杨辰敏　滕宗荣

[摘要]目的 探讨妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）患者孕期原有疾病的变化与对母婴结局的影响。方法 2010年1月～2015年12月瑞金医院收治的妊娠合并SLE患者共83例。美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类为诊断标准，分成三组：A组妊娠发生在SLE稳定6个月以上，蛋白尿<0.5g；B组妊娠时距SLE活动期<6个月；C组妊娠期新发SLE。结果在 A组中，76.47%的孕妇妊娠到足月，80.39%活产。B组和c组的妊娠结局差很多。B组的妊娠复发率高达42.19%。妊娠期新发的SLE的妊娠结局比较差，但在妊娠晚期发生的SLE的结局改善很多。SLE在妊娠期的复发率较高，即便是在稳定期内妊娠，复发率可达33.33%。结论 SLE患者妊娠时发生妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿的几率在SLE病情活动时明显增加，建议在病情稳定半年以上受孕，可获得最佳妊娠结局。

[关键词]妊娠；系统性红斑狼疮；病情活动；妊娠结局

系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的好发于育龄妇女的自身免疫性疾病。SLE与妊娠之间的关系很复杂。首先是SLE对妊娠的影响。以往有些研究表明妊娠合并SLE风险很高，容易导致不良妊娠结局。尽管妊娠合并SLE是高危孕妇，随着风湿免疫学和产科监护水平的发展，这些孕妇也能取得较好的妊娠结局。另一个重要的问题是妊娠对SLE的影响。霍杰金妊娠合并SLE中心曾报道高达60%的复发率，也有其他报道报道显示低复发率甚至与非妊娠状态无差异。比较不同医疗中心的数据是很困难的，因为患者情况、诊断标准、治疗方案都有很大的差异，这些都会影响妊娠结局。因此本研究通过回顾性分析我院收治的妊娠合并SLE患者的临床资料，分析妊娠合并SLE患者孕期原有疾病的变化及对妊娠结局的影响，同时分析造成这些影响的高危因素。

1.资料与方法

1.1一般资料

2010年1月～2015年12月瑞金医院妇产科收治的妊娠合并SLE患者83例。美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类为诊断标准。包括颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、累及2个或以上外周关节的非侵蚀性关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液病变、抗双链DNA抗体阳性等免疫学异常以及抗核抗体滴度异常。以上11项分类标准中，符合4项或者以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，即可诊断为SLE。SLE疾病的活动性按SLE活动指数（systemiclupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）进行评估，评分0～4分为基本无活动，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，≥15分为重度活动。83例患者分成三组，A组：孕前病情已稳定6个月以上，尿蛋白<0.5g/d；B组：妊娠前6个月内有活动性SLE；C组：孕期初发SLE。A组有49例平均年龄为28岁的孕妇，B组有13例平均年龄为26岁的患者。C组有19例平均年龄为27岁的患者。

1.2研究方法

采用回顾性分析，比A、B、C组患者在妊娠期的各种并发症、合并症及围产儿结局。主要分析指标有：孕产妇分娩孕周、妊娠期并发症及合并症的发生概率、血液免疫抗体指标、围产儿结局等。

1.3统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验、Fisher's精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1三组孕妇一般情况比较

A组中有49名孕妇，其中2位孕妇妊娠2次，B组中有13名孕妇，C组中有19名孕妇。三组在年龄上无统计学意义。A组的孕妇在妊娠前12个月已处于稳定期，无任何SLE的症状，其中23例服用低剂量的糖皮质激素（强的松10mg，qodpo）。B組的孕妇中有10例服用中等剂量的糖皮质激素（强的松10～15mg，qd，po），另有3例需同时服用糖皮质激素和甲氨喋林。见表1。

2.2三组SLE对妊娠的影响

2.2.1胎儿结局 在A组中，76.47%的孕妇妊娠到足月，80.39%活产。B组中只有23.08%的孕妇妊娠到足月，30.77%活产。c组中足月产的比例是31.5%，活产的比例为47.37%。三组中均未发现新生儿畸形和新生儿红斑狼疮。A组的孕妇活产的比例最高。见表2。

2.2.2母亲的产科并发症 无死亡病例，A组中有17.65%的孕妇发生妊娠期高血压，在B组中是23.08%，在C组中是63.16%。A组中有9.8%的孕妇发生子痫或子痫前期，在B组中是15.38%，在C组中是31.58%。C组中有一例诊断为HELLP综合症。C组的产科并发症的最多。见表3。

2.3妊娠对SLE的影响

在62例孕前已诊断为SLE的患者中有27例在妊娠期复发（42.19%）。A组的复发率为33.33%，临床症状包括蛋白尿、血尿、多发性硬化、白细胞减少症、血小板减少症和新发的皮肤病灶。有1例患者仅有皮肤的新发病灶，2例患者怀孕两次都没有复发，3例患者在妊娠期发生肾功能衰竭。9例患者出现妊娠期高血压。B组的复发率为76.92%，其中1例患者仅有皮肤新发灶。1例患者出现肾功能衰竭。c组中有18例患者出现蛋白尿，12例患者出现新的高血压症状。12例患者检测出antiRoSSA抗体，3例患者出现anti-SSB抗体，2例患者检测出aPLs。有1例患者出现多脏器累及：肝炎，重度血小板减少，肾病综合征，前壁心梗。

3.讨论

本研中SLE稳定期内妊娠，76.47%获得足月妊娠，80.37%得到存活的新生儿。相对于SLE活动组30.74%的活产率明显增高，说明选择SLE稳定期妊娠，可以降低不良妊娠的风险。妊娠期新发的SLE的妊娠结局比较差，但在妊娠晚期发生的SLE的结局改善很多。SLE在妊娠期的复发率较高，即便是在稳定期内妊娠，复发率可达33.33%。Clowse等报道处于SLE活动期的患者妊娠后，66%发生早产，而SLE稳定期的妊娠者早产率仅为32%。因此SLE患者疾病活动度是影响胎儿结局的重要因素。

aPLs和anti-Ro/SSA抗体作为SLE活动性的指标与流产密切相关。本次研究也发现在妊娠前6个月，如存在活动性SLE，则在妊娠期容易出现疾病复发和流产。在C组中，anti-Ro/SSA抗体的阳性率很高。妊娠是否增加SLE的复发率仍然存在争议。一些研究报道妊娠期间的复发率为30.8%～65.0%，也有一些报道了较低的复发率19.4%～28.3%。本研究发现妊娠期间，原有的SLE有较高的复发率，达42.19%。而在妊娠前6个月病情稳定的孕妇则有明显降低的复发率。因此，SLE患者应在疾病稳定后计划妊娠。尽管SLE在妊娠期间的复发率高，但很少发生危及生命的情况。妊娠期间新发的SLE通常会导致较差的妊娠结局，本研究发现妊娠晚期出现活动性SLE，仍能取得较好的妊娠结局。妊娠晚期的SLE需要与子痫前期进行鉴别诊断，子痫前期的患者也应常规检查与SLE相关的免疫指标。

SLE患者不仅要选择好的妊娠时机，在妊娠前及妊娠期仍需积极监测和治疗原发疾病。SLE患者如果能在医生指导下选择妊娠时机，妊娠前及妊娠期接受密切随访及规范治疗，积极增加对围产期的监控，能够一定程度的改善母儿的预后，从而得到理想的妊娠结局。

目前对于SLE患者何时终止妊娠还没有明确定论，需要根据SLE病情严重程度及产科指证共同决定。对于SLE病情稳定且无并发症者，可等待自然分娩。若出现病情活动及产科并发症时，积极治疗下，放宽剖宫产指征，及时终止妊娠。