吴元贞+崔永华

儿童青少年是世界人口的重要组成部分，其心身健康关系到他们正常的发育成长、学习和社交功能。人们的生活方式及环境等因素的改变，给人群中最为脆弱的群体———儿童青少年在心身发育过程中带来诸多紧张因素，心身疾病已成为影响孩子健康的重要因素。

心身疾病是指由于心理因素在疾病的发生和病程演变中起主导作用而表现在躯体方面的疾病。由于儿童青少年的发育特点，心身发育尚未完善，心理障碍有时只得用躯体症状的形式去表达。目前，儿童心身医学研究的范围主要包括两个方面，一是情绪障碍所致的躯体反应，如焦虑症伴随的自主神经系统症状，无结构改变或组织损伤，称“功能性障碍”，最常见的如儿童头痛与腹痛等；无器质性改变基础的躯体症状所表达的情绪问题，如隐匿性抑郁、分离和转换障碍等。二是心身疾病，常见如儿童哮喘、糖尿病、肥胖症、头痛等，以及对躯体疾病的心理反应，即身———心反应。

儿童青少年生长在家庭、社会、学校等诸多环境中，不仅其身体处于发育阶段，其心理亦处于逐渐发展的阶段。一般而言，人的心理成熟年龄往往比身体成熟年龄要晚一些，所以，孩子的心理是十分脆弱的。如果在生长发育过程中，其与家庭、社会等环境相处时发生矛盾，往往不容易正确对待和处理。如果没能得到大人的及时帮助，就有可能逐渐由心身反应过度到心身疾病。下面我们结合几个临床病例来认识心身发育过程中常见的一些障碍表现。

分离/转换性障碍

病例一：小A初中入学第一天突然出现腹痛，疼痛难忍、满头大汗，弯腰走路需要人搀扶。家人带其及时就诊后缓解，而相关检验结果无明确异常。之后，小A一到学校就会出现腹痛、胸闷、胸痛、头晕、头痛等不适，常因此而心烦、发脾气、哭闹等，无法坚持上学。于是找各种理由不想去学校，家长安慰、疏导无果。而只要在家休息、玩游戏、找同学玩耍或者到辅导班上课，均无任何不适。

病例二：小B在学校里跟同学发生口角后出现头痛、头晕，感觉四肢乏力，尤其是双腿没劲、发软，晚上睡不着觉，每每到凌晨才能入睡。渐渐地，小B听到任何声音会心烦，就连正常强度的声音也会受不了，听到后感觉头像撕裂了一样，难受、哭泣，发脾气、吼叫，无法在学校里继续上学。休学在家后逐渐出现双腿不能走路，不能站立，甚至只能躺在床上，去卫生间要爬行，出门要坐轮椅，经专业机构检查后并未见任何明显异常。

病例三：小C因某次未完成作业，突然当众出现嘴唇抖动，四肢舞动，发作时伴有口吐白沫、舌咬伤及大小便失禁等，发作持续30分钟后可自行缓解。缓解后一切如常，跟同学嬉笑玩闹，仍然是老师、同学心目中的“三好学生”。然而，之后常因為同学之间的一句玩笑、家人一个眼神或者一件不顺自己心意的小事儿而表现同上，每次发作形式相同。家人带其四处求医，均未发现明确的躯体疾病。家人甚至还用迷信的方法治疗，疗效均欠佳。

以上病例均为儿童期的分离/转换性障碍，这是一类由应激事件作用于易感个体、无器质性改变的情绪和行为障碍。在临床实践中，当儿童青少年及家长因各种躯体问题前来进行咨询或治疗时，他们的主诉常侧重于躯体不适、躯体化或转换性症状、疼痛，以及对各种慢性疾病的不适等。这类心身疾病的患者生长发育早期即可表现为某些特殊的性格特征，如情感丰富、情绪不稳、自我中心、好幻想、暗示性强、依赖性强，但由于儿童本身就具有情绪不稳定、易受暗示、幻想性等特点，所以儿童青少年患者的性格特征不像成人那么突出。另外也有报道显示，患此类心身疾病的儿童青少年中，90%的智力高于平均水平，但其学业成绩差，伙伴关系不良，过度依赖及情绪抑郁。

另外，父母关系不睦、教养方式不一致，是此类心身发育障碍的重要危险因素。例如，父母当着孩子的面吵架时，高度敏感的孩子就会意识到“他们为什么吵架？他们会不要我吗？”而孩子一“发病”，原本就以孩子为中心的父母就马上停止了冲突，将注意力转移到孩子身上，这样就强化了孩子本身的症状。儿童青少年期是一个敏感而脆弱的时期，由于其生理和心理发育尚不完善，易受外界因素的影响。而家庭是人生长的摇篮，家庭的物质环境、情绪气氛、父母教养方式和家庭结构等，对孩子心理健康的发展有重要影响。矛盾的教养方式，部分父母或隔代养育者对子女保护过度，使得孩子的抗挫折能力不足；部分家长对孩子生活上过分溺爱，在学业上又要求甚严，训斥、体罚较多，期望值过高；部分家长存在认识上的误区，对儿童青少年心理健康及疾病没有足够的重视，很多父母认为一些病态的表现是因为孩子处于青春期、叛逆期，或者认为只是一些不良习惯，一味等待，影响了疾病的最佳治疗效果。

当然，这类患儿多数在应激的作用下“发病”，如委屈、气愤、紧张、恐惧、突然的不幸事件均可导致发作，但再一次发作时不一定有明显的精神因素，可能是遇到与第一次发作时相似的情境，或是其他事联想到第一次发作时的体验而发作，而应激的所用则取决于个体的易感性。

相关报道显示，儿童的分离/转换性障碍的短期预后较好，早发现、早治疗的好转率在56%～100%不等；但如果处理不当，则反复发作的时间会较长。在治疗过程中以综合性治疗为原则，包括心理治疗、环境治疗、暗示治疗及药物治疗等；治疗过程中应尽量减少其作为“患者”的继发性获益，并尽早强化其良好的行为。同样重要的是告知和教育父母，尽早改变对待患儿的不良教养方式，尽早帮助孩子养成良好的性格特征和行为习惯，对预后有着至关重要的影响。

心因性哮喘

在临床实践中，我们经常会遇到另外一种类型的心身发育障碍，在支气管哮喘的患儿中，有一部分患儿就属于此类心身疾病。这些孩子往往有强烈的祈求他人保护的潜在意识，如有时表现为对与父母分离尤为敏感，易产生焦虑情绪。由此可造成体内免疫系统、神经内分泌系统等多系统的功能紊乱，并逐渐形成反复发作的支气管哮喘。

病例四：小D是一位患有慢性哮喘的患儿，春天到了，因为花粉过敏而休学在家。休学后常常突然出现快速、连续的深大呼吸，呈阵发性，同时伴有头昏、心慌、四肢麻木等不适。

此类哮喘所致的过度呼吸综合征以学龄期儿童多见，往往以精神紧张等不良因素为诱因。哮喘是一个复杂的疾病综合征，是儿童期最常见的慢性心身疾病之一。據相关报道，哮喘患儿出现心理、行为障碍者的概率为10.5%～35%。其常见诱因为过敏、感染、气候变化等。许多研究发现心理因素参与和诱发哮喘发作，因此，心理因素的促发作用同样不可忽视。

首先，哮喘儿童常有情绪障碍，主要表现为焦虑、抑郁，行为退缩，甚至攻击性行为，他们的自我意识水平较低，常看不到自己的价值，对自己没有信心。对某些易感儿童，任何能引起情绪反应的事件均可诱发发作，如与父母分离、面临考试、学习受到挫折，甚至因为过生日而激动等。焦虑、愤怒、激动引起自主神经系统功能紊乱，如迷走神经兴奋导致气道阻塞；剧烈的情绪反应如哭泣、咳嗽直接引起气道阻塞；或通过下丘脑-垂体-中脑通路使肾上腺皮质激素分泌减少，并影响免疫系统的功能，导致哮喘中介物释放而可诱发哮喘。在学校里，由于经常缺课，有些儿童学习成绩不佳。哮喘可以被某些儿童用作发泄不良情绪的手段，借以获得大人的注意，避免一些不愿面临的应激（如考试等），因而有的儿童采取不服药的方式以引起发作。

其次，家庭因素是最常见、最重要的心理因素。哮喘急性发作的表现十分可怕，父母常常处于紧张状态中，唯恐再次发作，因而对儿童往往采取过分关注、过度保护。这种紧张、焦虑的情绪往往会反馈给儿童，造成更频繁的发作。国外曾有人做过一个实验，把患儿留在家中而让父母离家2周，委托他人照顾患儿。结果，尽管家庭环境中的致敏原未变，但患儿的发作却明显减轻；而当父母回来后，发作次数又增加，证明了父母的焦虑、过分关切对发作的影响。另一方面，父母对患儿病情的否认、忽视，对患儿表现不耐烦，甚至厌恶，使儿童产生焦虑、抑郁、自我贬低，这种情绪也可使发作加剧。

儿童哮喘的治疗过程中，在确定诊断、寻找致敏原的同时，应注意了解家庭及患儿本人对哮喘发作的态度，父母的忧虑程度与疾病的严重程度是否相称，是对较轻疾病表现过度关心，还是忽视了较重疾病。如果发现儿童有心理方面的异常，应了解家庭关系、父母的精神状况及学校情况等。除药物治疗、避免接触致敏原外，应鼓励儿童参加适当的体育锻炼，尽量不缺课；对于有意采用不服药或接触致敏原的方式自行诱发发作的患儿，可以采取行为治疗。早发现、早治疗既能帮助其养成良好的性格特征和行为习惯，更能提高其在治疗哮喘中的主观能动性，使得疾病早日平稳。

儿童的心身疾病并无特定的表现形式，其症状多种多样，且部分与普通身体疾病无异，往往在追究病因过程中方可发现其特殊性。常需在治疗身体疾病的同时给予心理治疗，方能获得满意的疗效。因此，帮助孩子健全健康的心理，调整、改善其生活环境，是家长为防止孩子发生心身疾病而应该做的工作。然而，家庭结构的不稳定，父母过分的溺爱、庇护，以及某些不良言行潜移默化的影响等又是较常见的，由此可使孩子产生不安全感、危险感、损失感、不满足感，诱发心身疾病的发生。所以，家长应在关心孩子身体生长发育的同时，及时了解孩子的心理状态。在孩子表现出对环境不适应时，应及时调整其心理，有效改善环境，以保证孩子心身都得到健康发展。

俗话说“有苗不愁长”，但此话现在看来并不完全正确。因为只有家长在关注孩子身体成长的同时，同样关注其心身发育健康，做到早期发现、早期矫治，及时予以弥补，才能帮助孩子心身健康发展。