刘超群，郑巧飞，钱海根(.金华市中医医院检验科，浙江金华 307；.浙江省台州医院检验科，浙江临海 37000)

·案例分析·

1例腺癌胸水细胞形态似淋巴瘤细胞*

刘超群1，郑巧飞2，钱海根1
(1.金华市中医医院检验科，浙江金华 321017；2.浙江省台州医院检验科，浙江临海 317000)

淋巴瘤；腺癌；细胞形态学；胸水

胸腹水细胞形态学检验的工作重点是良、恶性鉴别。在恶性胸腹水中，可见多种类型肿瘤细胞。由于肿瘤细胞异质性和相似性，鉴别困难，尤以小细胞性的恶性肿瘤易误诊。关于小细胞性的恶性胸腹水细胞形态报道较少。现报道1例胸水中查见疑似淋巴瘤细胞的腺癌。

1 病历资料

患者，女，75岁，主因“胸闷1月余”入院。患者1月余前胸闷，亚急性起病，无咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，未予重视；在当地医院就诊，胸部CT示：左侧胸腔积液。为进一步诊治，来金华市中医医院就诊，门诊以“胸腔积液待查”收住院。

2 诊治过程

入院查体：体温36.4 ℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压129/72 mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未扪及肿大，右肺呼吸音正常，叩诊清音，左下肺呼吸音低，叩诊浊音，两肺未闻及啰音。血常规：WBC 5.21×109/L，Hb 122 g/L，PLT 236×109/L。粪便隐血试验(4+)。血清生物化学：总蛋白(TP)63.6 g/L，清蛋白(Alb)36.7 g/L，腺苷脱氨酶(ADA)7 U/L。血清肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原(CA)125、CA153、CA199均在参考区间内。B超检查示：左侧胸腔积液量中等。为明确胸水性质，行胸腔穿刺，并检测相关指标。胸水TP 47.0 g/L，Alb 32.7 g/L，ADA 9 U/L，CEA 367.8 ng/mL，AFP 1.1 ng/mL，CA125>1 000.0 U/mL，CA153 2.2 U/mL，CA199 15.4 U/mL。胸水淡红色，浑浊，李凡他试验(+)，有核细胞计数500/μL，淋巴细胞65.0%，中性粒细胞5.0%，单核细胞15.0%，间皮细胞15.0%，可见异常细胞，见图1，考虑恶性细胞(腺癌细胞可能)。病理细胞蜡块，镜下见异型细胞巢片状分布，免疫组化：细胞角蛋白(CK，+)，P63(-)，细胞增殖标志Ki-67(30%，+)，胃酶样天冬氨酸蛋白酶(NapsinA，-)，甲状腺转录因子1(TTF-1，-)，CD3(-)，CD20(-)，找到癌细胞(低分化腺癌)。

注：箭头指示异常细胞。

图1 胸水涂片瑞-姬染色(×1 000)

3 讨论

胸腹水细胞学检查最主要的目的是寻找肿瘤细胞，鉴别积液性质，为临床诊断提供依据。在恶性胸腹水中，最常见的是癌细胞侵犯[1]。按照上皮组织来源，癌细胞可分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌[2]。分化程度高的癌细胞据其细胞来源，表现相关的形态学特征：腺癌细胞是柱状上皮或腺上皮细胞恶变而来，可见腺腔状结构，胞浆有空泡；鳞癌是鳞状上皮细胞或柱状上皮细胞鳞化恶变而来，以角化珠为特征；未分化癌细胞难以确定其来源，大细胞未分化癌细胞可见镶嵌状结构[3]。此类肿瘤细胞特征典型，易鉴别。另有一类不典型肿瘤细胞，即小细胞性的恶性肿瘤细胞。

小细胞性的恶性肿瘤范围较广，包括神经内分泌肿瘤，小细胞肺癌，低分化腺癌或鳞癌，淋巴瘤等[4]，这类细胞形态特征相似，容易混淆。其中，小细胞未分化癌[5]、淋巴瘤[6]在胸腹水中有报道。腺癌细胞可分为高分化腺癌细胞和低分化腺癌细胞，前者形态典型，后者形态特点[3]：体积小，单个散在；胞核偏于边缘，边缘隆起，细胞团呈桑葚状；核大，呈圆形、不规则形、畸形；胞浆少，嗜碱性，可见透明空泡。淋巴瘤细胞形态可分为空泡形态、大细胞形态、小细胞形态、不规则形态等；其中，空泡形态的淋巴瘤细胞形态特点：排列分散，胞浆量少，浆内可见大量空泡，核形态较规则，少数有切迹折叠感，核仁可见。本病例异常细胞与空泡形态淋巴瘤细胞有以下共同点：(1)单个、散在分布；(2)胞浆蓝色，可见较多空泡；(3)核形不规则，核仁明显，易误判定为淋巴瘤细胞。经仔细观察有以下3点区别。(1)背景细胞。没有淋巴瘤细胞常见的背景细胞，如涂抹细胞、凋亡细胞或核分裂象细胞。(2)细胞排列情况。虽然异常细胞单个、散在分布多见，但细胞团呈桑葚状或见黏液空泡(图1红色箭头所示)，此特征可见于分化差的腺癌细胞。(3)核仁着色情况。异常细胞的核仁嗜碱性强(图1黑色箭头所示)，呈深蓝色，而淋巴瘤细胞的核仁嗜碱性较弱，有些淋巴瘤的核仁为嗜酸性[6]。腺癌细胞核仁强嗜碱性，推测原因：(1)与肿瘤细胞来源有关，腺癌细胞来源于上皮细胞；(2)细胞的恶性克隆致核仁中的蛋白质大量合成，经瑞-姬染色呈现深蓝色。结合胸水CEA明显升高，考虑腺癌细胞，后经病理诊断为低分化腺癌。有报道将色度学用于腺癌细胞和间皮细胞鉴别[7]，关于核仁着色情况有待进一步研究。另外，有研究者将CEA单抗作为腺癌细胞标志进行细胞化学染色，提示可提高诊断率[8]。

胸腹水细胞形态学检查不能评判腺癌细胞的分化性，组织病理学可根据腺腔结构的多少来判断癌细胞的分化性。对胸腹水中不典型肿瘤细胞，可结合细胞形态特征、化学染色、肿瘤标志物、组织病理等检查综合分析，为临床提供全面又精准的诊断。

[1]Pradhan SB，Pradhan B，Dali S．Cytology of body fluids from different sites：an approach for early diagnosis of malignancy[J]. JNMA J Nepal Med Assoc，2006，45(164)：353-356．

[2]李玉林．病理学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2015：84．

[3]王永才，刘永娥，安月，等．最新脱落细胞病理诊断学图谱[M]．第2版．北京：人民军医出版社，2015：10．

[4]王永才．中国针吸脱落细胞病理诊断学多媒体图谱[M]．北京：人民军医出版社，2010：43．

[5]李沛，杭国琴，王玮，等．胸水嗜酸性粒细胞增多漏诊未分化小细胞癌细胞1例分析[J]．临床检验杂志，2012，30(3)：239．

[6]许文荣，王建中．临床血液学检验[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，2015：254．

[7]牛海艳，蓝永洪，饶朗毓．全细胞色度学分析在鉴别胸水腺癌细胞和间皮细胞中的作用[J]．中国体视学与图像分析，2014，19(1)：70-75．

[8]梁华兵，卢兴国．胸腹水癌细胞形态学诊断的实践与体会[J]．浙江实用医学，2012，17(5)：375-377．

(本文编辑：王海燕)

金华市科学技术研究计划(2015-3-047)。

刘超群，1980年生，男，主管技师，硕士，主要从事临床检验、血液学检验工作及研究。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.04.23

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2017-02-06)