陈少源，陈 菲，黄凤琴，邱小燕，吴振垣，方红城

（深圳市南山区人民医院心血管内科，广东深圳518052）

瑞舒伐他汀对急性冠状动脉综合征患者Legumain蛋白表达的影响△

陈少源，陈 菲，黄凤琴，邱小燕，吴振垣，方红城

（深圳市南山区人民医院心血管内科，广东深圳518052）

目的通过不同剂量瑞舒伐他汀治疗急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者前、后血清Legumain浓度的变化，探讨强化他汀类药物治疗对Legumain蛋白与冠状动脉粥样硬化斑块的影响。方法用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定120例ACS患者使用不同剂量瑞舒伐他汀治疗前、后外周静脉血清Legumain浓度，其中常规治疗组40例，强化治疗A组40例，强化治疗B组40例。结果（1）三组患者血清Legumain浓度在不同剂量瑞舒伐他汀治疗4周过程中均呈逐步下降趋势（P<0.05）；（2）治疗4周时，强化治疗B组血清Legumain浓度与常规治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；（3）强化治疗B组与常规治疗组左心室功能和校正心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）计帧数（CTFC）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；（4）治疗4周时，强化治疗B组与强化治疗A组、强化治疗A组与常规治疗组间Legumain浓度和其他临床结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；（5）第4周时，3组间的药物不良反应和主要不良心血管事件发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论Legumain有望作为监测和评估ACS患者的指标；强化瑞舒伐他汀治疗可降低血清Legumain浓度，改善患者左心室功能和校正TIMI计帧数，同时，其不良反应无增加。

冠状动脉疾病；Legumain；瑞舒伐他汀；炎症反应

目前，心血管疾病仍是全球最主要的死亡原因之一，约占总死亡的四分之一；我国每年死于心血管疾病的患者超过了350万。急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是导致患者死亡的重要原因之一。70%ACS患者发病是由于免疫介导的炎症反应、斑块不稳定所致［1-2］。Legumain是近年发现的一类新型半胱氨酸蛋白酶，它作为一种应激反应蛋白，在特定条件下表达并通过组织蛋白酶L（cathepsin L，Cat L）等途径影响细胞外基质重构，从而影响粥样硬化的进展和稳定性［3］；部分研究提示不稳定斑块中Legumain浓度升高［4］。瑞舒伐他汀是目前最强效的口服调脂药物。HOPE3试验提示，对既往无心血管疾病的中危人群使用瑞舒伐他汀可显著降低其的心血管终点事件［5］。Dohi和Hong等［6-7］的试验也提示，他汀类药物在ACS患者中具有抗炎作用，有一定的稳定斑块的功能，可改善ACS患者的预后。瑞舒伐他汀对ACS患者血清Legumain的影响如何？是否通过该途径对斑块的稳定性产生影响？目前国内、外未见相关报道。本文试图初步探讨瑞舒伐他汀治疗对ACS患者血清Legumain浓度的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2015年12月在深圳市南山区人民医院心血管内科住院的ACS患者，符合以下入选标准、知情同意、适合并行冠状动脉介入治疗共120例。入选患者按随机数字表法分为常规治疗组40例、强化治疗A组40例、强化治疗B组40例。常规组予瑞舒伐他汀钙（可定，阿斯利康公司）10 mg/d长期服用；强化A组在经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗前瑞舒伐他汀钙20 mg顿服1次，后改为10 mg/d长期服用；强化B组为PCI治疗前瑞舒伐他汀钙20 mg顿服，随后继续20 mg/d长期服用。同时根据病情给予阿司匹林、氯吡格雷、伊诺肝素、硝酸酯、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等；合并原发性高血压（高血压）、糖尿病的患者均给予相应药物治疗。所有入选的患者随访4周。服药期间如出现以下任一项或多项，停药观察或减量：肌痛、肌炎或肌病，同时肌酸激酶高于正常参考值3倍；丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶高于正常参考值2倍；出现大量蛋白尿、血肌酐明显上升等严重不良反应。排除标准：入选者除外他汀类药物使用有禁忌证、肌酐清除率<30 mL/min、严重肝功能不全、感染、4周内创伤或手术史、恶性肿瘤、全身免疫性疾病以及应用类固醇、消炎镇痛药、免疫抑制剂等药物。

1.2 标本的收集及处理

Legumain：入院即刻（使用药物前）、1周时、4周时于左肘静脉采血10 mL置于依地酸二钠（ENTA-2Na）抗凝管；即刻以3 000 r/min的速度离心20 min，留取上清液3 mL于离心管，保存在-70℃冰箱中待检。采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法测定Legumain和组织蛋白酶（cathepsin-L，Cat L）（单位：μg/L），试剂盒Human Legumain ELISA Kit和Cat L ELISA Kit分别由美国RayBiotech和Bender MedSystems公司提供。血清生化检测：入院即刻采左肘静脉血测定C反应蛋白（C reactive protein，CRP）。空腹12 h采左肘静脉血，检测低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖。

1.3 冠状动脉造影和介入治疗

所有入选患者签署知情同意书后进行冠状动脉造影；由2位心内科医师阅读评定。冠状动脉造影确认罪犯血管后行介入治疗，术中只干预罪犯血管。患者术中使用普通肝素100 U/kg，手术时间延长追加普通肝素1 000 U/h。计算心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级和校正TIMI计帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）。TIMI血流分级标准：（1）TIMI 0级为闭塞血管远端无血流；（2）TIMI 1级为造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端未能完全充盈；（3）TIMI 2级为冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影缓慢，造影剂消除缓慢，多于3个心动周期；（4）TIMI 3级为冠状动脉远端血管造影剂可完全快速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。CTFC评定方法：计帧体位为前降支和回旋支（通常选取左/右前斜）+头位的投照体位，右冠状动脉取左前斜+头位。由2位医师独立计帧、然后取均值，回放速度为25帧/s，记录第一帧和最末帧间的总帧数。按造影剂完全接触到冠状动脉起始部血管壁的两侧并开始前向运动作为计数的第一帧，以造影剂进入远端分支血管特定的解剖标志显影作为计数的最末帧：前降支选取远端“八字胡”或“干草叉”的分叉处；前降支计帧帧数除以1.7为CTFC。回旋支选取钝缘支最远端分叉处。右冠状动脉选取左心室后侧支的第一个分支。CTFC<27帧为正常血流；CTFC≥27帧为慢血流［8］。

1.4 超声心动图检查方法

入院和术后1周采用超声心动图评价左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），LVEF使用Simpson法在心尖四腔心切面进行测量。

1.5 住院期间主要不良心血管事件

住院期间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）包括再发心绞痛、靶血管重建、非致死性心肌梗死、任何原因的死亡。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 3组的基本资料、生化指标比较

3组的基本资料、生化指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1和表2。

表1 3组间计量基本临床资料比较 ［n=40，±s］

表1 3组间计量基本临床资料比较 ［n=40，±s］

项目年龄（岁）LDL-C（mmol/L）梗死相关血管直径（mm）梗死相关血管长度（mm）LVEF（%）CRP(mg/L)常规治疗组58.35±9.79 3.47±0.48 3.06±0.46 23.15±6.91 42.76±10.33 12.34±3.15强化治疗A组56.70±9.62 3.37±0.58 2.98±0.45 23.50±6.32 40.21±9.26 12.27±2.94强化治疗B组57.67±10.43 3.54±0.47 2.91±0.50 21.92±6.94 41.48±9.79 13.03±2.34 P值0.750 0.285 0.821 0.775 0.532 0.384

表2 3组间计数基本临床资料比较 ［n=40，n］

2.2 3组血清Legumain和组织蛋白酶L浓度比较

3组间血清Legumain和CatL浓度比较，详见表3。

表3 3组间血清Legumain和Cat L浓度比较［n=40,μg/L,±s］

表3 3组间血清Legumain和Cat L浓度比较［n=40,μg/L,±s］

注：*常规治疗组与强化治疗B组比较，差异有统计学意义；常规治疗组与强化治疗A组、强化治疗A组与强化治疗B组之间比较，差异无统计学意义

项目Legumain入院即刻1周4周P值Cat L入院即刻1周4周P值常规治疗组 强化治疗A组 强化治疗B组P值16.78±2.03 13.22±1.66 7.31±1.23 <0.001 17.46±1.82 12.01±1.79 6.75±1.15 <0.001 17.67±1.71 11.23±1.84 5.01±1.32 <0.001 0.725 0.124 0.031*6.55±0.92 4.42±0.68 2.82±0.47 <0.001 5.98±0.89 4.37±0.75 2.51±0.48 <0.001 6.24±0.95 3.57±0.56 1.93±0.40 <0.001 0.538 0.283 0.039*

2.3 3组经皮冠状动脉介入治疗后各项临床结果比较

常规治疗组、强化治疗A组、强化治疗B组TIMI血流1～2级与3级的患者比例为5：35 vs. 2：38 vs.3：37，差异无统计学意义（P=0.437）。3组PCI治疗后CTFC及LVEF比较，详见表4。

表43 组PCI治疗后CTFC及LVEF比较比较［n=40，±s］

表43 组PCI治疗后CTFC及LVEF比较比较［n=40，±s］

注：*常规治疗组与强化治疗B组比较，差异有统计学意义；常规治疗组与强化治疗A组、强化治疗A组与强化治疗B组之间比较，差异无统计学意义

项目CTFC（帧/s）LVEF（%）P值0.015*0.037*常规治疗组26.92±5.07 46.87±8.45强化治疗A组24.80±4.48 50.02±9.22强化治疗B组23.28±4.92 54.74±8.81

2.4 3组药物不良反应和主要不良心血管事件发生率比较

3组药物不良反应和主要不良心血管事件发生率比较，详见表5。

表5 3组药物不良反应和MACE发生率比较

3 讨论

Legumain蛋白又称豆荚蛋白，1993年最先在豇豆种子和刀豆中分离纯化得到。人类Legumain基因定位于染色体14q32.1，成熟的Legumain分子量为31 kD。Legumain在哺乳类动物具有抗凋亡作用，在炎症反应过程中起到抗原递呈作用；具有诱导单核细胞迁移的能力。正常条件下，Legumain在人类仅低水平表达，在pH 3～6的酸性环境被活化，pH>6时则变得不稳定［3，9］。目前研究提示，Legumain在颈动脉粥样硬化斑块的不稳定区域中活性明显升高，坏死为主的斑块内表达高于纤维性斑块［4］。Legumain可激活Cat L等炎症介质，活性的Cat L在动脉粥样硬化斑块内高表达，它参与了降解细胞外基质，调节巨噬细胞的功能［10］。而他汀类药物是治疗动脉粥样硬化疾病的重要药物；临床试验显示，如果斑块逆转则临床心血管事件的风险下降，故2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐心血管动脉粥样硬化疾病风险评估属于高危的患者使用强化他汀类药物（如瑞舒伐他汀）治疗。他汀类药物具有多效性，除降脂外还参与多种炎症因子、炎症通路的免疫过程，应用血管内超声评价冠状动脉斑块变化的临床试验结果显示，瑞舒伐他汀强化治疗可以显著延缓甚至逆转冠状动脉斑块作用，与其全面调节血脂和抗炎相关［11-12］。

本研究发现，ACS患者静脉血清Legumain、Cat L浓度明显升高，与有限的文献报道一致［13-14］；治疗后Legumain浓度逐步下降；提示Legumain可能通过免疫机制调节斑块的稳定性，可考虑作为急性时相的参考指标。瑞舒伐他汀在治疗过程中，强化治疗B组血清Legumain浓度下降较常规治疗组更为明显，在4周时两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示瑞舒伐他汀治疗对Legumain产生影响，其对斑块稳定性的影响可能部分通过该途径产生。术前3组间左心室功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PCI治疗后3组间心功能总体均有不同程度提高，强化治疗B组相对常规组改善了左心室功能和CTFC，差异有统计学意义（P<0.05），提示瑞舒伐他汀和Legumain可能参与了ACS患者心脏重构的慢性过程。而3组TIMI血流分级，差异无统计学意义（P>0.05），可能与视觉评估未能区分细致化差别有关，提示我们在以后研究观察中应以CTFC评估更为准确。在4周时，3组死亡、心肌梗死、心绞痛、靶血管重建等事件比较，差异无统计学意义（P>0.05），有待延长观察时间以明确。强化治疗A组与常规治疗组、强化治疗A组与强化治疗B组间血清Legumain浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与强化治疗A组处于中间剂量有关，增加病例数或延迟观察时间是否有阳性结果尚待进一步研究评估。瑞舒伐他汀20 mg强化治疗后3组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），显示了强化瑞舒伐他汀治疗的安全性。

Cat L受Legumain激活后表达显著，从而对巨噬细胞的凋亡产生密切相关的作用。Cat L基因敲除的小鼠出现了斑块缩小和巨噬淋巴细胞浸润减轻；同时减少了弹性、胶原蛋白的降解［3］。本研究发现，血清Cat L浓度在ACS患者中与Legumain浓度呈同步变化趋势，提示Cat L参与了斑块的不稳定过程，与目前相关文献一致［15］，也进一步支持Legumain通过Cat L途径参与了冠状动脉不稳定斑块的发生、发展［4］。

综上所述，Legumain可能通过炎症免疫反应影响动脉粥样硬化斑块的稳定性，有望作为监测和评估ACS患者的指标。ACS患者强化瑞舒伐他汀20 mg/d治疗1个月可进一步降低血清Legumain浓度，改善患者CTFC及左心室功能，而同时不良反应无增加。本研究尚存在随访时间偏短、例数偏少的不足之处；且Legumain与相关炎症通路具体关系如何，尚待进一步分子生物学研究明确。

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Effect of rosuvastatin on the expression of Legumain-protein in patients with acute coronary syndrome

CHEN Shao-yuan，CHEN Fei，HUANG Feng-qin，QIU Xiao-yan，WU Zhen-yuan，FANG Hong-cheng
（Shenzhen Nanshan District People′s Hospital，Shenzhen，Guangdong 518052，China）

ObjectivesTo probe the impact of rosuvastatin therapy and its relationship with Legumain protein and coronary atherosclerotic plaques by detecting the changes of serum concentration of Legumain-protein in patients with acute coronary syndrome（ACS）after treatment with different doses of rosuvastatin.MethodsForty ACS patients of conventional therapy group，40 ACS patients of intensive treatment A group and 40 ACS patients of intensive treatment B group was included.Blood of patients was aspirated from peripheral veins.Enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）wasusedtoassayserumconcentrationsofLegumainbeforeandaftertreatment.Results（1）Serumconcentrations of Legumain of the three groups after 4 weeks of different doses rosuvastatin treatment showed a gradual downward trend（P<0.05）；（2）After 4 weeks′treatment，there was a significant difference in serum concentration of Legumain between intensive treatment B group and conventional therapy group（P<0.05）；（3）There were statistical significances of left ventricular function and calibration thrombolysis myocardial infarction（TIMI）frame count（CTFC）between intensive treatment B group and conventional therapy group（P<0.05）；（4）Serum concentrations of Legumain and clinical outcomes had no statistical differences comparing intensive treatment B group and intensive treatment A group as well as intensive treatment A group and conventional therapy group at the fourth week（P>0.05）；（5）Adverse drug reactions and major adverse cardiovascular events among the three groups had no statistical differences at the fourth week（P>0.05）.ConclusionsSerum concentration of Legumain may be used as an monitoring and assessing indicator for ACS patients；intensive rosuvastatin therapy can decrease serum concentration of Legumain，improve left ventricular function and TIMI CTFC without increasing adverse reactions.

coronary artery disease；Legumain；rosuvastatin；inflammation

R541.4

：A

：1007-9688（2017）01-0027-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.07

2016-05-05）

深圳市科技计划项目（项目编号：201202174）。

陈少源（1979-），男，副主任医师，研究方向为冠状动脉炎症免疫、冠状动脉介入治疗。

方红城，E-mail：1905872615@qq.com