吴致民

【摘要】 目的 探究肩胛骨后方微创入路治疗肩胛骨骨折的临床效果。方法 40例肩胛骨骨折患者， 按照治疗方法的不同分为对照组和观察组， 各20例。对照组采用经典Judet入路治疗， 观察组采用肩胛骨后方微创入路治疗。观察分析两组患者的治疗效果和Hardegger肩关节功能优良率。结果 观察组治疗总有效率95%高于对照组70%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组Hardegger肩关节功能恢复优良率95%高于对照组70%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用肩胛骨后方微创入路进行手术， 可显著提高治疗效果， 改善肩关节功能， 是对经典Judet入路的改进， 对肩胛骨骨折治疗有较大意义， 值得临床推广。

【关键词】 肩胛骨；后方微创入路；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.040

【Abstract】 Objective To explore clinical effect of posterior minimally invasive approach for scapula in treating scapular fracture. Methods A total of scapular fracture patients were divided by different treatment methods into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group received classic Judet approach for treatment， and observation group received posterior minimally invasive approach for scapula. Observation and analysis were made on curative effect and Hardegger shoulder function excellent rate.

Results The observation group had higher total treatment effective rate as 95% than 70% in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had higher Hardegger shoulder function recovery excellent rate as 95% than 70% in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Posterior minimally invasive approach for scapula for surgery can effectively rise the curative effect and improve shoulder function. This approach is an improvement to classic Judet approach and has important significance to scapular fracture treatment， and worth clinical promotion.

【Key words】 Scapula； Posterior minimally invasive approach； Treatment

肩胛骨骨折在临床上较少见， 占肩部骨折的3%～5%[1-5]。近几年来， 暴力引起肩胛骨骨折的患者越来越多， 采用手术治疗一般是对移位明显且不稳定的肩胛骨骨折患者进行治疗， 可有效减少患者的肩关节畸形， 改善患者的肩关节功能， 减少并发症。为此， 选取2010年2月～2016年2月本院收治的40例肩胛骨骨折患者作为研究对象进行分析， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年2月～2016年2月本院收治的40例肩胛骨骨折患者， 按照治疗方法不同分为对照组和观察组， 各20例。观察组男11例， 女9例， 年龄21～59岁， 平均年龄（34.5±8.2）岁；受伤时间0.9～13.9 d， 平均受伤时间（5.0±3.0）d。对照组男12例， 女8例；年龄23～58岁， 平均年龄（35.8±7.4）岁；受伤时间1.0～14.0 d， 平均受伤时间（5.1±3.0）d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 对照组采用经典Judet方法治疗， 切口取肩胛冈走向， 沿肩胛骨内缘向下延长， 沿肩胛骨切开筋膜和骨膜， 于菱形肌与骨下肌之间沿肩胛骨脊柱缘钝性分离。切断三角肌在肩胛冈的附着点， 在肩胛骨的后面从骨膜下剥离冈下肌， 显露整个冈下窝， 包括肩胛骨的内外侧缘， 向外上牵拉组织瓣则可显露肩关节后方。向外上解剖和牵拉组织瓣时， 应仔细保护自冈上窝绕过肩胛骨基底进入冈下窝， 支配冈下肌的肩胛上神经及其伴行血管。术中如需显露肩胛骨内上角， 则将肩胛骨内缘切口向上延伸。根据骨折情况， 选用2.7 mm及2.0 mm锁定接骨板对肩胛骨环进行内固定治疗。

观察组采用肩胛骨后方微创入路， 即肩胛骨外侧缘入路， 根据骨折情况与内固定的需要决定联合或不联合加用肩胛骨内侧缘入路。肩胛骨外侧缘切口起自肩胛骨盂颈部的外侧， 沿肩胛骨外缘延长至肩胛骨下角（根据手术需要采用全长或部分）。切开深筋膜， 向上牵开三角肌， 仔细辨认骨下肌和小圆肌的间隙， 钝性分离， 显露骨折。术中避免误入小圆肌外下间隙， 以免损伤腋神经及旋肱后动脉。向内侧牵拉骨下肌时， 注意保护肩胛上神经及其伴行血管。内侧缘切口则沿肩胛骨内缘切开深筋膜， 钝性分离菱形肌与骨下肌间隙显露骨折[1]。骨折固定方法同对照组。

1. 3 观察指标及评定标准 ①统计分析两组患者治疗效果。疗效评定标准分为[6]：显效：患者临床症状逐渐消失， 肩关节功能逐渐开始改善；有效：患者临床症状消失， 肩关节功能改善好；无效：患者临床症状未见改善， 病情加重；总有效率=显效率+有效率。②采用Hardegger功能评定表对患者进行评估[7]， 总分100分， 优：89～100分；良：70～88分；差：0～69分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的治疗效果比较 观察组治疗总有效率为95%， 对照组治疗总有效率为70%， 观察组治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者的Hardegger肩关节功能比较 观察组Hardegger肩关节功能恢复优良率为95%， 对照组Hardegger肩关节功能恢复优良率为70%， 观察组Hardegger肩关节功能恢复优良率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

临床上对大多数肩胛骨骨折采用保守方法进行治疗。当肩胛骨骨折发生明显移位或肩关节悬吊复合体断裂以及骨折波及肩关节且移位等情况， 可采用手术治疗， 而后方入路适用于多数肩胛骨骨折[8-12]。

经典Judet入路由骨下窝通过向外掀起骨下肌及其覆盖的筋膜、皮肤等整个组织瓣显露骨折， 骨折显露清楚， 术者能够从各个角度移动骨折部位， 使复位、内固定等手术操作相对方便[13-15]。但此入路由于组织瓣向外翻转显露肩关节后方困难， 因此不适于肩关节关节面的显露；而且， 创伤大、出血较多， 术后可产生大量瘢痕组织和潜在关节活动能力减退。作者认为， >10 d或肩胛骨“环”结构有4部分以上受损的复杂类型肩胛骨骨折， 更适用经典Judet入路。

通过远离骨折部位的小切口插入接骨板固定长骨骨折是广受认可的微创技术[16， 17]。微创的肩胛骨外侧缘及内侧缘入路是这种理念在肩胛骨骨折手术中的应用， 因为肩胛骨是三角骨（环形）， 可预见骨折的穿出部位， 在每个骨折末端做小切口， 不用显露肩胛骨体部的大部分， 不损害肩胛骨体部骨折部位的软组织附着， 创伤小， 出血少， 术后恢复快， 功能良好。但此入路由于显露有限， 对手术者有更高的要求[2]。

首先需准确无误地辨认骨下肌和小圆肌的间隙， 不可进入小圆肌与大圆机间隙， 以免损伤腋神经及旋肱后动脉。骨下肌和小圆肌起止点相近， 仅可通过两肌的肌纤维形态加以区分（小圆肌的纤维相互平行， 骨下肌的纤维呈多羽状）， 但术中实际辨别很困难。在手术中更多地是辨别小圆肌和大圆肌（小圆肌和大圆肌起点相似， 但小圆肌通过肱骨头后方止于肱骨大结节下部， 肩关节内旋时紧张、外旋时松弛；大圆肌通过肱骨干近端前方止于肱骨小结节嵴， 肩关节内旋时松弛、外旋时紧张）， 只要認定出小圆肌和大圆肌的肌间隙， 就能远离危险， 同时辨认骨下肌和小圆肌间隙也会变得相对简单。

另外， 微创切口的骨折复位与临时固定较为困难， 可以在远近骨折块钻孔结合点式复位钳临时固定， 可能的情况下应用克氏针穿过骨折平面。此外， 作者更喜欢在骨折块上打入远端带螺纹的2.5 mm或3.0 mm外固定针， 结合T形手柄或连接外固定架对骨折进行调控并临时固定， 效果良好。如果手术时做肩胛骨内、外侧缘联合切口， 则可将肩胛骨内、外侧缘骨折协同复位， 以降低外侧缘的应力， 从而改善复位的效果[3]。

本次研究结果显示， 观察组治疗总有效率95%高于对照组70%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组Hardegger肩关节功能恢复优良率95%高于对照组70%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 采用肩胛骨后方微创入路进行手术， 可更好地提高治疗效果， 改善肩关节功能， 是对经典Judet入路的改进， 对肩胛骨骨折治疗有较大意义， 值得临床推广。

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[收稿日期：2016-10-08]