雷祎， 刘芳， 范承启， 王洋， 王铁功， 邵成伟

·腹部影像学·

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌CT表现及病理对照分析

雷祎， 刘芳， 范承启， 王洋， 王铁功， 邵成伟

目的：探讨Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的CT影像学特征及与病理相关性。方法：搜集经病理确诊的、有完整CT影像资料的27例Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌患者，总结分析其临床、CT表现及与病理的相关性。结果：27例患者中男14例，女13例，年龄16～88岁，平均49.7岁，病灶最大径2.0～15.2 cm，平均5.59 cm。肿瘤形态呈类圆形15例，形态不规则12例。病灶呈实性11例，呈囊实性16例，8例可见钙化灶。11例实性病灶CT平扫密度较均匀，增强后多呈轻度或轻中度强化；16例囊实性病灶CT增强后实性部分明显强化，分别呈结节状(岛屿状)、分隔样强化或边缘不均匀强化。3例邻近脏器受侵，3例出现淋巴结转移，4例可见血管侵犯。结论：Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌通常瘤体体积较大，钙化及病灶内出血、坏死、囊变较多见，CT增强扫描病灶实性成分强化方式多样，与其肿瘤细胞成分、排列方式及血供有关。

肾肿瘤； Xp11.2易位； TFE3基因融合； 体层摄影术,X线计算机

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌(以下简称Xp11.2易位性肾癌)是一种罕见的肾细胞癌亚型，2004年WHO肾脏肿瘤组织病理学分类中将其列为肾细胞癌的一个独立亚型[1]。目前对该型肾癌的文献报道多集中在临床及病理方面，关于其影像学表现的文献很少，因此存在认识不足。本文回顾性分析27例Xp11.2易位性肾癌患者的临床及影像学表现,并与病理进行对照分析，旨在提高对该病的认识。

材料与方法

1.病例资料

搜集2014年9月-2016年2月我院经手术病理证实的27例Xp11.2易位性肾癌患者的临床、CT及病理资料，27例患者中男14例，女13例，年龄16～88岁，平均年龄49.7岁。临床表现：16例体检发现肾脏占位，6例出现腰腹部不适，5例无明显诱因出现肉眼血尿。

2.检查方法

采用螺旋CT扫描仪(Toshiba Aqulion One TSX-301A 640层)行CT平扫及三期动态增强扫描，扫描参数:管电压120 kV，管电流100～200 mAs，层厚5 mm，螺距0.5 mm，冠状面重建层厚3 mm。患者检查前常规禁食4 h以上，检查前30 min口服清水1000 mL以充盈胃及十二指肠。先行CT平扫，然后经肘前静脉以3～4 mL/s流率团注对比剂碘海醇80～100 mL，分别于注药后30 s、60 s、2 min行3期增强扫描。将获得的图像传至多功能后处理工作站，使用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和多平面重组(multi-planar reformation,MPR)等技术重建图像。

图1 CT平扫示左肾中极等密度软组织肿块，病灶内部可见点片状钙化(箭)，钙化周围见低密度区。 图2 (右肾)Xp11.2易位性肾癌患者，男，41岁。a) CT平扫示右肾一突出于肾轮廓的稍高密度软组织结节(箭)； b) 增强扫描动脉期病灶(箭)呈轻度强化，CT值约58.6HU; c) 增强扫描实质期肾实质强化明显，病灶(箭)较动脉期进一步强化，CT值约82.4HU。

3.图像分析

观察指标包括病灶位置、大小(最大径)、形态(类圆形、不规则)、边界(清晰、欠清、不清)、质地(囊性、实性、囊实性)及平扫时病灶密度、病灶内是否出现钙化及钙化形态、有无血管受压推移或侵犯(是否有癌栓形成)、有无邻近脏器或区域淋巴结转移、有无远处转移等。肿瘤大小取横轴面图像上每个病灶最大层面的长径，肿瘤内部明显可见液性成分则归为囊实性。所有图像由两位高年资主治医师采用盲法进行阅片，诊断结果差异较大时，第三位医师参与讨论后得出一致结果。

结 果

1.一般表现

本组27例均为单发病灶，病灶位于左肾12例(44.4%)，右肾15例(55.6%)。27个病灶大小差异较大，病灶最大径2.0～15.2 cm，平均5.59 cm，其中病灶最大径≤4.0 cm者10例，>4 cm者17例。肿瘤形态呈类圆形者15例(55.6%)，形态不规则12例(44.4%)，其中呈分叶状改变4例。病灶边界尚清晰8例，边界欠清晰6例，边界不清13例。病灶以实性为主11例(40.7%)，呈囊实性16例(59.3%)。

2.平扫CT表现

CT平扫呈混杂密度者16例(59.3%)，其中含稍高密度的混杂密度病灶6例，以低密度为主的混杂密度病灶10例(其中2例呈分隔样改变)。CT平扫呈均匀密度者11例(40.7%)，其中呈等密度4例,呈等-稍低密度4例，呈稍高密度3例。27例患者中8例(29.6%)CT平扫时可见斑点状、点片状、砂砾样、团块状钙化(图1)。27例患者中6例(22.2%)病灶内可见斑片状、结节状稍高密度影。

3.CT增强扫描表现

分析本组27个病灶的强化方式，归纳其强化特点如下：病灶以实性成分为主者，平扫密度多均匀一致，增强扫描多呈轻度-轻中度强化(图2)，其强化程度远低于正常肾皮质，也有少数病灶(3例，11.1%)呈明显强化。囊实性病灶平扫呈混杂密度，增强扫描实性成分明显强化，分别呈结节状(岛屿状)、分隔样、边缘不均匀强化。

结节状(岛屿状)强化：5例(18.5%)病灶平扫时病灶内见囊性低密度影，病灶边缘见一软组织密度结节，增强后结节皮质期明显强化[强化程度与正常肾皮质相近，CT值较平扫增加(95.14±18.53) HU]，实质期进一步强化[CT值较皮质期增加(68.55±22.42) HU]，延迟期缓慢退出(CT值低于实质期，稍低于皮质期)。囊性区无强化，明显强化的结节似大海边的岛屿，又称岛屿状强化(图3)。

分隔样明显强化：3例(11.1%)病灶平扫呈混杂密度(病灶内见分隔及液性低密度)，增强后皮质期分隔明显强化[CT值较平扫增加(85.17±23.07) HU]，实质期稍退出[CT值较皮质期降低(17.2±4.81) HU]，延迟期进一步退出[CT值较实质期降低(15.17±3.25) HU]。

边缘不均匀强化：8例(29.6%)病灶呈混杂密度(病灶中央见不规则低密度区，边缘见实性成分，图4)，其中4例病灶内部可见点片状、条片状钙化，3例病灶内部可见斑片状稍高密度影;增强后皮质期实性成分明显强化[CT值较平扫增加(52.43±20.62) HU]，实质期实性成分进一步强化[CT值较皮质期增加(66.88±19.79) HU]，中央低密度区始终未见明显强化，其中4例病灶中央可见多发小血管穿行，延迟期稍退出(CT值低于实质期，稍低于皮质期)。

下极见等-稍低密度软组织肿块； b) 增强扫描动脉期示肿块边缘实性成分明显不均匀强化，中央见低密度无强化区; c) 增强扫描实质期病灶内对比剂稍退出; d) 镜下示肿瘤组织排列成不规则巢团状结构，胞质红染，部分透亮(×100,HE); e) 免疫组化示TFE3阳性(免疫组化染色，×400)。

图3 (右肾)Xp11.2易位性肾癌患者，女，38岁。a) CT平扫示右肾下极一囊实性病灶，边缘可见软组织结节影； b) 增强扫描动脉期示左肾病灶边缘实性结节(箭)明显强化，呈结节状(岛屿状); c) 增强扫描实质期病灶(箭)内对比剂退出，病灶较正常肾实质呈相对低密度。

图4 (右肾)Xp11.2易位性肾癌患者, 男，51岁。a) CT平扫示右肾体积增大，中

4 肿瘤血供及转移征象

病灶血供：6例可见肾动脉分支供血，其中2例由两根动脉供血；2例肿块旁见多发增粗迂曲小静脉；4例肿块内见多发小血管穿行。淋巴结转移：3例患者腹膜后见明显肿大淋巴结，1例病灶周围见小淋巴结。远处脏器转移：3例患者肝脏出现可疑低密度影，均在随访过程中发现较以前增大，同时肝内出现多发转移灶，其中1例患者除肝转移外还出现腹腔内多发转移(腹膜、网膜)及胸水、腹水；1例患者初诊时已出现骨转移。血管侵犯：4例出现血管侵犯，2例肾静脉及下腔静脉内可见癌栓，2例有肾静脉侵犯。

5.术后病理结果

大体观：肿块切面可呈灰黄或金黄色。肿块多数质中，少部分质软，局部可见钙化灶、脂肪、出血及坏死。少数病例可见肾门血管、肾盂或输尿管侵犯。

镜下观：肿瘤组织排列成乳头状、腺泡样或巢状结构；肿瘤细胞形态多样，可呈圆形、多角形等；核大异型，部分核仁可见，胞浆可透亮、淡红染或红染，呈浸润性生长，可见出血、坏死、钙化，部分可见丰富的间质血管或间质组织透明变性。

免疫组化： TFE3、ABC、CD10、CD147、VHL均为阳性，VI、 VIM、KCAD、CaⅨ、CAM5.2部分阳性，EA、C-kit、Mel-P、P53均为阴性。

讨 论

JONG等学者于1986年首次报道Xp11.2易位性肾癌，2004年被世界卫生组织(WHO)肾脏肿瘤组织病理学分类列为肾细胞癌的一个独立亚型，其具有独特的病理学特征及生物学行为。Xp11.2易位性肾癌好发于儿童，在成人肾癌中发病年龄年轻化，以青中年尤以女性多见[2]。本组最年轻患者16岁，最年长患者88岁，30岁以下患者4例(14.8%)，30～60岁年龄段患者16例(59.3%)，60岁以上患者7例(25.9%)，平均年龄49.7岁；男14例，女13例。本组患者发病年龄及性别分布与文献报道不一致，分析原因认为该型肾癌为2004年新分类出的亚型，由于条件限制，许多肾癌手术标本免疫组化检查时并未常规检测TFE3，因而诊断的病例数偏少，发病率可能被低估，发病年龄及性别分布可能存在偏倚。

1.病理特点

相关文献认为Xp11.2易位性肾癌组织学上最独特的表现是有透明细胞组成的乳头状结构，以及含有颗粒状嗜酸胞浆的巢状结构[3]。Argani等[4]研究显示，组织学特点可能与融合基因的亚型有关。有文献报道，沙砾体在Xp11.2易位性肾癌中有一定的特异性，然而确诊仍需进一步的免疫组化检测是否有TFE3表达。Xp11.2易位性肾癌的肿瘤细胞恒定表达TFE3，TFE3可作为Xp11.2易位性肾癌的特异性标记物[5]。

本组27个病灶中，20.0%的病例为以巢状为主的结构，35.0%的病例为以乳头状为主的结构，45.0%的病例两者兼有；肿瘤细胞以透明细胞为主的占50.0%，以嗜酸性为主占14.3%，两者兼有的占35.7%。部分病灶内可见钙化、出血、坏死，部分病例肿瘤周围有厚的纤维结缔组织包绕。本组27例免疫组化TFE3融合蛋白均为阳性，与文献报道一致[6]。

仙往径独地(“地”，《全宋诗》作“在”)，亭高山若堆。知非凡木比，识得洞宾来。骨蜕笺(“笺”，《全宋诗》作“栈”)沉水，坛缘薜荔栽。于何稚松子，有记弗详该。

2.CT表现及与病理对照分析

关于Xp11.2易位性肾癌的病理及临床表现的文献报道较多，对其CT影像学特征及生物学行为的报道较少，缺乏大样本多中心的数据分析研究，且观点不统一。

本组患者病灶大小差异明显，体积较大的病灶多见，有17例病灶发现时最大径已超过4.0 cm，其中病灶最大径在4～7 cm之间的有10例，病灶最大径在7～10 cm之间的有5例，最大径超过10.0 cm的有2例；而体积较小(最大径≤4 cm)的病灶，最大径多为3～4 cm(6例)，另有少数患者发现时病灶最大径为2～3 cm(4例)。笔者推测Xp11.2易位性肾癌生长速度较快。

本组病例CT平扫表现为混杂密度或均匀等-低密度、稍高密度。Yamashita等[7]认为病灶呈等、低或高密度，与细胞排列方式、是否合并出血坏死、有无炎性细胞浸润及间质纤维成分有关。本组以实性成分为主的病灶(10例)，8例在CT平扫上呈等或稍低密度。术后病理证实肿瘤细胞胞浆透亮，常合并小片状坏死，可能是其密度稍低的原因，3例平扫呈稍高密度，病理发现其肿瘤细胞排列成乳头状结构，部分合并出血可能是其密度稍高的原因，本组病例CT影像对应的病理表现与文献报道相符。囊实性病灶CT平扫呈混杂密度，增强后低密度区始终无强化，术后病理证实均为囊变区或片状坏死区。6例病灶CT平扫可见其内斑点状、小片状高密度影，经病理证实为点状、片状出血。Prasad等[8]学者认为，平扫病灶内的高密度影还与病灶内含蛋白成分的液体较多相关。

分析本组27个病灶的CT增强扫描表现，发现其强化程度存在明显差异。强化程度为轻度-轻中度的病灶，肿瘤细胞排列方式以乳头状结构为主，肿瘤细胞以透明细胞为主；强化程度为明显强化的病灶，肿瘤细胞排列方式以巢状结构为主，也有巢状及乳头状兼具，肿瘤细胞以嗜酸性细胞为主。笔者推测肿块强化程度的差异与肿瘤细胞的成分及排列有关。本组6个病灶CT图像上可见肾动脉分支供血，肿块旁可见多发增粗迂曲的小静脉，肿块内可见多发小血管穿行，皮质期明显强化，病理证实间质血管丰富。因此笔者认为肿瘤强化程度的差异还与肿瘤的血供有关。

钙化在Xp11.2易位性肾癌中较常见，本组8个病灶在CT平扫和镜下见高密度钙化灶，多为偏心性，呈砂砾状、点片状、条状、团块状。相关文献报道Xp11.2易位性肾癌钙化发生率高于其他亚型[9]，有学者认为病灶内钙化灶的形成与镜下砂砾体的存在相关。CT图像上发现钙化可能对Xp11.2易位性肾癌的诊断具有一定价值。

3.生物学行为

最初Xp11.2肾细胞癌被认为是一种惰性肿瘤，随着认识的深入、病例数的增加，人们发现该型肾癌在儿童患者中呈现惰性过程，即使出现淋巴结转移，预后依然较理想；而在成人中则表现为进展较快、侵袭性强、预后较差。Meyer等[2]报道5例成人Xpl1．2肾细胞癌，均属临床Ⅳ期，进展迅速，平均存活18个月。本组27例患者初诊时，3例患者肝脏出现可疑低密度影，在随访过程中均证实为转移灶，其中1例患者除肝转移外还出现腹腔内多发转移(腹膜、网膜)及胸水、腹水；1例患者初诊时已出现骨转移。另外，术后随访发现另有4例患者出现肝脏、肺等其他器官的新发转移灶。

4.鉴别诊断

Xp11.2易位性肾癌影像学上需与肾癌常见的几种亚型相鉴别：①透明细胞癌,在肾癌各亚型中最常见，病灶大小不一，可见假包膜，平扫多呈混杂密度，可见出血、坏死、囊变，透明细胞癌为富血供肿瘤，皮质期强化最显著，实质期强化迅速减退，强化方式为“快进快出”；而Xp11.2易位性肾癌罕见，病灶体积较大，假包膜少见，增强后无“快进快出”的强化特征；②乳头状细胞癌，为乏血供肿瘤，Hiroki等[10]报道乳头状细胞癌与Xp11.2易位性肾癌的病理和影像表现有许多相似之处，增强扫描均可呈轻度或轻中度强化，但乳头状肾癌CT平扫密度常较均匀，而Xpl1．2易位性肾癌CT平扫多呈混杂密度，常可见斑片状高密度影；③嫌色细胞癌,病灶假包膜常见，密度均匀，很少出现出血、坏死、囊变，可有钙化，部分肿瘤中心有星芒状或轮辐状瘢痕，嫌色细胞癌为乏血供肿瘤，多呈轻中度强化；④乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤,极易误诊为肾癌，一般无假包膜，密度较均匀，囊变、坏死及钙化少见，增强扫描多呈均匀、延迟强化。

综上所述，Xp11.2易位性肾癌较少见，在临床工作中，如遇到青中年患者CT平扫图像上可见钙化、出血、囊变及坏死的肾脏占位性病变，其增强扫描表现不同于典型的肾细胞癌，需考虑Xp11.2易位性肾癌的可能。

[1] Eble JN,Sauter G,Epstin M,et al.Pathology and genetics of tumors of urinary system and male genital organs[M].Lyon,France:IARC,2004:37-38.

[2] Meyer PN,Clark JI,Flanigan RC,et al.Xp11.2 translocation renal cell carcinoma with very aggressive course in five adults[J].Am J Clin Pathol,2007,128(1):70-79.

[3] 陶磊，崔文静，刘丽，等.Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌影像表现及病理对照[J].临床放射学杂志,2016,35(8):1190-1195.

[4] Argani P,Aulmann S,Illei PB,et al.A distinctive subset of PEComas harbors TFE3 gene fusions[J].Am J Surg Pathol,2010,34(10):1395-1406.

[5] Argani P,Olgac S,Tickoo SK,et al.Xp11.2 translocation renal cell carcinoma in adults:expand clinical,pathologic and genetic spectrum[J].Am J Surg Pathol,2007,31(8):1149-1160.

[6] Rao Q,Williamson SR,Zhang S,et al.TFE3 breakapart FISH has a higher sensitivity for Xp11.2 translocation-associated renal cell carcinoma compared with TFE3 or cathepsin K immunohistoehemical staining alone：expanding the morphologic spectrum[J].Am J Surg Pathol,2013,37(6):804-815.

[7] Yamashita Y,Takahashi M,Watanabe O,et al.Small renal carcinoma：pathologic and radiologic correlation[J].Radiology,1992,184(2):493-498.

[8] Prasad SR,Humphrey PA,Catena JR,et al.Common and uncommon histologic subtypes of renal cell carcinoma：imaging spectrum with pathologic corelation[J].Radiographics,2006,26(6):1795-1806．

[9] Koo HJ,Choi HJ,Kim MH,et al.Radiologic-pathologic correlation of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation[J].Acta Radiol,2013,54(7):827-834.

[10] Hiroki K,Masayuki K.Renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion：radiological findings mimicking papillary subtype[J].J Magn Reson Imaging,2011,33(1):217-220.

CT imaging findings and pathologic correlation of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions

LEI Yi,LIU Fang,FAN Cheng-qi,et al.

Department of Radiology,Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

Objective:To investigate the CT imaging feature and pathologic correlation of the renal cell carcinoma associated with Xpl1.2 translocation/TFE3 gene fusions.Methods:Complete CT imaging data of 27 patients with renal cell carcinoma associated with Xpl1.2 translocation/TFE3 gene fusions were collected.The clinical,pathological and CT imaging features were analyzed,and the related literatures were reviewed.Results:Fourteen cases were men,thirteen cases were women.The average age was 49.7 years (age range 16～88 years).Mean value of maximum diameter of the tumor was 5.59cm (ranging from 2.0 to 15.2cm).15 tumors were oval,12 tumors were irregular;11 tumors were solid,16 tumors were cystic-solid.CT plain scan showed calcification in 8 lesions.The density in 11 lesions was uniform,they showed mostly mild or mild-to-moderate enhancement after contrast injection.The solid component of 16 cystic-solid lesions showed intensive enhancement after contrast injection,these were nodular,septate or heterogeneous at the border.There was invasion of adjacent viscera in 3 cases,lymph node metastasis in 3 cases and vascular invasion in 4 cases.Conclusion:The renal cell carcinoma associated with Xpl1.2 translocation/TFE3 gene fusions are usually large,calcification,hemorrhage,necrosis and cystic change are common,solid composition of the lesions shows a variety of enhancement after contrast administration,and these are related to the tumor cell composition,arrangement and blood supply of the tumor.

Kidney neoplasms; Xp11.2 translocation; TFE3 gene fusions; Tomography,X-ray computed

200433 上海，第二军医大学附属长海医院影像医学科

雷祎(1991-)，女，江苏省昆山人，在读硕士，主要从事腹部影像学诊断工作。

邵成伟，E-mail：cwshao@sina.com

R737.11; R814.42

A

1000-0313(2017)05-0504-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.05.016

2017-02-22

2017-04-26)