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摘要：对于精索静脉曲张伴发的不育症，从理论上对其病因及其病机演变规律进行了深入探讨，并指出滋肾利湿，凉血活血法较常规的补肾活血法具有一定的优效性。

关键词：精索静脉曲张；不育症；病因病机

中图分类号：R698+2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0038-03

精索静脉曲张是一种常见的血管性疾病，中医名之“筋疝”。根据临床统计，普通男性人群发病率约10%～15%，原发性男性不育人群发病率约30%～40%，是导致不育症的重要原因之一[1]。对精索静脉曲张性不育症患者，如果排除其它因素，西医常会优先考虑手术治疗[2]，但手术治疗对男性生育能力的改善尚存在争议。笔者认为对未出现明显睾丸功能损害，尤其是Ⅱ度以下的患者，中药治疗每每可以取得较好的疗效，現从理论和治疗两方面讨论如下。

1病因病机探讨

11肾虚既是病之本，也是病之果肾虚病机可以涉及到各个系统的疾病，在本病中可以从以下2个层面来解释：第一，肾主发育。本病常在青少年期，甚至在婴儿期就会被发现，部分病人可检测到染色体微缺失和基因表达异常[3]，这提示本病与先天禀赋有着很大的关系。而肾又为先天之本，《灵枢·经脉》中云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发 长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”如果先天不足，那么胚胎在后来发育成型过程中就可能产生各种不同的先天机体结构缺陷。而肾又主生长，生命的形成虽然来源于父母的先天之精，但当生命诞生后则主要靠不断摄取后天之精来充养的，这样机体才能够不断生长成熟。如果后天各种因素导致肾摄精不足，同样会导致机体后天生长异常，产生机体结构缺陷。肾虚血瘀证是目前很时髦的一种证型，对于血管类的疾病，老年病人此证型多表现在动脉硬化和微血栓形成等疾病上，青少年病人则多表现在血管解剖结构异常的疾病上。正如清代名医王清任《医林改错》云：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾虚可以导致西医血管结构异常和血液微循环障碍性的疾病，以及中医瘀血证类的疾病；第2，肾主生殖。《素问·上古天真论》云：丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……。”自《内经》开始，中医对男性生殖生理开始有了比较系统的论述，明确了以“肾”为轴心的生殖理论，虽然后人不断加以丰富，分别又提出脾虚、湿热、肝郁、血瘀等病因理论，但是无论什么原因造成的不育症，肾虚都是其中无法回避的病因之一，肾虚既可以是不育症的直接的致病因素，也可以是继发的致病因素，滋肾补肾法是中医治疗不育证的主要大法。

12瘀血既是病之标，也是病之因本病体格检查最突出的症状就是在阴囊部位可触及扩张扭曲的蔓状血管丛，这一临床表现其实与中医瘀血证是高度一致的。《医林改错》中云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤血管者，内有瘀血也。”从西医病理来说，精索静脉曲张时，不但与精索静脉局部血管出现静脉血液循环回流障碍，而且睾丸、附睾部位动脉也可以出现微循环障碍，所以瘀血是病之标。但是瘀血在体内久蓄不去，日久可能影响到气血的运行，有碍肾阴、肾阳的化生，反过来又可成为不育的继发性致病因素。[HJ3mm]明代医家王肯堂《证治准绳》云：“肾与膀胱，一脏一腑，其气通于外肾，小肠系于睾丸系故也。”如果外肾（睾丸）之络脉出现瘀阻，水谷精微不能充养外肾，最直接的表现就是外肾质地变软，日久甚至出现外肾体积缩小，最终不但出现性功能障碍，而且可出现不育症，故血瘀可致肾虚。其实很早以前，先师已经认识到活血可有助于补肾，代表性的例子如金匮肾气丸和六味地黄丸中的丹皮、还少胶囊和左归丸中的川牛膝等活血类药物的合用。

13瘀血化热、瘀血化水既是继发的病理产物，也是内在的病机演变规律

131瘀血化热“瘀热”一词首见于《伤寒杂病论》。124条云：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”随着温病学说的逐渐形成和发展，清代医家吴又可提出的“邪热久羁不泄，血为热搏”，以及叶天士提出的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”等等学术观点也均与瘀热相关。但不难发现，古人对“瘀热”的理解大多建立在热邪外袭的病因上，且多指外感。国医大师周仲瑛教授则独创性地指出了单独“内伤”发展到一定阶段也可导致瘀热证的产生，并提出清热凉血和活血化瘀法通用的治疗方法，从而完善了瘀热学说。从西医来说，精索静脉曲张可影响睾丸局部的血液回流，这样不但导致睾丸内的温度升高，而且还导致代谢产物及毒素不能正常排出体外，在局部聚集，从而形成精室“瘀热互结”证，影响睾丸的生精功能。

132瘀血化水《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”生理上，津液和血液均是由水谷精微所化生的，津液是血液的重要组成部分；病理上，两者可互为因果、相互影响。仲景在《金匮要略·水气病脉症并治第十四》篇中首先提出了“血不利则为水”的观点。《证治汇补》中的“瘀肿皮肤光亮，现赤痕血缕，乃血化为水也”更是描述了瘀血导致水病的病症。对于本病，笔者认为可以把阴囊潮湿看作是直接的宏观外在化水表现，把西医病理上的睾丸间质和附睾上皮细胞等部位的水肿看作是间接的微观内在化水表现，这样可有助于理解。

2治疗对策

根据近年杂志公开发表的论文分析，笔者可以看出从肾虚血瘀论治本病已经成为常态，但是基于上述的病因病机探讨，笔者认为滋肾活血化瘀，凉血通利水湿法可以取得更好的临床疗效。而集凉血、活血、利湿等功效的第1方则首选桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是仲景方，由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍等5味药物组成，是著名的十大经方之一，药简效宏。该方中桃仁、丹皮、赤芍凉血活血化瘀；桂枝起通利作用，既能助上述药物活血化瘀，又能助茯苓健脾利湿。该方和其它的活血化瘀类的方子主要不同就是桂枝的应用，本方主要侧重于消除有形的癥瘕积聚的瘀血症。分析到此，笔者不难发现桂枝茯苓丸方证和精索静脉曲张的病机演变其实有着惊人相一致之处，但如又并发不育症，方中缺乏的就是滋肾补肾的药物应用。既能滋阴肝肾，又能凉血活血的代表方首选二至丸。二至丸来自于清代医家汪昂所著的《医方集解》，本方仅仅由女贞子和墨旱莲2味药物组成，简单又实用。方中女贞子滋养肝肾，清解虚热，墨旱莲则可滋养肝肾，凉血止血。当然，为了增强疗效，笔者会进行一些药物的增补，比如滋肾补肾类的常会再合用生地、天冬、桑椹子、枸杞子、五味子、菟丝子、楮实子、沙苑子等清补或平补类的药物，活血类的常会再加用水蛭以及丹参。水蛭是一味应用十分古老的中药，早在《神农本草经》里就开始有记载，谓之“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”指出了本药除了其特有的擅破血、逐瘀、通经等功效外，还首先明确指出了可以治疗不育症。现代药理分析水蛭中主要成分是水蛭素，是至今为止发现的最强的天然凝血酶抑制剂。著名男科专家熊承良教授曾用尿激酶加入离体的精液中，检测到精子活力明显提高，用在体内也取得了同样的效果[4]。胰激肽释放酶片原本主要用于治疗心脑血管和微循环类的疾病，但是该药同样可以改善精子活力，促进精子生发。陆瑶等人曾经实验发现，用丹参提取液加入离体的精液中，取得了同样的效果[5]。水蛭、丹参、桃仁、丹皮、赤芍等活血类的药物和上述两种西药功效有着相似之处，活血化瘀类的药物在本病中应用可谓一药多效，既能改善局部的血液循环，又能直接促进精子获能和顶体反应，促进精卵结合。

当然，临床证型不是一成不变的，也要随证加减：第1，如合并有睾丸坠胀疼痛症状者，可参合选用四逆散、枸橘汤等方中的部分药物；第2，如除了合并有睾丸坠胀疼痛外，同时还伴有尿频、尿无力、尿余沥不尽等症状的，甚至精液不液化者，要考虑伴有慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征。因为精索静脉和前列腺静脉丛两者之间有关联性，中度以上精索静脉曲张可引起的上述综合症。笔者常参合选用导师徐福松教授治疗前列腺炎的经验方“萆菟汤”中的部分药物，有时也加用刘寄奴、玄参、败酱草、浙贝等对病的药物；第3，如患者平时容易疲劳，且行走后症状就明显加重，休息后症状就缓解的特点，且具有规律性，根据“劳则耗气”的理论，此时要考虑隐藏有局部的气虚证，或气虚夹气滞证。此时需补气，或与理气药物同用，有时会合用外科四妙汤；第4，如合并有慢性腹泻，甚至有腹部怕冷症状者，当脾肾同治，可去桃仁，再加菟丝子、淮山药、金樱子、芡实、补骨脂、白术、莲子等药物。注意，此时药物千万不可过分温补，否则有可能火上浇油，出现大便质地虽然恢复正常，但是精子活力反而下降的現象；第5，如合并有睡眠障碍，可以再选用五味子、柏子仁、茯神、酸枣仁、牡蛎等既能助眠安神，又能改善精子功能的等类药物。其中牡蛎使用主要考虑其含有大量锌成份；第6，如平时精液量偏少者，可以加用紫河车、蛤蚧、鳖甲、阿胶等血肉有情之品的药物。

3典型病案

黄某，男，31岁，2016年4月7日上午初诊。主诉：未避孕且婚后同居1年多未育。曾在南京一家三甲医院就诊，精液分析提示：精液量2 mL，PH73，液化时间30 min，浓度21×106/mL，前向精子活力为17%，畸形率93%，支原体和衣原体培养均阴性。平时阴囊常感潮湿，稍感口干，二便正常，纳可寐安，无睾丸坠胀疼痛，无尿频、尿余沥不尽。查体：双睾丸大[JP2]小和质地正常，左侧睾丸Ⅱ度精索静脉曲张，右侧正常，舌稍红，苔薄白，脉细。诊断考虑为精索静脉曲张性弱精子症。处方如下：女贞子10 g，墨旱莲10 g，生地10 g，菟丝子10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，桃仁10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，枸杞子10 g，水蛭10 g，泽泻10 g。服药28剂后复查精液常规，提示精子活力已恢复正常，唯精子畸形率仍偏高。后又继续口服中成药桂枝茯苓丸和六味地黄软胶囊，3个月后配偶怀孕。[JP]

4小结

中医药治疗不育证有着悠久的历史，且具有多靶点作用。根据上述探讨的病因病机理论，笔者认为对于精索静脉曲张性不育症，滋肾利湿，凉血活血法较常规的补肾活血法具有一定的优效性，并且大量的临床经验也间接证实了笔者观点，当然还需继续从实验方面加以进一步论证。对于本病，笔者认为过分温性的补脾肾药物要慎用。

参考文献：

[1]邓春华，商学军精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识[J].中华男科学杂志，2015，21（11）：1035-1036

[2]Serefoglu EC，Saitz TR，la Nasa JA Jr，et alAdolescent varicocoele management controversies[J].Andrology，2013，1（1）：109-115

[3]高佃军，李江松，孙宝刚，等精索静脉曲张男性不育患者Y染色体微缺失检测[J].中华男科学杂志，2012，18（11）：973-977

[4]熊承良，黄勋彬，夏文家，等尿激酶对弱精症患者精子活力影响的研究[J].生殖医学杂志，1995，4（3）：164

[5]陆遥，梁玉君，陈少卿，等丹参提取液在精液体外处理中的作用研究团[J].辽宁中医杂志，2002，29（7）：432-433