许静，郭哲，孙慧霞，王双双

（河南省南阳市中心医院妇科，河南南阳473000）

全子宫加双附件切除术对I期子宫内膜癌患者生存状况分析

许静，郭哲，孙慧霞，王双双

（河南省南阳市中心医院妇科，河南南阳473000）

目的探讨分析全子宫加双附件切除术对I期子宫内膜癌患者生存状况的影响。方法分析82例I期子宫内膜癌经全子宫加双附件切除术后生活质量以及生存情况，采用多因素分析患者预后影响因素。结果术后6个月汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、汉密顿抑郁量表（HAMD）评分及焦虑自评量表（SAS）评分均高于术后3个月（P＜0.05），而癌症患者生命质量测定量表（FACT-G）评分低于术前后3个月（P＜0.05）。术后6个月患者女性性功能量表（FSFI）总评分及性欲望、性呼唤及性高潮等单项评分均低于术前（P＜0.05）。Cox风险比例模型分析显示，年龄、病理分级、有复发高危因素及病理分期为Ⅰ期子宫内膜癌的预后不良的危险因素，术后心理干预为Ⅰ期子宫内膜癌的预后不良的保护因素。结论Ⅰ期子宫内膜癌患者5年生存率较高，术后短期时间内患者负性情绪以及生活质量得到明显改善，但性生活质量明显下降，心理干预有助于提高患者生存质量。

I期子宫内膜癌；全子宫加双附件切除术；生活质量；预后

子宫内膜癌是临床上较为常见的妇女生殖道恶性肿瘤之一，随着社会、自然环境的改变，该病的发病率在升高。该病因其早期出现阴道不规则流血或者流出异常液体，因此有80%的患者早期便可被诊断、并得到及时治疗、患者5年的生存率在≥70%[1]。目前对于采用何种手术治疗存在一定争议[2]。本研究旨在探讨全子宫加双附件切除术治疗I期子宫内膜癌患者5年的生存状况以及预后影响因素，以期为降低早期子宫内膜癌复发、改善预后提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2013年12月在本院接受全子宫加双附件切除术治疗的Ⅰ期子宫内膜癌患者82例。年龄36～75岁，中位年龄56岁。手术病理分期[根据2009年国际妇产科联盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）标准：Ⅰa期42例，Ⅰb期40例；病理类型：子宫内膜样腺癌。病理分级：G1级38例，G2级34例，G3级10例。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准①术前临床分期证实为I期，无淋巴结转移；②术前未行放疗和化疗等手段治疗；③有完善的辅助检查记录，如超声、盆腔CT及MRI检查等；④临床病理资料以及术后随访资料完整；⑤患者知情并同意。

1.2.2 排除标准①临床分期在I期以上，出现淋巴结转移；②合并有其他恶性肿瘤病史；③伴有严重的心、肝、肺及肾等脏器以及血液系统疾病；④临床资料不完整或不愿接受全子宫加双附件切除术者。

1.3 治疗方法

术前患者取膀胱截石位、全身麻醉，常规消毒铺巾，留置尿管，放置举宫器。布巾钳上提起腹壁，沿脐轮上缘切开一长约1 cm的弧形切口，置气腹针，制人工气腹，放置腹腔套管，置镜探查。于左腹壁另取2个操作口，放置腹腔套管，于有腹壁另取一个操作口，放置腹腔套管。电凝钳分次钳夹右侧骨盆漏斗韧带及右侧输卵管系膜，电凝后超声刀切除右侧卵巢及输卵管，电凝钳分次钳夹右侧子宫圆韧带，电凝后切断；同法处理对侧相应组织。沿圆韧带断端向前打开膀胱子宫反折腹膜至对侧圆韧带断端，下推膀胱至宫颈外口下1 cm处。分离右侧宫旁疏松组织，紧贴子宫分钳钳夹子宫动静脉至子宫骶主韧带，依次电凝后切断，同法处理对侧相应组织。宫颈游离充分，紧靠宫颈环形电切开阴道壁，切除子宫，从引道取出。取部分组织采用冷冻送检，检测组织是否出现淋巴转移以及肿瘤分级等。吸收线连续缝合引道残端，连续缝合关闭盆腔腹膜。温生理盐水冲洗盆腔，查无出血，清点敷料器械无误后，常规关腹。术后需要给予常规抗炎、补液处理，15 d内禁止任何剧烈运动，3个月内禁止房事。

1.4 生活质量评估

采用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评价患者的负性情绪；采用焦虑自评量表（self-rating anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、癌症患者生命质量测定量表（cancer treatment function evaluation scale，FACT-G）手术前后的生活质量；采用女性性功能量表（female sexual function index，FSFI）评估患者得性生活质量，包含4个方面的内容：①性欲望；②性唤起及性高潮；③阴道润滑及性交痛；④性生活满意度。采用上述量表评价患者手术前、术后3及6个月的生活质量及负性情绪；评价患者术前、术后6个月的性生活状况。

1.5 随访

通过门诊、信函以及电话，随访时间为5个月至5年，统计104例患者5年内的生存率、局部复发率、远处转移情况以及出现的不良反应情况。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用t检验或随机区组设计的方差分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，Kaplan-Meier法做生存曲线，比较用Long-rank test检验，影响因素的分析用Cox比例风险模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后生活质量评价结果

术后3及6个月HAMA、HAMD、SCSQ及SAS评分均低于术前（t=5.597、8.067、6.009和5.814，P= 0.002、0.028、0.031和0.019），而FACT-G评分高于术前（t=6.552，P=0.003）；术后6个月HAMA、HAMD及SAS评分均高于术后3个月（P＜0.05），而FACT-G评分低于术前后3个月（P＜0.05）。术后6个月患者FSFI总评分及性欲望、性呼唤及性高潮等单项评分均低于术前（P＜0.05）（见表1、2）。

2.2全子宫加双附件切除术治疗5年内的生存情况

82例患者9例复发，复发率为10.97%，其中，3例在3年内复发，4例在3年后复发，2例在5年内复发；死亡8例，死亡率为9.77%，死亡患者均为复发患者，3年内死亡患者3例，5年内死亡患者5例。Ⅰ期子宫内膜癌患者经全子宫加双附件切除术治疗后的3年总生存率（overall survival，OS）、无进展生存率（progression free survival，PFS）分别为96.34%、90.24%；5年内的OS、PFS分别为90.24%、85.37%。

2.3 子宫内膜癌患者局部复发、远处转移以及不良反应

9例患者复发部位为单纯性盆腔局部复发2例，4例为单纯远处转移（腹腔转移1例、肺转移3例），3例为盆腔转移合并远处转移（2例腹腔转移、3例肺转移、1例肝转移），局部复发率为4.88%（4/82），远处转移率为7.32%（6/82）。有高危因素患者的局部复发率为21.43%（3/14），无高危因素患者的局部复发率为1.47%（1/68），差异有统计学意义（χ2=4.97，P= 0.039）。其他各因素在局部复发率、远处转移率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。手术治疗后尿潴留3例，泌尿系统感染4例，心血管并发症1例，不良反应发生率为9.75%（8/82）。

表1 手术前后负性情绪及生活质量评估（±s）

表1 手术前后负性情绪及生活质量评估（±s）

注：1）与手术前比较，P＜0.05；2）与术后3个月比较，P＜0.05

组别H A M A评分H A M D评分S C S Q评分S A S评分S D S评分F A C T -G评分3 4 . 9 1 ± 6 . 7 8 5 3 . 6 1 ± 8 . 6 91）术后6个月校正F手术前术后3个月1 5 . 6 9 ± 2 . 5 9 7 . 2 3 ± 1 . 2 01）1 4 . 9 2 ± 2 . 3 1 6 . 8 9 ± 1 . 2 61）1 3 . 8 2 ± 1 . 8 3 6 . 7 4 ± 1 . 1 71）5 8 . 4 7 ± 7 . 6 5 4 3 . 2 9 ± 5 . 5 11）5 9 . 1 4 ± 1 0 . 0 3 4 7 . 1 4 ± 8 . 4 71）1 1 . 7 8 ± 1 . 6 71）2）7 . 0 3 11 0 . 2 8 ± 1 . 6 51）2）6 . 1 9 47 . 5 9 ± 1 . 4 61）7 . 8 3 85 1 . 3 3 ± 6 . 0 41）2）4 . 6 5 25 2 . 0 9 ± 7 . 9 3 3 . 7 7 44 5 . 8 2 ± 7 . 0 11）2）7 . 6 0 6F值8 . 6 8 3 7 . 7 8 4 9 . 2 1 2 6 . 4 1 4 5 . 3 2 9 9 . 0 7 1P值0 . 0 2 7 0 . 0 3 1 0 . 0 2 4 0 . 0 3 3 0 . 0 3 9 0 . 0 2 7

表2 手术前后女性性功能评估

表3 Ⅰ期子宫内膜癌的预后因素的单因素分析

2.4 子宫内膜癌患者预后的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、病理分期、病理分级、有复发高危因素、治疗前卵巢癌的特异性标志物（CA125）及术后心理干预为Ⅰ期子宫内膜癌的预后影响因素（见表3）。

2.5 子宫内膜癌患者预后的多因素分析

以术后预后不良为因变量（预后不良以术后复发为1，未出现术后复发为0），行Cox风险比例模型分析。结果显示，年龄、病理分级、有复发高危因素及病理分期为Ⅰ期子宫内膜癌的预后不良的危险因素，术后心理干预为Ⅰ期子宫内膜癌的预后不良的保护因素，而治疗前CA125与Ⅰ期子宫内膜癌的预后无显著相关性（见表4）。

表4 Ⅰ期子宫内膜癌预后的多因素分析

附图子宫内膜癌患者术后影响因素的Kapl an-M ei er生存曲线

3 讨论

子宫内膜癌是临床上较为常见的三大妇科恶性肿瘤之一，是妇科恶性肿瘤总数的7%左右。在我国，由于社会在不断发展，人们的饮食习惯发生改变，环境条件改变加上女性因工作、生活带来的压力。子宫内膜癌每年发病率及死亡率为3.9%和1.7%[3]。近年来，我国的子宫内膜癌的发病率呈上升趋势且趋于年轻化。子宫内膜癌已经成为严重威胁我国女性健康的生殖道恶性肿瘤疾病[4]。根据国外一项流行病学调查显示，美国2009年发现子宫内膜癌的患者占全部女性恶性肿瘤的6%，相对于20年前其发病率上升3%。早期子宫内膜癌患者绝大多数均会出现阴道不规则流血或者阴道异常液体排出，因此多数患者均能得到及早治疗，预后状况较好。

早期子宫内膜癌患者多采用手术治疗，多项研究均证实[5-6]，术后患者5年生存率在85%～90%。本研究入选的Ⅰ期子宫内膜癌患者5年内的总生存率为89.42%，无进展生存率在83.65%，基本和以往的研究报道一致。需要指出的是，目前对早期子宫内膜癌采用何种手术方式尚无统一标准，公认的有全子宫加双侧附件切除术、部分患者行盆腔淋巴结清扫术、Ⅱ期患者行广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术[7]。目前，对于Ⅰ期子宫内膜癌行盆腔淋巴结清扫术是否有利于提高5年生存率，目前尚存争议。有报道指出[8]，Ⅰ期子宫内膜癌患者采用全子宫加双附件切除术治疗已经足够，而扩大手术范围以及淋巴结清扫术并不会提高患者的生存率，反而易造成较大损伤，术中出血量增加，延误后续的治疗。因此，本研究对于Ⅰ期子宫内膜癌患者采用全子宫加双附件切除治疗。值得提出的是，目前已经有多项研究均证实全子宫加双附件切除治疗Ⅰ期子宫内膜癌已经取得显著疗效，同其他手术治疗方式比较，其临床疗效及预后生存分析差异无统计学意义，但是术后患者生活质量以及预后的影响因素分析目前报道较少[9-10]。通过本研究显示，术后3个月患者的负性情绪评分显著降低，表明患者术前焦虑、抑郁以及紧张的心理压力得到缓解，但是术后6个月显示患者负性情绪评分明显增高。子宫内膜癌患者术后生存状况受到情感等因素的影响，手术后短期时间内患者受益于手术治疗，减少对癌症及死亡的恐惧。但是术后由于对失去女性特征的担忧以及性生活方面存在明显障碍，担心配偶的背叛等，增加患者手术后期的心理压力、易导致患者进一步出现焦虑、抑郁等心理障碍。通过本研究显示，通过问卷分析显示，患者术后6个月负性情绪增加、生活质量下降的同时，性生活质量也呈下降趋势，该现象说明早期子宫内膜癌患者性生活质量影响患者的生活质量。通过单因素分析以及Cox模型多因素分析显示，术后心理干预患者生存率明显干预未干预患者，术后心理干预是Ⅰ期子宫内膜癌预后的保护因素。需要提出的是，接受心理咨询和心理干预的患者有43例（占比41.35%），与国内以往的研究显示，愿意接受心理干预治疗的患者有所增加，考虑的原因有：①患者对生命及疾病的重视程度增加；②生活条件以及对心理干预治疗的认知程度增加。

子宫内膜癌患者通过及时治疗后预后生存一般均较好，5年内生存率均在≥70%。伴有高危因素的患者预后较差。目前临床已经证实肿瘤分期、深层肌层浸润、低分化及特殊病理类型等于子宫内膜癌的预后有关[11-12]。通过本研究显示，年龄、病理类型、宫颈受累、病理分级、有复发高危因素及病理分期为为Ⅰ期子宫内膜癌的预后不良的危险因素，术后辅助治疗以及术后心理干预为Ⅰ期子宫内膜癌的预后不良的保护因素。值得提出的是，通过本研究说明医学因素（病理分期、病理分级及宫颈受累等）对手术治疗后患者的生存质量起到不可改变的作用，但术后辅助治疗及一定的心理干预也能起到延缓生存时间的作用。因此，笔者建议，经手术治疗的Ⅰ期子宫内膜癌患者为了延缓生存时间、需要定期到医院接受检查，主动进行心理咨询、排除生活、工作中焦虑、抑郁或者紧张情绪。

综上所述，Ⅰ期子宫内膜癌患者5年生存率达到89.42%，术后短期时间内患者负性情绪以及生活质量得到改善，但性生活质量下降，术后辅助治疗以及心理干预有助于提高患者生存质量。

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Survival analysis of patients with stage I endometrial carcinoma treated by total hysterectomy and double accessory resection

Jing Xu,Zhe Guo,Hui-xia Sun,Shuang-shuang Wang
(Department of Gynaecology,Nanyang City Center Hospital, Nanyang,Henan 473000,China)

ObjectiveTo investigate the survival status and prognostic factors of stage I endometrial carcinoma in patients underwent total hysterectomy and double appendectomy.MethodsThe quality of life and survival in 104 patients with stage I endometrial carcinoma after total hysterectomy and double appendectomy were analyzed.The influencing factors of prognosis were analyzed by multivariate analysis.ResultsThe scores of HAMA,HAMD and SAS were significantly higher than those of three months after operation(P＜0.05).The scores of FACT-G were significantly lower than those of three months after operation(P＜0.05). The total score of FSFI and the scores of sexual desire,sexual call and orgasm were significantly lower than those before operation(P＜0.05).Cox proportional hazards model analysis showed that age,pathological grade, risk factors for recurrence and pathologic stage were risk factors for poor prognosis of stage I endometrial carcinoma.Postoperative adjuvant therapy and postoperative psychological intervention were poor prognosis factors in patients.ConclusionsThe 5-year survival rate of patients with stage I endometrial carcinoma is higher,and the negative emotion and quality of life of the patients in the short-term postoperative period are significantly improved,but the quality of life quality is obviously decreased.The psychological intervention help to improve quality of life of patients.

stage I endometrial carcinoma;total hysterectomy plus double appendectomy;quality of life; prognosis

R737.33

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.020

1005-8982（2017）08-0097-06

2017-01-19