改良羊膜移植法治疗农牧业翼状胬肉的疗效观察

2017-06-01李洪英马海红朱海荣

中国医学装备 2017年3期

李洪英马海红朱海荣

李洪英①马海红①朱海荣①

目的：观察改良羊膜移植法治疗农牧业翼状胬肉的疗效。方法：选取276例初发翼状胬肉的患者(276眼)，按照随机数表法将其分为传统组与改良组，每组138例。传统组采用翼状胬肉切除联合自体结膜移植术；改良组采用改良羊膜移植法，观察两组患者治疗效果。结果：两组患者经过1年的随访，传统组治愈122例，复发16例，治愈率为88.41%；改良组治愈131例，复发7例，治愈率为94.93%，改良组治愈率优于传统组，差异具有统计学意义(x2=5.02，P＜0.05)。结论：改良羊膜移植法操作简单，对眼部损伤小，可尽量保留结膜组织，提高手术成功率，是治疗翼状胬肉的有效手段。

翼状胬肉；羊膜移植法；改良；农牧业

李洪英,女,(1968- ),本科学历，副主任医师。解放军第536医院五官科，研究方向：白内障超声乳化摘除、人工晶体植入术、翼状胬肉摘除术及高原特色疾病。

翼状胬肉是常见的眼表疾病，主要发生于鼻侧球结膜区，是结膜与结膜下组织变性及血管增殖等产生的呈翼状侵入角膜表面的慢性疾病，在农牧业较发达的地区高发。翼状胬肉病轻者影响美观，重者可引起角膜散光，影响视力。翼状胬肉的治疗方法主要是药物、激光和手术治疗，目前仍以手术为主，但单纯翼状胬肉切除术后有29%～89%患者出现复发，复发率较高，且由于年龄越小，术后局部炎症反应更重，更易发生瘢痕增生及胬肉复发[1-2]。

翼状胬肉切除联合自体结膜移植术是近年来手术治疗翼状胬肉的新术式，但未从根本上减少术后复发率[3]。为此，本研究在现有的手术方式下，行改良羊膜移植法治疗农牧业翼状胬肉，并取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月至2016年3月解放军第536医院诊断为初发的276例农牧业翼状胬肉患者(276眼)，按照随机数表法将其分为传统组与改良组，每组138例。传统组中男性42例，女性96例；年龄50～79岁，平均年龄(64.8±11.7)岁；胬肉头部侵入角膜缘内3～6 mm。传统组中男性47例，女性91例；年龄50～79岁，平均年龄(63.2±10.8)岁；胬肉头部侵入角膜缘内3～6 mm。两组患者一般资料相比无明显差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①初发翼状胬肉且胬肉头部侵入角膜缘内3～6 mm的患者；②未曾行激光、注射及、手术等治疗；③年龄50～79岁之间；④若为双眼同时患有翼状胬肉，则纳入胬肉侵入角膜较大眼，另一只眼行同样术式，但不记录，不入选；⑤患者签署知情同意书并能保持随访≥12个月。

(2)排除标准：①为经手术治疗后复发的翼状胬肉患者；②胬肉头部侵入角膜缘内不足3 mm者；③年龄不符合要求者；④不能坚持随访者。凡符合排除标准中任意一项及以上者，予以排除。

1.3 羊膜的制备

所有羊膜均取自健康产妇无菌剖腹产的胎盘。产妇在产前已行各项血清学检查，排除患传染性疾病的产妇。在手术室无菌操作下进行取材及羊膜制备。用50 mg/L青霉素+50 mg/L链霉素+100 mg/L新霉素+2.5 mg/L两性霉素B的0.9%氯化钠溶液反复冲洗取下的胎盘至表面凝血块全部清除干净，再将其浸泡在该混合液中＞10 min，使用钝器将羊膜与绒毛膜、血管组织分离，并不断更换混合液，在混合液中将羊膜基地面可能存在的细小绒毛膜组织全部清除干净，便获得羊膜组织，将其平铺于甲基纤维膜纸片上，同时上皮面向上。裁剪甲基纤维膜纸片至2 cm×2 cm，放置于甘油无菌瓶内密封保存在4 ℃冰箱中。于1 d后将其转存予另一纯甘油瓶中密封、贴签备用。制备好的羊膜应在1月内使用，使用前应用2000 U/ml庆大霉素平衡液冲洗后复水。

1.4 手术方式

两组患者在术前均用0.5%左氧氟沙星滴眼液点双眼，4次/日，连用3 d。术前0.5%丙美卡因滴眼液点患侧眼2次；消毒、铺巾，予开睑器支撑眼睑，冲洗结膜囊准备手术，用角膜盖片遮挡住瞳孔区角膜。

(1)传统组。采用传统方法进行手术。使用2%利多卡因注射液0.3 ml进行局麻，用剪刀从隆起的结膜颈部至体部剪开，在内直肌止点处，分离结膜及其下方组织，从内直肌止点处向上将胬肉组织剪除，暴露出巩膜及其血管组织，电凝止血。采用刮胡刀片刮除胬肉头部，根据暴露的巩膜范围修剪羊膜植片大小，使羊膜植片大于暴露区约2～4 mm。将羊膜植片附予暴露的巩膜上，上皮面朝上，周围置于结膜下，缝合。保证羊膜平整良好地铺于巩膜表面，眼球转动不发生结膜缘与羊膜分离。术毕，采用左氧氟沙星凝胶涂结膜囊并包盖术眼。

(2)改良组。采用改良方法进行手术。使用2%利多卡因注射液0.3 ml进行局麻，用剪刀从隆起的结膜颈部至体部剪开，在半月皱襞处，用剪刀尖部提起胬肉组织，可看到胬肉与下方组织可自行分离，从颈部向泪阜方向剪除胬肉组织同时向泪阜外扩大范围2 mm，使巩膜干净清晰地暴露，不触碰巩膜血管，故无破裂出血。用枣核形棉条对近泪阜处筋膜断面组织压迫止血。用隧道刀刮除胬肉头部组织与正常角膜上皮组织的上皮至交接处外0.5 mm，沿暴露的胬肉头部透明变性组织边界轻轻刮除胬肉头部组织至角膜缘。根据暴露的巩膜范围修剪羊膜值片大小，使羊膜植片大于暴露区约2～4 mm。将羊膜植片附予暴露的巩膜上，上皮面朝上，周围置于结膜下，缝合。保证羊膜平整良好地铺于巩膜表面，眼球转动不发生结膜缘与羊膜分离。术毕，采用左氧氟沙星凝胶涂结膜囊并包盖术眼。

术后两组患者在第1 d进行换药及开放点眼，术后10 d拆线，对患者术后情况进行跟踪记录，随访至少12个月。

1.5 观察指标及疗效判定

观察两组术后表现、疗效及复发率。

(1)治愈：①角膜创面完全愈合，使用荧光素染色结果呈阴性，角膜光滑透明或仅有少许角膜薄翳残留，无新生血管；②结膜平滑，不发生充血、增生或新生血管。

(2)复发：角膜创面有新生血管，结膜增厚并充血，可见胬肉组织侵入＞1 mm[4-5]。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，两组比较采用t检验；计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后愈合情况比较

两组未复发的患者在术后7～10 d后结膜植片干净透明，角膜上皮在3～10 d内愈合，结膜切口愈合良好。

2.2 两组疗效情况比较

两组患者经过1年的随访，传统组治愈122例，复发16例，治愈率为88.41%；改良组治愈131例，复发7例，治愈率为94.93%，改良组治愈率优于传统组，差异具有统计学意义(x2=5.02，P＜0.05)，见表1。

表1 两组疗效情况比较

2.3 两组复发情况比较

传统组共复发16例，其中术后1～2月复发7例，3～4月复发5例，5～6月复发3例，前半年复发率为11.59%(16/138)；改良组共复发7例，其中术后1～2月复发2例，3～4月复发3例，5～6月复发2例，前半年复发率为5.07%(7/138)，两组患者发生复发主要集中在前半年，两组术后前半年复发率比较，差异有统计学差异(x2=5.43，P＜0.05)；6个月后复发情况两组比较无差异，见表2。

表2 两组术后前半年复发情况比较(例)

2.4 两组术后主要并发症比较

传统组共发生17例并发症，其中2例瓣脱落，5例伴着周，1例瓣收缩和囊肿，9例明显刺激症状，并发症发生率为12.32%；改良组主要并发症为明显刺激症状，共发生5例，并发症发生率为3.62%。传统组并发症发生率高于改良组，两组相比差异具有统计学意义差异(x2=5.98，P＜0.05)，见表3。

表3 两组术后主要并发症比较(例)

3 讨论

20世纪90年代，Kim等[6-7]学者相继报道，自从用处理过的羊膜治疗眼科疾病以来，羊膜在眼科的应用愈加广泛。自Prabhasawat等[8]用羊膜治疗翼状胬肉发现优于单纯翼状胬肉切除术后，此技术在全球均取得较好疗效。

羊膜的基底膜成分与人体眼表上皮基底层组织相近，在应用于眼球后很少引起免疫排斥反应，羊膜可促进上皮增生修复，减轻炎性反应，抑制炎症，减轻角膜血管化，可明显减少瘢痕组织形成，有利于眼局部上皮增生重建等作用。同时，羊膜还能分泌部分细胞因子抑制新生血管生成[9]。在采用翼状胬肉切除术后，联合羊膜移植术可明显减少复发，繁殖球粘连。大量研究显示，冻干羊膜与新鲜羊膜移植治疗翼状胬肉的疗效无明显差异[10-12]。

本研究采用改良的翼状胬肉羊膜移植法治疗农牧业翼状胬肉，发现未复发的患者在术后7～10 d后结膜植片干净透明，角膜上皮在3～10 d内愈合，结膜切口良好愈合，与传统羊膜移植复发一样，而两组患者经过1年的随访，改良组治愈率优于传统组。

翼状胬肉手术后复发的原因较多，胬肉不净为其中之一，传统术法切除时只到内直肌止点，术中无法判断胬肉与正常组织的交接处，而一些患者胬肉正处于进展期，病灶充血明显，在手术中出血较多，影响视野，胬肉组织容易残留，术后发生长期炎症，可进一步促进血管生成及纤维增生[13]。改良术式从颈部向泪阜方向剪除胬肉组织，同时向泪阜外扩大范围2 mm，可减少病灶残留和复发。

传统术式采用刮胡刀片，刀片较锋利，术中可能破坏角膜，较改良术式中的隧道刀严重，而较轻的手法也可能导致部分组织残留，创面凹凸不平，修复时间延长，引起复发[14]。

传统组与改良组复发病例16例，其中术后1～2月复发7例，3～4月复发5例，5～6月复发3例，前半年复发率为11.59%(16/138)，改良组共复发7例，其中术后1～2月复发2例，3～4月复发3例，5～6月复发2例，前半年复发率为5.07%(7/138)，两组患者发生复发主要集中在术后前半年，两组术后前半年复发率比较有统计学差异(x2=5.43，P＜0.05)；6个月后复发情况两组比较无差异。考虑术后前半年因炎症引起的复发情况较多，故传统术式在术后6个月内容易发生复发。

传统组与改良组并发症共发生17例，其中2例瓣脱落，5例伴着周，1例瓣收缩和囊肿，9例明显刺激症状，并发症发生率为12.32%；改良组主要并发症为明显刺激症状，共发生5例，并发症发生率为3.62%，传统组并发症发生率高于改良组，差异具有统计学差异，考虑与传统术式中病灶残存有关。

改良羊膜移植法在传统羊膜移植法上进行改进，其操作简单，对眼部损伤小，尽量保留结膜组织，可提高了手术成功率。同时术中可尽量减少病灶残留，减少术后复发，是治疗农牧业翼状胬肉的有效手段。而对于胬肉、巨大入肉或伴有其他眼表疾病的患者，羊膜移植术也具有较大优势[15-16]。

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Observation on the curative effect of modified amniotic membrane transplantation for agricultural pterygium/

LI Hong-ying, MA Hai-hong, ZHU Hai-rong//
China Medical Equipment,2017,14(3):83-86.

Objective: To observe the curative effect of modified amniotic membrane transplantation for agricultural pterygium. Methods: A total of 276 cases (276 eyes) with early pterygium were randomized divided into traditional group (138 cases) and modified group (138 cases) as random table. The traditional group was treated with pterygium excision in combination with autologous conjunctival transplantation; the modified group was treated with modified amniotic membrane transplantation; to observe the curative effect of the two groups. Results: After all of patients were followed up for 1 year, 122 cases were cured and 16 cases were recurrence, and the recovery rate was 88.41% in traditional group; 131 cases were cured and only 7 cases were recurrence, and the recovery rate was 94.93% in modified group and was better than traditional group; the difference between the two groups was statistical significant (x2=5.02, P＜0.05). Conclusion: The modified amniotic membrane transplantation method is simple in operation, mini invasive for eye tissue, and can retain conjunctival tissue in utmost; it also can improve success rate of surgery and be an effective mean for treatment of pterygium.

Amniotic membrane transplantation; Modified; Pterygium; Agriculture

1672-8270(2017)03-0083-04

R779.6

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.023