李 强，陈万国，温 河

（1.梅州市人民医院心电图科，广东梅州 514031；2.梅州市人民医院心血管内科，广东梅州 514031）

替格瑞洛联合比伐卢定在ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI治疗中的应用

李 强1，陈万国1，温 河2

（1.梅州市人民医院心电图科，广东梅州 514031；2.梅州市人民医院心血管内科，广东梅州 514031）

目的探讨替格瑞洛联合比伐卢定对于ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者行直接经皮冠状动脉介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗的临床疗效。方法回顾性分析来梅州市人民医院行PPCI治疗的98例STEMI患者的临床资料，根据就诊顺序按随机数字表法分为两组：观察组46例，术中给予替格瑞洛联合比伐卢定治疗；对照组52例，手术前给予患者口服阿司匹林及替格瑞洛，术中给予肝素。结果治疗后，观察组心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarc⁃tion，TIMI）血流分级高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组顽固性心绞痛、出血、呼吸困难等情况的发生均低于对照组，其中观察组出现5例（10.17%）上述情况，而对照组则出现11例（21.16%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组PPCI治疗成功率均为100%。观察组PPCI治疗后心源性死亡、支架血栓、再发心肌梗死发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其中观察组未出现上述情况，而对照组则出现5例上述情况，但两组术后均未发生卒中。观察组治疗总有效率达到84.78%，而对照组为78.84%。结论替格瑞洛联合比伐卢定在TIMI血流分级、术后治疗结果等疗效方面优于单用替格瑞洛治疗组，且术后不良事件发生率较低。

心肌梗死；替格瑞洛；比伐卢定；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva⁃tion myocardial infarction，STEMI）是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。心电图表现为ST段抬高，患者表现出胸闷、胸痛等症状，严重时可导致患者死亡。尽早、持续、有效开通闭塞冠状动脉，是抢救STEMI患者的关键。STEMI患者早期及时行直接经皮冠状动脉介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗可迅速开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注，改善心功能，缓解胸痛症状，降低病死率［1］。数据显示，未接受PCI治疗患者的院内病死率为13%，接受PCI治疗患者的院内病死率仅1.8%［2］。在PPCI围术期，抑制患者血小板聚集、控制血栓，能够促进介入治疗顺利完成，改善患者预后。本文回顾性分析了梅州市人民医院98例行PPCI治疗患者的临床资料，探讨替格瑞洛联合比伐卢定对于STEMI患者行PPCI治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年5月至2016年2月梅州市人民医院98例STEMI患者为研究对象。入院后98例均行PPCI治疗，根据入院顺序按随机数字表法随机分为两组。观察组46例，男31例，女15例，原发性高血压（高血压）病史32例，高脂血症病史24例，有糖尿病病史11例；对照组52例，男35例，女17例，高血压病史38例，高脂血症病史22例，糖尿病病史12例。两组性别、高血压、高脂血症、糖尿病病史比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。入选患者均符合伦理委员会基本要求，均可主动配合完成调查，并取得患者监护人或患者本人的书面知情同意。诊断标准：STEMI的诊断参照《急性STEMI诊断和治疗指南》［3］。纳入标准：（1）符合STEMI的诊断，如肌钙蛋白增高，同时心电图出现ST段抬高或出现病理性Q波；（2）首诊于我院并于发病后12 h内行PPCI治疗；（3）取得患者或其监护人的书面知情同意。排除标准：（1）心源性休克；（2）有既往出血性脑卒中或中-重度肝病的患者；（3）大出血活动期患者；（4）近期有重大手术或外伤、脑血管疾病、凝血疾病、低体质量及血小板减少患者；（5）既往精神性疾病史或认知障碍患者；（6）未签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者在明确诊断时即刻给予阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）300 mg，嚼服。术前均给予替格瑞洛（倍林达，瑞典AstraZeneca AB，国药准字J20130020）180 mg，嚼服。观察组在此基础上给予负荷剂量比伐卢定（江苏豪森药业，国药准字H20140057）0.75 mg/kg后持续静脉注射1.75 mg/（kg·h）至手术结束。拔管后给予口服阿司匹林100 g/d加替格瑞洛180 mg/d双抗治疗。持续心电监护，记录术后3 d患者心电图情况。术后常规服用阿司匹林加替格瑞洛双抗治疗，连续服用30 d。

1.3 疗效判定

心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级［4］：0级为冠状动脉内无造影剂，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。Ⅰ级为部分造影剂可通过，狭窄冠状动脉远端不能完全充盈。Ⅱ级为狭窄冠状动脉远端可完全充盈，但显影及造影剂消除较慢。Ⅲ级为与正常冠状动脉相同，冠状动脉远端完全且迅速充盈与消除。PCI治疗成功疗效判定［5］：靶病变参与狭窄小于20%且术后24 h内无严重冠状动脉事件（死亡、急性心肌梗死、冠状动脉穿孔、心包填塞等）。心电图疗效判定［6］：显效为心电图恢复到大致正常；有效为ST段治疗后比治疗前回升0.05 mV以上，但未达到正常水平，梗死部位对应导联T波直立或倒置变浅25%以上但未达到正常水平，房室传导阻滞或室内传导阻滞改善；无效为心电图与治疗前未见明显变化；加重为ST段治疗后比治疗前压低0.05 mV以上，梗死部位对应导联T波平坦，或倒置程度加深25%以上，出现房室传导阻滞或室内传导阻滞。

1.4 统计学分析

本临床试验数据中采用SPSS 19.0统计分析软件进行处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以率或百分数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组基线临床资料比较 ［±s］

表1 两组基线临床资料比较 ［±s］

项目n年龄（岁）高血压病程（年）高脂血症病程（年）糖尿病病程（年）体质量（kg）收缩压（mmHg）肌酐（μmol/L）脑钠肽（ng/L）心肌肌钙蛋白Ⅰ峰值（ng/mL）观察组46 70.95±10.88 8.35±1.91 3.96±0.68 5.02±1.45 68.5±13.7 135.5±12.4 62.3±10.6 89.4±20.6 117.3±92.4对照组52 71.25±11.45 7.25±2.01 4.36±0.98 5.62±1.23 65.7±12.3 133.5±15.1 63.9±11.2 94.2±22.1 102.3±81.5 P值>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 两组治疗后心肌梗死试验血流分级比较

治疗后，观察组TIMI血流分级高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 两组PPCI治疗后冠状动脉TIMI血流分级比较［n（%）］

2.3 两组治疗疗效比较

治疗后，观察组顽固性心绞痛、出血、呼吸困难等发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗疗效比较 ［n（%）］

2.4 两组心电图改善有效率及PPCI治疗成功率比较

PPCI治疗后观察组心电图改善总有效率大于对照组，差异有统计学意义（84.78%vs.78.84%，P<0.05），见表4。两组PPCI治疗成功率均为100%。

表4 两组术后3 d心电图改善疗效比较 ［n（%）］

2.5 两组治疗后不良事件发生率比较

观察组术后心源性死亡、支架血栓、再发心肌梗死发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后均未发生卒中；见表5。

表5 两组治疗后不良事件发生率比较 ［n（%）］

3 讨 论

抢救急性心肌梗死患者的基本原则是尽快恢复心肌血液灌注、挽救濒死心肌、防治梗死面积扩大、恢复心肌功能。近年来，PCI治疗以其创伤小、禁忌证少、成功率高，成为目前治疗急性心肌梗死的重要手段以及重建冠状动脉血运的主要措施，广泛应用于临床。

PPCI治疗中和术前常规给予抗血小板和抗凝治疗，能够减少冠状动脉血栓负荷，减少支架新生血栓形成［6-7］。替格瑞洛主要作用于P2Y12ADP受体，属于选择性的二磷酸腺苷受体拮抗剂（ADP），替格瑞洛被机体清除后，血小板活性能自动恢复，不会导致血小板功能下调或者血小板损伤［8-10］。而比伐卢定为直接凝血酶抑制剂，不需要抗凝血酶Ⅲ作为辅助因子，可直接抑制Ⅱa因子活性，从而使其抗凝作用与量效关系更加吻合。同时，根据国外相关研究报道，STEMI患者行PCI治疗的疗效优于氯吡格雷，但是其降低病死率与减低无复流现象之间是否存在关系并无明确的断论。大量临床研究表明，长期使用替格瑞洛不会造成患者血小板功能及活性下降，说明长期使用替格瑞洛不会增加血栓再形成风险，因此，欧洲心脏病学会一致认为，替格瑞洛是心血管病临床治疗的更好选择，成为指南推荐药［11］。国内大量临床研究［11］也表明在，STEMI患者行PPCI治疗中使用替格瑞洛疗效显著。

比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，是一种直接、特异、可逆的抑制剂，能够直接结合凝血酶，阻断凝血酶与底物结合。目前，比伐卢定以其出血副作用少的绝对优势广泛应用于国外急性冠状动脉综合征患者PCI围术期的抗凝治疗［13-14］，但国内报道相对匮乏。本研究采用替格瑞洛联合比伐卢定对比单用替格瑞洛配合PPCI治疗急性STEMI患者，结果发现治疗后观察组TIMI血流分级高于对照组，且观察组治疗后顽固性心绞痛、出血、呼吸困难等发生率均低于对照组。本研究还发现，术后3 d观察组心电图改善总有效率高于对照组，表明替格瑞洛与比伐卢定联合治疗疗效显著。在不良事件方面，观察组术后的心源性死亡、支架血栓、再发心肌梗死发生率均显著低于对照组，表明替格瑞洛与比伐卢定联合治疗安全性较高，同时发现国产比伐卢定具有半衰期短、抗凝效果确切、低出血风险及不引起血小板减少等优点。

综上所述，采用替格瑞洛联合比伐卢定在急性STEMI患者行PPCI治疗时能有效改善患者TIMI血流分级，提高术后心电图疗效，减少治疗后出现顽固性心绞痛，出血、呼吸困难等情况，同时减少术后心源性死亡、支架血栓、再发心肌梗死等不良事件发生率，疗效确切，安全性较高，值得临床推广应用。本研究存在的不足主要有试验时间有限，符合纳入标准的病例样本偏少以及未能做长时间随访而未能了解本治疗方案的远期疗效。因此，本试验所取得的结果在临床推广应用的同时，尚需更多的临床研究验证。

WANG Y C，LO P H，CHANG S S，et al.Reduced door-to-

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Effect of ticagrelor combined with bivalirudin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction during primary percutaneous coronary intervention

LI Qiang1，CHEN Wan-guo1，WEN He2
（1.Department of Electrocardiogram，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China；2.Department of Cardiology，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China）

s：ObjectivesTo discuss the clinical effect of ticagrelor combined with bivalirudin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）during primary percutaneous coronary intervention（PPCI）.MethodsTotally 98 patients with STEMI in emergency department of Meizhou People′s Hospital were given retrospective analysis. According to the order of treatment，they were randomly divided into two groups：46 patients in observation group were given ticagrelor combined with bivalirudin treatment during PPCI；52 patients in control group were given oral aspirin and ticagrelor before PPCI，and given heparin during PPCI.ResultsThrombolysis in myocardial infarction（TIMI）blood flow classification of patients in observation group after treatment was significantly higher than that of patients in control group（P<0.05）.Occurrence of refractory angina，bleeding，dyspnea and other conditions of patients in observation group were lower than those of patients in control group（P<0.05）.There were 5（10.17%）cases of the above sumptoms and events in observation group and 11（21.16%）cases in control group（P<0.05）.Success rate of PPCI in both the two groups were 100%.Incidences of cardiac death，stent thrombosis，and myocardial infarction of observation group after PPCI were significantly lower than those of control group（P<0.05）.There were no above conditions in observation group，while there were 5 cases with above conditions in control group.No stroke occurred in both the two groups after PPCI.Total effectiveness rate of observation group was 84.78%，while total effectiveness rate of control group was 78.84%.ConclusionsTIMI blood flow classification and treatment efficacy of ticagrelorcombined with bivalirudin are better than those of single ticagrelor treatment，and with lower incidence of postoperative adverse events.

myocardial infarction；ticagrelor；bivalirudin；percutaneous coronary intervention

R542.2+2

：A

：1007-9688（2017）01-0023-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.06

2016-03-28）

李强（1979-），男，主治医师，研究方向为心血管内科疾病诊治。