日本小规模多功能服务的喜与忧

2017-05-25郭芳

社会政策研究 2017年6期

郭芳

20世纪90年代以来，随着日本老龄化的日益加剧，失智老人不断增加。政府认识到家庭养老的局限，主张养老社会化，于是在1997年制定了《长期护理保险法》，2000年开始实施长期护理保险制度。在此过程中，日本开始了发展机构养老服务和居家养老服务。与此同时，大规模机构提供的集中、统一服务存在的问题也被提及。近年来，通过对大规模养老机构服务的反省，人们开始尝试探索距离日常生活比较近的服务。这其中的一类就是NPO（非营利组织）或者社区居民利用旧住宅开展小规模多功能服务的实践。小规模多功能服务是老年人在社区持续生活下去不可缺少的（平野，2007）。本文将介绍关于小规模多功能服务的创设背景、服务内容、特征和发展现状等内容，通过与其他服务模式的比较，发现小规模多功能服务的优点和问题。

一、小规模多功能服务的创设背景

老年人护理研究会的报告书《2015年老年人护理》中提到，“社区密着型服务”是为了应对独居老人和失智老人的增加而在熟悉的社区里支援需要护理者而提供的服务（堀田力，2003）。2003年6月，老年人护理研究会明确了在养老方面存在着缺乏“关怀理念”和“服务体系”两个问题，研究会关于新的“关怀理念”提出了“尊严的保持”目标。在日本，面向失智老人的服务，从特别养老之家、老人保健机构等老人机构到居家养老等服务提供形式一直在不断摸索中。但是，由于没有理念和方法论的指导，实施的“限制行动”“收容”“隔离”等服务存在无视失智老人尊严之嫌（永田，2009）。因此，2006年4月实施的《长期护理保险改正法》中新增了“尊严的保持”这一点并且提出保障利用者生活的“持续性”和采取“小规模”模式等方法，努力确立提供符合社区特征的多样化、灵活性的服务体系来实现“尊严的保持”这个目标（全国社会福利协会，2005）。

“社区密集型服务”包括定期巡回随时访问型的访问护理看护服务和小规模多功能型居家养老服务两大块，具体的服务类型包括小规模多功能服务、夜间对应型访问护理、对应失智型日间照护护理、对应失智型老人集体生活护理、社区密集型特定机构入住者生活护理和社区密集型护理老人福利机构入住者生活护理等服务。其中小规模多功能服务机构和“对应失智型老人集体生活之家”的数量增长最快。

2000年实施的长期护理保险的意图是想由重视机构养老转为居家养老，但是，从以推进居家养老为目标而开始的长期护理保险制度实施后，机构入住的比率依然很高。这其中的理由，虽然有人指出是因为居家支援没有充分发挥它的作用，但实际上是因为只存在机构养老、居家养老这两种服务“二元论”的局限（平野，2007）。当前，“机构”和“居家”这两项服务已经不能满足老年人的需求，为了更好地满足老年人的需求，必须有“居家” 和“机构”之外的其他选项。

在以上背景下，在小规模的居住空间内，在家庭式的氛围中，通过熟悉的人际关系，在住习惯了的社区里，以提供支援符合每一个人生活状态服务的失智老人关怀模式——小规模多功能服务应运而生。

二、小规模多功能服务的原型——宅老所

小规模多功能服务的原型是20世纪80年代诞生的被称为“宅老所”的多功能服务模式，这是日本独特的养老服务模式。大多数宅老所是一般的旧居民房改建而成的，是照顾小规模老年人（主要是失智老人）的机构的总称，主要提供“日间照护、喘息式短期照护、紧急时或者夜间的访问服务、长期住养”这四种服务。厚生劳动省令第34号第62条提到的小规模多功能服务是指“需要照顾的老年人，在他们自己的家里，或者是往返服务站，得到让他们喘息式短期照护，在该服务站点，在家庭式的环境里和与一般社区居民的交流中，通过提供洗澡、排泄、饮食等护理服务以及其他日常生活上的照顾以及机能训练等，针对利用者现有的能力让他们即使在自己的家里也能独立生活下去”。

小规模多功能服务的初衷是以日间照护为中心，根据利用者的状况和需求提供随时上门访问或者住养服务，是一种支援能继续在自己家里生活的服务，在利用者熟悉的关系中提供支援是该服务的基础。从图1可知，小规模多功能服务的原型确实是宅老所，只是去掉了宅老所四种功能里的“长期住养”这一项，这是因为厚生劳动省强调“继续在自己家生活”这一点（浅川，2010）。厚生劳动省的这个规定同时也困扰了很多经营者，因为小规模多功能服务不能提供长期住养服务，老年人到卧床不起的时候，作为收容场所的“集体住宅”的发展就成为今后的一个课题。小规模多功能服务的定位是社区密集型服务，周边其他社区居民不能利用，这一点也是跟宅老所不一样的地方。

关于小规模多功能服务的日间照护服务的定员，2006年为25人，2015年4月扩大到29人。虽然日间照护服务整体的定员是29人，但是一天内能接受的日间照护人数是18人。还有，必须确保利用者1个人有3m2以上的空间。喘息式短期照护服务规定定员9人以下，提供给每个人4.5张左右榻榻米的个人空间。

图1：小规模多功能服务与宅老所的比较

到现在为止，没有被长期护理保险制度化的宅老所，也就是说没有转换为小规模多功能服务的宅老所也不少。他们之所以不转换，是因为如果转换的话，目前的一些利用者会因为定员制不能继续利用服务，周边其他社区的利用者也因此不能继续利用服务（宅老所·小规模多功能服务白书，2008）。究竟是保护利用者的利益而实施全国统一的制度来促进宅老所向小规模多功能服务转换，还是为了能给利用者提供更多的服务选项而让宅老所和小规模多功能服务并存，是值得讨论的一个问题。

三、小规模多功能服务的特征

小规模多功能服务的基本理念是驱使“日间照护”“访问”“喘息式短期照护”这3项功能来支撑老人在自己家持续生活，以居家为主轴同时灵活地组合以上3项服务是它的重要特征之一。

小规模多功能服务以推进居家养老而导入，与以往的居家养老服务最大的不同是，费用采取每月定额支付（包月）方式。因为小规模多功能服务是被长期护理保险制度化的服务，它的利用者只需要负担1成的费用（2015年《长期护理保险法》的修改中提到达到一定收入的利用者需要负担2成），其余的9成由长期护理保险来支付。表1是以往的居家养老服务与小规模多功能服务的费用比较，从中可以看到，需要护理度3、4、5的月额费用为23万至28万日元不等，但是，从需要护理度2开始下降到16万。需要护理度3和2之间的差额达到7万日元，需要护理度1降到11万4000日元。厚生劳动省断言，小规模多功能服务是“面向需要护理度3以上的中重度老人的服务”。可以理解为，“接受轻度护理老人是经营者的自由，但是不容易收回成本”（浅川，2008）。这说明长期护理保险的护理报酬设计是向中重度老人倾斜分配的。小规模多功能服务同样如此，一定程度上是设想为中重度老人提供的一种服务形式。

还有，在人员配置、定员和评价制度等方面，小规模多功能服务比宅老所有更具体的规定。在《关于指定社区密集型服务以及指定社区密集型照护预防服务的基准》中提到，关于小规模多功能服务从业者的规定，虽然不是必须要有介护福祉士（养老护理员）或者访问护理员资格，但是，原则上必须有相关护理知识和护理经验。小规模多功能服务的管理者必须是专职，并且原则上必须专门从事该站点事业所的管理业务。关于人员配置，白天职员对日间照护的老人是3比1，再加上1个人对应访问。夜间2个人对应照护和访问，值夜班1个人也可以。指定小规模多功能服务站点的定员必须是29人以下（在2006年为25人以下）其中1天内日间照护的定员是18人，1天内住养的定员为9人。利用者以失智老人为中心，非失智老人也可以利用。并且规定小规模多功能服务站点在开设6个月的时候必须进行自我评价，在开设1年以内必须实施外部评价。从2006年4月开始，日本实行了确保提高护理服务质量的政策——护理服务信息公开制度。

灵活地组合日间照护、喘息式短期照护、访问这3项服务，这一特征是小规模多功能服务能成为未来社区服务主要事业的最大原因。“定额支付”的报酬形态应对利用者的状态和意愿，在利用者每种状态下都能随时灵活地提供服务是小规模多功能服务受到好评的原因。但是，倾向于中重度老人的设计分配有可能增加经营者的负担。而且，比宅老所更详细具体的人员配置、定员和评价之多等规定也使小规模多功能服务向着更好的服务模式发展。

表1：小规模多功能服务每个月的费用

数据来源：平野·高桥·奥田，《小规模多功能服务实践的理论和方法》，2007年，23页。

四、小规模多功能服务的发展现状

日本厚生劳动省为了掌握护理服务供给费的状况，收集关于改定护理报酬等使长期护理保险制度能顺利运营并且政策筹划所需要的基础材料，每个月都会通过调查各都道府县国民健康保险团体联合会审查的全部护理供给费清单、供给管理票来掌握护理供给费的实际状况。在本论文中将利用厚生劳动省的调查数据来看小规模多功能服务的发展状况。

小规模多功能服务从2006年4月被制度化之后，到2016年迎来第10个年头，申请经营的站点数到2016年4月共有4969处，累积利用者数达91495人。从图2可以看出，2006–2016年小规模多功能服务的开设站点数和利用者人数一直在增加。

图2：小规模多功能服务站点数以及利用者数

表2是从法人（经营者）类别来看小规模多功能服务开设站点的状况。社会福利协议会以外的社会福利法人和营利法人这两个经营主体的开设站点数在整体的法人（经营者）中相对比较多。

表2：小规模多功能服务的请求事业所数（法人类别）

关于小规模多功能服务站点的分类，除了法人（经营者）类别以外，在立教大学（2007）的调查研究里对小规模多功能服务站点做了四种分类：①机构展开类型，开设特别老人养护之家或者老人保健机构，有疗养病床等住养机构的站点。②小规模服务类型，这类站点虽然不开设住养机构，但是开设几个小型老人集体之家或者开设几个小规模多功能服务的居家护理站点。③居家护理类型，不提供喘息式短期照护和长期住养服务，而是以提供日间照护或者访问服务为中心的居家服务。④单独类型，这一类型是指一个经营主体只开设一个小规模多功能服务站点。

下面从不同护理度角度看看利用者数量情况（图3）。从需要护理度1到需要护理度3的利用者比需要护理度4、5的利用者多很多。第58次社会保障审议会护理供给费分科委员会的资料（2008）显示：“有‘经营者反映中重度利用者的护理确保很困难’的意见，同时也有这样的意见，即从护理度轻度阶段开始利用，可以扩大持续住在自己家里的可能性，所以‘轻度利用者增加的现状’对‘小规模多功能服务估计的需要护理度低’起到了一定的作用”。

图3：从需要护理度看小规模多功能服务的利用者情况

除了以上讲到的小规模多功能服务的轻度需要护理利用者比较多的利用状况之外，在服务内容上也有差别。从立教大学（2007）和永田·松本（2010）这两个研究的结果来看，服务内容的利用状况是日间照护和喘息式短期照护的利用率最高，为46.1%，其中日间照护的利用比率达41.7%。护理度越高，“日间照护+喘息式短期照护”“日间照护+喘息式短期照护+访问”服务组合的利用比率越高。日间照护的利用天数也是随着需要护理度增高而增多。

除了以上两个研究外，作为2015年老人保健健康增进事业的一个项目，2016年3月，特定非营利活动法人全国小规模多功能型居家养老事业者联络会出版了《社区综合服务体系中小规模多功能型居家养老研究报告》。此书对被制度化10年后小规模多功能服务的现状、在社区综合服务体系中的位置和今后的方向做了调查研究。结果显示，小规模多功能服务的状况与刚刚被制度化的时候基本相同。随着该服务模式的推广，小规模多功能服务站点的人数达到了平均25.5人，每个站点的利用者数趋于稳定。本次调查对运营推进会议和服务评价做了详细调查，77.0%的站点一年开6次运营推进会议（规定是每2个月1次），会议议题是关于站点服务、制度内容利用情况听取利用者或者利用者家人的意见。大部分站点想通过运营推进会议的举行来推广服务，推进站点的发展。关于服务评价的实施情况，65.4%的站点实施了职员的个别评价，60.8%的站点实施了站点自我评价，38.6%的站点通过运营推进会议实施了评价。从这些数据可以看出，小规模多功能服务站点对提供服务的评价意识越来越强。

五、小规模多功能服务的优点

通过以上对小规模多功能服务的特征和发展状况的介绍可以得知，小规模多功能服务就像它的名字一样，是提供小规模服务的场所。它在人口稀少的社区开始开设，并逐渐成为社区服务的中心。它的每个站点不局限于一种功能，而是力图通过灵活提供日间照护、喘息式短期照护和访问的服务组合来迎合利用者的生活方式，力图满足成为经营主体的法人、寻求服务的社区和想消除长期护理保险空白地带的地方政府需求的一种服务。

维护安心生活的小规模多功能服务有四个优点：第一，它是满足本人所想和实现本人希望的一种支援；第二，它是24小时365天来维护本人“活出本色”的一种支援；第三，它是在熟悉的社区里持续生活的一种支援；第四，它跟社区相互支援。这四个优点可以说是小规模多功能服务的目标。

那么这四个优点是在服务的哪些方面展现出来的呢？接下来通过跟原有服务的比较来介绍一下。首先，原有的“日间照护”是利用者按照机构规定的时间和活动内容来度日。而小规模多功能服务的“日间照护”是迎合每个人的生活方式，在充分考虑本人在家时一天的生活状态后，只提供给对那个人来说所需的服务。换句话说，小规模多功能服务的特征是没有所谓的服务起点和终点。其次，原有的“喘息式短期照护”是需要提前预约想利用的天数的，而小规模多功能服务的“喘息式短期照护”是在已经熟悉了的地方、在有已经熟识了的职员和其他利用者的环境中，真正需要服务的时候就一定能利用。另外，小规模多功能服务的“访问”服务跟原有的“家政服务”明显的不同是，不考虑像30分钟或者1个小时等这些访问服务的限制，不事先决定支援内容，而是在需要的时候提供所需的服务。

小规模多功能服务的优点跟居家服务相比灵活性比较高。《宅老所·老人团体之家（group home）白书（2007）》中关于“小规模多功能服务型居家养老的现实状况”的调查报告提到，“关于对此制度（小规模多功能服务）的评价是新增了护理费的定额制和加上了运营推进会议这2点”（宅老所·老年人集体之家全国网小规模多功能之家研究会，2007）。在小规模多功能服务的特征中已经提到，为了迎合利用者的状态、满足利用者的需求来提供灵活的服务，从而引入的护理费定额制，是小规模多功能服务的另一个目标。此外，小规模多功能服务自身设置的运营推进会议每2个月必须举行1次，其目的是以邻里交往和社区的关联制为契机，让社区居民更容易了解新的服务形式和照护质量，提供一个跟社区居民一起来考虑社区福利和城市建设的场合。营运推进会议召集利用者、利用者家人、社区代表和社区总括支援中心的职员参加，以确保服务质量为目的，对小规模多功能服务的发展具有重大意义。

小规模多功能服务作为一种社区密集型服务，灵活组合日间照护、喘息式短期照护、访问这3类服务，从利用者的所想和意愿出发，在大家已经熟悉的社区里365天24小时提供支援。比原有的“日间照护”“ 喘息式短期照护”“访问”服务更灵活。不论利用多少服务，每个月都一定的定额制以及自身设置的运营推进会议，这些都是它受到好评的具体体现。

六、小规模多功能服务的问题

以上提到了将会成为社区服务中心支柱的小规模多功能服务的几个优点。但是同时也应看到，小规模多功能服务也存在令人担忧的问题。

（一）制度化的利与弊

小规模多功能服务站点的数量一直在增加，截至2016年4月，整个日本共有4969处。但是在长期护理保险制度实施前就开设小规模多功能服务的很多经营者不愿意自己的站点被制度框上，依然实施自主经营。这样造成小规模多功能服务（制度内）和长期护理保险制度内的日间照护外加制度外的住养或者访问这样两种形态小规模多功能服务的存在。以宅老所为原型的小规模多功能服务原本是灵活多样的服务，但当讨论被长期护理保险制度化的时候，有人就担心它会不会与制度格格不入。

举一个长期护理保险制度内的日间照护外加制度外服务的小规模多功能站点的例子——“茶话本铺”。茶话本铺是株式会社日本护理福利联盟（营利法人）开展的“带有夜间照顾的小规模日间照护”事业，主要特点包括：（1）利用空闲的一般民宅配备上相关设施。这样的设计是为利用者提供平静的、与家同样舒畅的空间。在这样的环境中，在平静的生活空间中无意识地进行生活康复，可以促进利用者的ADL及IADL的复苏。比如说，特意留下建筑物内门口处等比较大的台阶，在这些台阶上贴上显眼的荧光贴纸，在较多的人员看护中，老人步行时会很自然地跨过台阶，无意识中强化肌肉力量的康复。这些关怀上的优点，加上控制设备投资，把部分投资分配到工作人员身上，较高的工资使工作人员的满意度提升。同时，通过有效利用全国各地的空闲民房，最大限度利用了既存的社会资源，对保护环境有所贡献。（2）全年无休，365日营业。全年提供服务，确保利用者家人的休息，谋求使用者及其家人双方的生活质量(QOL)的提高。因为365日站点的生活顾问全年都能提供咨询，平日工作忙的家人能很好地与生活顾问进行交流，站点的照顾能反映家人的意向。家人精神上、身体上良好，也会很好地对待利用者，有利于预防老人虐待。（3）提供长期护理保险外的夜间服务。和365日全年提供服务一样，24小时无休提供护理。因为夜间的负担重,很多家人决定送老人去特别养护院和收费养老院等机构。然而，利用者本人希望“在住惯的自己家里生活”。所以，茶话本铺就开始了能够满足利用者及其家人双方需要的夜间照顾服务这一自主事业。失智老人可以在已习惯的环境中，由熟悉的职员来提供服务使他们的症状得以缓和，这样也会减轻家人的照顾负担，使居家生活成为可能。通过正确地掌握夜间状况，白天的照护服务会更周到。夜间照顾服务1次（1夜）设定为800～1350日元（根据地域和长期护理保险的自我负担比例不同而不同），同时午饭费用为400日元/顿。（4）定员10人的小规模事业所。茶话本铺想彻底实施个别关怀，但少人数制的常见缺点是影响成本，导致经营难以持续。（5）人员配置。从看护职员的生活顾问到事业所的所长，全体人员都能理解茶话本铺的理念和想法，掌握护理技术和知识，有法令遵守意识和实践经验的护理专业人员。为了培养这样的人才，日本护理福利联盟设立了“一般社团法人茶话护理研究所”教育研究机构，随时对护理人员进行知识以及基于实践的教育。

从茶话本铺的理念和特点中可以看出，结合长期护理保险制度内外的小规模多功能服务站点同样可以通过提供灵活多样的服务来满足利用者的需求。但是，因为一部分服务不适用长期护理保险制度，服务费用成为利用者最关心的问题，保险制度外一些站点的利用对象就会一定程度上限定于中高收入者，排除了一部分有护理需求的低收入老人。

（二）定额制的利与弊

定额报酬使小规模多功能服务避免了根据计件付酬制度而产生的收入变动，使稳定运营成为可能。但小规模会影响收入，为了保证稳定经营，确保利用人数就成了一大问题。对小规模多功能服务站点来说，虽然提供365天24小时支援老人的服务，但是护理报酬极低（山井，2008）。“白天照护，有时住养”这样的利用者通常是需要护理度1或者2的人比较多，收入也受到利用者的需要护理程度的影响——程度较轻的利用者越多，站点的运营就越困难。

包月定额制的另一个弊端是造成了老人需求和家人需求之间的矛盾。老人申请利用小规模多功能服务是因为不想离开自己的家、离开自己熟悉的社区。但是，因为小规模多功能服务采用包月定额制，老人的家人希望老人尽量增加利用次数，作为服务提供方也不能轻视家人的要求，这样一来，站点提供的服务越多，离老人想尽量呆在家里的意愿越远。因此，今后小规模多功能服务站点要更多考虑利用者的需求，在正确处理老人和家人的需求矛盾的前提下提供服务。

（三）提供灵活服务的利与弊

小规模多功能服务是在社区里展开的一种服务，如果申请利用了小规模多功能服务，就不能同时利用其他的长期护理保险服务，这使得各个站点确保利用者的人数成为一大难题。小规模多功能服务最大的优势是灵活地组合日间照护、喘息式短期照护、访问这3项服务提供，这一优势使包括职员在内的体制形成和与家人的需求调整变得比较困难。其原因是小规模多功能服务如果过分考虑利用者的生活，就会忽视了职员的生活。还有，没有限度地提供灵活性服务也会使家庭原有的照顾能力、社区原有的照顾能力弱化甚至消失（永田·松本，2010）。

小规模多功能服务的人员配置的基准是，对利用者3人必须要1人以上的照护、看护职员。还要求访问服务1人以上和值夜班1人以上或者值宿员1人以上这样的2人制对应，不论哪个人员配置，都是比较多的人员配置，对那些单独类型的小规模多功能服务站点来说，由于不能让工作人员兼职，经营就变得非常困难。需要支援的对象，站点应该理解社区的需求，协助社区做自己力所能及的支援。这一点是小规模多功能服务今后需要进一步完善的地方。

本文解释了小规模多功能型居家养老护理是一种什么样的服务，介绍了小规模多功能服务的创设背景、服务特征和发展现状，分析了被制度化以来小规模多功能服务的优点和问题。但是，对这个服务模式怎样提供服务、具体的服务提供体系和运营手法没能做很明确的解释。特别是关于通过了解利用者的实际情况及其家人的需求等方面去明确每个社区的特性以及每个站点的特性问题，在今后的研究中有必要进一步探讨。

七、结语

被制度化的小规模多功能居家服务是以日间照护为中心来提供充实的居家服务，承担着使社区服务更充实的重担。小规模多功能服务在2006年《长期护理保险法》的改订中被制度化，作为应对失智老人护理的对策之一，它担当着以日间照护为主来充实社区服务的职能。成为它原型的宅老所至今还有不少在运营，为保护利用者的利益，是把所有的宅老所都制度统一还是让更灵活提供服务的宅老所和小规模多功能服务两者并存，成为长期护理保险制度今后修订时应该考虑的一个问题。

作为社区综合服务体系的支柱服务模式，要求小规模多功能服务构筑与社区的相互关系。在习惯了的家里继续生活，不仅需要小规模多功能站点，也需要社区居民的协作。服务站点跟社区保持什么样的关系，为了保持好的关系如何去展示自己，最主要的是跟社区协作明确

参考文献

[1]野田毅、糟谷昌志，《小规模多功能型居家养老服务事业所的有效性研究——全国事业所的现状调查》，《厚生指标》第58卷第2号，2011年。

[2]堀田力、田中滋、片山寿，《2015年老年人护理——为确立保持老年人尊严的照护》，老年人护理研究会，2003年。

[3]全国社会福利协议会，《2006年长期护理保险制度修订要点》，2005年。

[4]永田千鹤，《老年人集体之家失智老人照护和其质量探究》，MINERVA书房，2009年。

[5]平野隆之、高桥诚一、奥田佑子，《小规模多功能服务实践的理论和方法》，CLC（全国社区生活支援中心），2007年。

[6]浅川澄一，《宅老所·小规模多功能服务白书》，CLC（全国社区生活支援中心），2008年。

[7]武川正吾，《社区福利的主流化—福利国家和市民社会Ⅲ》，法律文化社，2006年。

[8]野口定久，《社区福利论—政策·实践·技术的体系》，MINERVA书房，2008年。

[9]永田千鹤、松本佳代，《小规模多功能型居家养老服务的现状和问题》，《熊本大学医学部保健学科纪要》第6号，2010年。

[10]西尾敦史，《冲绳县社区福利资源的现状——以社区密着型服务为中心》，《冲绳大学文学部纪要》第11号，2009年。