韩咏霞

患者刘女士，35岁，于5年前开始频繁发作一侧头痛，多为右颞部搏动样剧烈疼痛，有时出现左颞部或双颞部剧烈疼痛，每次头痛发作持续时间约3～6个小时。刘女士的头痛发作好像很有规律，几乎每月都有一次发作，且大多数时间发生在月经来临之前或月经期间。另外，刘女士的头痛发作还有两个特点，一是头痛发作时上下楼或其他活动可使疼痛程度加重，而卧床休息，特别是在睡眠后则明显缓解；二是对光线敏感，偶尔伴有恶心、呕吐，呕吐后头痛稍好转；三是头痛前后无明显的视觉、感觉、运动异常及其他不适，曾行头颅CT、MRI等未见异常。

询问家族史，该患者否认吸烟、饮酒、口服避孕药及过敏史。其母有头痛病史，其父及兄弟无头痛病史。

询问治疗经过，患者述说开始时服用止痛药物，例如芬必得、萘普生等有效，可使疼痛得到明显缓解。后来需要加用佐米曲普坦，头痛方能很快缓解。半年前头痛程度加重，对止痛药物和佐米曲普坦的反应降低，疗效明显减退。曾去县医院加开舍曲林改善精神症状，用药后烦躁、焦虑症状明显改善，精神狀态好转，但仍然在月经前后有头痛发作，随后来我院就诊。

入院后查体未见明显异常。根据患者提供的病情及治疗状况，诊断为月经性偏头痛、焦虑抑郁症。考虑患者服用舍曲林能够有效改善焦虑抑郁症，故而叮嘱该患者继续服用舍曲林50毫克，每日1次，总疗程不少于半年。另外，在每次月经来潮前2天开始加用萘普生钠片0.5克口服，直至经期结束，进行短期预防性治疗，连续用3～6个月经周期。同时加用氟桂利嗪10毫克，每晚睡前口服，进行长期预防性治疗，2个月为一个疗程，可根据病情需要在第一个疗程结束后的半个月内给予第二个疗程。随访观察半年，头痛未再发作。

讨论

偏头痛是一组以反复发作性头痛为特征，常常伴有恶心、呕吐、视觉障碍的临床综合征。女性发病率显著高于男性，女性偏头痛病例是男性偏头痛病例的4～8倍。偏头痛发作的影响因素有很多。对于女性偏头痛患者来讲，绝对不可忽视月经因素的影响，假如女性患者的偏头痛发作主要是在月经前后，即可视为月经性偏头痛。

月经性偏头痛的发病机制尚未完全明了。一般认为主要与经期雌激素含量明显下降，致使血清雌激素水平显著波动有关。有关专家指出，当血清雌激素水平大幅度波动时，就会促使某些活性物质，例如激肽、5-羟色胺释放增加，造成脑小血管舒缩功能障碍，脑血流灌注量减少，产生致痛性物质而引起偏头痛发作。如果月经前后有精神紧张、焦虑、失眠、过度疲劳、大量食用含酪胺丰富食物等诱发因素，则可激发或加重头痛。

月经性偏头痛往往具有一侧头部严重搏动性跳痛，同时有恶心呕吐，吐后疼痛略有减轻，以及对光线、声音刺激敏感的临床特点。月经性偏头痛的诊断标准需要把握好三点：一是具有上述临床特点；二是至少在3个月经周期中有2个周期出现头痛发作，三是其他时间偶有头痛发作。

明确月经期偏头痛的诊断后，其治疗目标主要是降低头痛发作的频率和程度，改善患者生活质量并预防头痛的再发作。鉴于此，月经性偏头痛的治疗原则应当是药物疗法与非药物疗法的密切结合，以达到上述目标。

非药物疗法非药物疗法的基本要求主要有如下3点：（1）注意休息，劳逸结合，避免精神紧张和过度疲劳。（2）饮食调理，要注意少吃含酪胺丰富的食物，例如腊肉、香肠、柑桔、咖啡、巧克力等，并要绝对禁酒和含酒精饮料。（3）积极消除潜在的诱发因素，例如过度应用止痛药、焦虑、抑郁、声光刺激、高海拔、口服避孕药和失眠等。

药物疗法由于传统治疗偏头痛药物即麦角胺的副作用大，现已很少用于月经性偏头痛的治疗。近年来临床多用消炎痛、阿司匹林和萘普生等具有抑制前列腺素作用的药物作为一线药物，进行短期预防性治疗。如果效果不满意，还可选用曲坦类药物如佐米曲普坦、舒马曲坦等。据临床报道，佐米曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防性治疗，疗效可靠，副作用小，耐受性较好。短期预防性治疗用药时间应在月经前2天开始，直至月经期结束。临床用于月经期偏头痛的长期预防性药物主要有心得安、尼莫地平和氟桂利嗪等，以氟桂利嗪的疗效较为可靠，且副作用少，能够帮助患者减少头痛发作次数。另外，伴有焦虑抑郁症的月经性偏头痛患者应在医生指导下选用抗焦虑抑郁药物，如舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等，以改善精神症状，增强疗效。