为评估循环衰竭患者的容量反应性参照指标，值得在临床推广使用。

循环衰竭；动脉血二氧化碳分压；被动抬腿试验；容量反应性

循环衰竭是一种因血容量减少亦或是急性心脏功能障碍等因素引起的组织循环灌流量大幅降低，继而诱发严重代谢障碍的全身性病理过程。目前，由于我国已经步入了老龄化社会，老年人普遍伴有慢性疾病且身体机能处于衰退状态，致使循环衰竭患者数量及发病率均呈现出显著上升态势［1］。容量管理是目前综合治疗方案的重要组成部分，对于循环衰竭患者病情转归具有重要影响作用［2］。所以，如何准确评估循环衰竭患者容量反应性，促使其机体维持在最佳状态成为困扰临床的重要问题。鉴于此，本次研究针对动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）监测联合被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）评估循环衰竭患者的容量反应性展开深入分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取梅州市人民医院重症医学科2015年1月至2016年1月收治的80例循环衰竭患者作为研究对象，将容量负荷试验后心脏指数（cardiac index，CI）≥15%基础值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作为容量负荷试验阳性“金标准”分为对照组（容量负荷试验阴性组）和研究组（容量负荷试验阳性组）各40例。对照组中男27例、女13例；年龄（72.0±1.0）岁；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分（23±1）分；去甲肾上腺素使用量（0.55±0.02）μg/（kg·min）；多巴胺使用量（7.8± 1.1）μg/（kg·min）。研究组中男28例、女12例；年龄（72.5±1.5）岁；APACHEⅡ评分（24±2）分；去甲肾上腺素使用量（0.60±0.03）μg/（kg·min）；多巴胺使用量（7.9±1.0）μg/（kg·min）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

诊断标准：循环衰竭患者的诊断符合以下标准（1）患者首先出现心悸、出汗、面色苍白、脉速减弱，随后发展为肢冷、发绀、脉搏消失等症状；（2）血压较基线降低≥40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），肾、脑、皮肤3个“窗口”改变（少尿、意识改变、皮肤斑驳湿冷等）反映组织低灌注内容的患者［3］。

纳入标准：（1）采用血管活性药物维持血压平稳的患者；（2）尿量持续超过2 h以上≤0.5 mL/（kg·h）的患者；（3）心律≥100次/min的患者；（4）体查及Holter监测确诊为循环衰竭的患者［4］。

排除标准：（1）PLR禁忌的患者；（2）急性心力衰竭、慢性心力衰竭功能Ⅲ级及以上的患者；（3）不同意此次研究方案内容或未签署知情同意书的患者。

1.2 评估方法

所有循环衰竭患者均首先进行PLR，于病床边实施右锁骨下静脉穿刺并留置中心静脉导管，同时开启美国ANALOGIC公司生产的ANALOGIC无创血流动力学监护系统，抽取其动脉血并采用美国Nova Biomedical公司生产的NOVA血气分析仪进行测定［5］。随后患者取半卧位，引导其双下肢抬高45°并维持1～3 min，之后直接变为平卧位，抬高双下肢至45°维持1～3 min以进行PLR，采集并计算各项观察指标数值。之后进行容量负荷试验，具体步骤如下：给予所有患者500 mL平衡液静脉输注，于1 h内静脉注射完毕并计算容量负荷试验后CI变化情况，并将容量负荷试验后CI≥15%基础值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作为容量负荷试验阳性“金标准”分为对照组（容量负荷试验阴性组）和研究组（容量负荷试验阳性组）［6］。但是，在开展容量负荷试验过程中患者心力衰竭发作或者是双肺湿啰音现象明显时，则应立即终止试验。在分组完毕后进行PaCO2监测。

1.3 观察指标

此次研究中选取的观察指标为心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、每搏输出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、PaCO2、氧合指数［动脉血氧分压（arterial oxygen tension，PaO2）与吸入氧浓度（inspired oxygen fraction，FIO2）比值］［7］。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组患者HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指数与对照组相比较，差异具有统计学意义（P< 0.05），详见表1所示。

3 讨 论

循环衰竭并非为一种单纯性疾病，而是所有能够导致机体有效血流量减少、重要生命器官缺血、缺氧或灌注不足病症的统称，为目前临床较为常见的危重病症。通过静脉实施补液治疗是当前临床治疗循环衰竭患者的重要基石，但是其治疗效果与补液范围密切相关。大量临床研究证实，过量补液将会直接增加循环衰竭患者病死率，而补液不足不仅无法取得理想治疗效果，反而会进一步加重组织灌注不足以及器官功能障碍的情形，加之由于生理因素影响，循环衰竭患者对输液的反应性存在显著差异，使得补液治疗面对的形势越发严峻［8］。为了能够准确评估补液治疗效果，容量反应性概念应运而生，其主要是指经静脉快速补液之后CO增加的幅度，反映出了心脏功能、组织灌注的状态。通过动态监测该指标可以随时调整补液剂量，为整个临床治疗工作奠定坚实的基础。既往采取的心脏静态前负荷指标、心脏动态前负荷指标，虽然可以取得一定效果，但是难以全面真实地预测容量反应性，逐渐被临床所摒弃。随着临床研究的不断深入开展，PLR以其操作简便、具有可逆性、可重复性等优点而被医学界高度重视，将其与PaCO2联合应用在循环衰竭的容量反应性预测与评估工作中已经具备了高度的可行性。

表1 两组HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指数比较 ［n=40，±s］

表1 两组HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指数比较 ［n=40，±s］

注：与对照组比较，*P<0.05

组别对照组研究组HR（次/min） MAP（mmHg） SV（mL） CO（L/min） PaCO2（mmHg） PaO2/FiO2监测前103.32±1.18 124.50±1.20监测后105.28±1.32 126.55±1.35*监测前68.30±1.10 52.35±1.13监测后68.45±1.15 59.64±1.21*监测前49.84±1.25 31.16±1.20监测后50.34±1.36 33.50±1.32*监测前5.15±0.75 3.88±0.82监测后5.30±0.80 4.24±1.06*监测前33.25±1.05 33.20±1.08监测后34.33±1.10 36.46±1.14*监测前197.35±9.65 197.50±9.50监测后199.33±10.25 216.35±10.15*

本研究中容量负荷试验阴性及阳性组患者开展PLR后HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指数指标数值均得到了显著改善，而其中研究组各项指标数值改善效果更为理想，尤其是PaCO2（36.46± 1.14）mmHg，显著高于同期对照组的（34.33± 1.10）mmHg，结果表明研究组患者呼吸作用调节效果更为理想，对于酸碱平衡的调节能力得到了显著的强化，容量反应性更接近实际情况，据此所实施的治疗方案取得的治疗效果将会更加理想。同时，本研究所采取的评估方案在不额外增加血容量的同时，不会受到患者自主呼吸以及心律失常等因素的影响，准确性及可靠性较高，能够为临床制定的诊疗方案实施提供强有力的科学依据，无论是对于循环衰竭患者还是临床治疗工作开展均具有重要的应用价值。此外，本研究还就该评估方案应用过程中的注意事项进行了总结，具体内容如下：首先，该方案中PaCO2变化的本质为CO的具体反映，但是临床中影响该指标变化的因素较多，其中腹内高压最为明显，所以在实际应用过程中应着重考虑可能会对PLR预测容量反应性的各种因素，以确保数值的准确性［9］。其次，虽然PLR持续时间较短，肺通气量发生急剧变化的可能性相对较低，但是患者自身的心理状态仍然会对评估结果产生一定影响，且此种因素在临床实验过程中不可避免，所以，在开展PLR时应取得循环衰竭患者的积极配合，如有必要可进行镇静处理［10］。第三，虽然评估过程中抽血间隔时间较短，但是如果循环衰竭患者存在寒颤等情形，仍然会导致基础代谢的迅速改变，所以在必要的情况下同样可以对患者进行镇静处理。

综上所述，PaCO2监测联合PLR可作为评估循环衰竭患者的容量反应性参照指标，值得在临床推广使用。

［1］张超，方强，林荣海，等.被动抬腿试验联合中心静脉压预测老年脓毒症患者的容量反应性［J］.中国老年学杂志，2015，25（23）：6871-6872.

［2］展思东，庄志辉，蔡雪，等.被动抬腿试验联合PiCCO预测老年脓毒性休克患者容量反应性的临床价值［J］.中国医药导报，2016，10（1）：66-70.

［3］赖军华，刘欢，莫松.被动抬腿试验对48例行早期液体复苏的感染性休克患者的容量反应性评价［J］.重庆医学，2013，11（1）：67-69.

［4］许春阳，叶宏伟，冯玉峰，等.FloTrac/Vigileo系统联合被动抬腿试验在老年感染性休克患者液体复苏中的应用［J］.贵阳医学院学报，2014，11（6）：834-837.

［5］胡志，陆玫竹，黄程，等.被动抬腿试验预测容量反应性的最新研究进展［J］.华西医学，2015，10（4）：790-792.

［6］王菊香，陈辉民，吴彬，等.静-动脉血二氧化碳分压差评价容量负荷试验的意义［J］.实用医学杂志，2015，31（8）：1244-1247.

［7］邹宇君.被动抬腿实验中呼吸末二氧化碳和心功能指数的相关性研究［J］.中国临床研究，2015，11（7）：879-881.

［8］王志，郑伟，滕乐，等.被动抬腿试验结合每搏量变化指导急性呼吸窘迫综合征合并休克患者容量复苏的价值［J］.广东医学，2015，21（15）：2390-2392.

［9］周文龙，吴莹，李占明，等.脉搏灌注指数变异联合被动抬腿实验指导围术期血流动力学不稳定患者进行容量复苏的意义［J］.中国煤炭工业医学杂志，2014，10（9）：1421-1423.

［10］王亚林，张广，吴太虎，等.Pet（CO2）和V（CO2）的改变对患者容量反应性的预测［J］.医疗卫生装备，2014，10（9）：71-73.

Combination of arterial carbon dioxide partial pressure monitoring and passive leg raising test in evaluat⁃ing capacity reactivity of patients with circulation failure

PAN Ting-jun，LUO Wei-wen，LUO Wei-xiong
（Department of Critical Care Medicine，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China）

ObjectivesTo study the clinical value of the combination of arterial carbon dioxide partial pressure（PaCO2）monitoring and passive leg raising（PLR）test in evaluating capacity reactivity of patients with circulation failure.MethodsTotally 80 patients with circulation failure treated in Meizhou People′s Hospital during January 2015 to January 2016 were selected and divided into control group（load capacity test negative group）and research group（load capacity test positive group）according to the basic value［3.0-3.5 L/（min·m2）］of cardiac index（CI）≥15%，which was adopted as the golden standard.Each group had 40 cases and all the subjects

PLR test along with PaCO2monitoring to evaluate their capacity reactivity.ResultsThere were significant differences in heart rate（HR），mean artery pressure（MAP），cardiac output（CO），stroke volume（SV），PaCO2and oxygenation index be⁃tween research group and control group（P<0.05）.ConclusionsCombination of PaCO2monitoring and PLR test can be used for evaluating capacity reactivity of patients with circulation failure and this method is worthy of clinical use in a wide range.

circulation failure；arterial carbon dioxide partial pressure；passive leg raising test；capacity reactivity

R541.6

：A

：1007-9688（2017）01-0079-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.20

2016-04-28）

潘挺军（1985-），男，主治医师，研究方向为重症医学。