杨长英

【摘要】 以近年来报道的35份临床研究论文为研究资料，分析探讨以酮症起病的初诊2型糖尿病患者的临床特点及其主要影响因素，指导临床正确分型。

【关键词】 酮症； 初诊2型糖尿病； 临床特点； 诱因； 危险因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.088 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）09-0158-03

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和/或作用缺陷所引起，发病机制尚未完全明了。临床研究显示我国及世界其他各国临床上接诊的糖尿病患者不都是以单纯血糖异常就诊，通常大部分糖尿病患者是以糖尿病伴随的各种急慢性并发症就诊，自然病程也千差万别。我国近10年以来，以酮症起病的初诊2型糖尿病患者越来越多，临床特点相对复杂，既有1型糖尿病的发病特点，同时又有2型糖尿病的临床特点，导致部分以酮症起病的初诊2糖尿病被误诊为1型糖尿病[1]。虽然两者均以酮症起病但其他的临床特点又有明显不同。

2型糖尿病以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗；糖尿病酮症倾向是指符合糖尿病的诊断标准，不伴有糖尿病酮症酸中毒时严重的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的临床表现，尤其是不伴有酮味（烂苹果味），但生化检查中血酮体和/或尿酮体有不同程度的升高。初诊2型糖尿病是指符合糖尿病诊断发病时间在1年内的从未就诊的2型糖尿病患者。本文针对以酮症起病的初发2型糖尿病患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、家族史、接诊时的糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、并发症、治疗前后的血糖、胰岛素及C肽水平、胰岛素强化治疗的临床疗效等方面概括其临床特点，并探讨此类患者发病的可能诱因，现综述如下。

1 酮症起病的初诊2型糖尿病患者的临床特点

1.1 性别

男性多发。国内多数临床病例研究指出，酮症起病的初诊2型糖尿病患者中，男性患者所占比重超过观察病例数的50%以上[1-18]，极少部分病例报道得出男女发病比重无明显区别[19-21]，个别研究认为女性患者所占比重略多于男性患者[22]。

1.2 发病年龄集中趋势

30～60岁均可发病。通常1型糖尿病患者的发病年龄较早，以青壮年（19～44岁）人群多见，而2型糖尿病患者发病年龄相对于1型糖尿病患者，其发病年龄较晚，以中老年（50～75岁）所占比重较大，而随着社会生活水平的提高以及社会饮食结构及生活方式的改变，2型糖尿病患者的发病年龄有所提前，就以酮症起病的初诊2型糖尿病患者的临床病例文献报道，国内多数文献总结得出，其发病年龄通常集中于1型糖尿病发病年龄及2型糖尿病发病年龄段之间，综合文献[1-2，4-6，9-10，12-13，15-17，20，22-27]报道其发病平均年龄呈现两种集中趋势，分别为40～60岁和30～40岁，且这两种年龄段之间所占的病例比例相当，前者临床研究报道的病例数略多于后者，大多数病例研究患者平均年龄为40岁[18，28]，有极少部分临床病例研究报道，平均年龄为26岁[29]。

1.3 体质指数（BMI）

偏高者多见。成人的BMI数值在18.5～24.99 kg/m2为正常，25～28 kg/m2提示过重，28～32 kg/m2为肥胖，高于32 kg/m2為非常肥胖。通常认为2型糖尿病患者的体重指数通常为肥胖或非常肥胖体型，而1型糖尿病患者的体重指数很少有肥胖体型，以消瘦体型更为常见，国内多数临床病例报道指出以酮症起病的初诊2型糖尿病患者中，肥胖体型发病患者的糖尿病分型更常见于2型糖尿病[1-2，7，10，19，22，30]，文献[4，8-9]指出非肥胖体型患者与肥胖体型患者的数量相当，提示体重指数对酮症起病的初诊糖尿病患者的糖尿病分型具有很大的协助作用。

1.4 合并的疾病情况

多数伴发代谢综合症。糖尿病是代谢性疾病，其不仅是指糖代谢紊乱，通常还伴有不同程度的脂代谢紊乱，血糖、血脂异常，通常是脂肪肝和动脉粥样硬化发病的重要环节和危险因素，临床病例报道中已确诊为酮症起病的初诊2型糖尿病患者中多篇文章提示60%以上的患者合并有血脂代谢异常[6-7]，其中大多数是以甘油三酯水平升高更为常见[7]，其次是胆固醇以及低密度脂蛋水平的升高，说明酮症起病的初诊2型糖尿病患者具有2型糖尿病通常合并的疾病，即脂肪肝、动脉粥样硬化和高血压病及多数合并有代谢综合征[3，10，12-13，26]。

1.5 家族史

具有家族聚集性特点。通过对2型糖尿病患者的家族史询问，该类患者的父母及兄弟姐妹中也常有糖尿病史，这与国内对已确诊为酮症起病的初诊2型糖尿病患者的病例回顾性研究报道总结得出通常有50%以上的酮症发病的初诊2型糖尿病患者有家族史，即称之为家族史阳性率达50%以上[2，7]。而周运霞等的研究中指出家族史阳性率为29.5%，这与王霁云、黄华英等[2，7]的研究不相符。

综上所述，酮症起病的初诊2型糖尿病患者通常以肥胖体型的中青年男性更为常见，发病年龄相对于1型糖尿病患者较大，50%以上的患者具有家族史[2]，半数以上患者在就诊时通常合并有脂肪肝、动脉粥样硬化，及高血压病[3，12，15，26]，同时也说明体重指数与合并的疾病之间存在一定程度的关联性。临床表现符合2型糖尿病特点。

2 酮症起病的初诊2型糖尿病患者的生化特点

2.1 空腹及餐后2 h血糖水平

餐后2 h血糖升高更为常见。与1型糖尿病相比，2型糖尿病患者餐后2 h血糖水平较空腹血糖水平高更为常见，而

1型糖尿病患者的空腹及餐后2 h血糖水平无明显区别，以酮症起病的初诊2型糖尿病患者入院时查血糖通常

≥14 mmol/L，空腹血糖及餐后2 h血糖水平介于非酮症倾向的2型糖尿病患者与1型糖尿病患者的水平之间，平均血糖水平空腹常≥10 mmol/L[1，4-5，10，17，20，23，25-26，31]，

餐后2 h常≥15 mmol/L[4，10，16，18，20-21，23，25-26，30-31]。

2.2 糖化血红蛋白水平

HbA1c通常≥10%。是用来反应患者近2～3个月以来血糖水平，于血糖水平通常呈正相关性，故酮症起病的初诊2型糖尿病患者的HbA1c与血糖水平一样介于非酮症倾向的2型糖尿病与1型糖尿病患者之间，平均值多数报道≥10%[1，3-14，16-18，20-22，24，26-27，30-32]，

并以集中于15%的水平较多，胡琳等[15]的研究指出其HbA1c平均值为8%，提示此类患者处于严重的慢性高血糖状态。

2.3 血脂水平

甘油三酯明显升高。和单纯的2型糖尿病患者一样，酮症起病的初诊2型糖尿病患者同样存在血脂的代谢异常，同时具有2型糖尿病患者的血脂代谢紊乱的特点，即甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的升高[4，7]。此外，这种特点在肥胖体型患者当中更明显。临床病例文献[7，22，24]共同指出50%以上的以酮症起病的初诊肥胖体型的2型糖尿病患者以甘油三酯水平异常增高为主，甘油三酯水平平均值为3～5 mmol/L，其中张冬梅等[24]的研究提示以酮症起病的初诊2型糖尿病患者中的甘油三酯平均水平为（4.5±0.5）mmol/L。

2.4 血尿酮体水平

轻中度的酮血症。诊断酮症倾向的初诊2型糖尿病患者和/或以酮症酸中毒起病的初诊2型糖尿病患者其必有血酮和/或尿酮体阳性，具体酮体升高的程度不同个体之间有差异，然近5年以来国内临床病例研究并未将以酮症起病的初诊2型糖尿病患者就诊时所检测的血酮和/或尿酮具体升高的水平列入临床特点研究项目内，范元硕等[13]在总结新诊断酮症起病超重或肥胖糖尿病患者的临床分析中，分析了该类型糖尿病患者的β羟丁酸水平，平均水平值为0.73（0.31～4.54）mmol/L；张冬梅等[31]以将酮症等级分为单纯酮症、轻度酮症酸中毒、中度酮症酸中毒、重度酮症酸中毒，其中单纯酮症较其他3类的病例数多。

2.5 治疗前后胰岛功能的恢复情况

短期强化治疗可以得到不同程度的改善。评估糖尿病患者的胰岛B细胞的功能及日常所指的胰島功能，主要是通过糖耐量试验，分别检测糖尿病患者的空腹胰岛素及C肽分泌水平和餐后30、60、120、180 min时的胰岛素及C肽分泌情况。2型糖尿病患者在使用胰岛素和/或口服降糖药物强化降糖治疗后，多数患者的胰岛功能有不同水平的改善，即表现为不同程度的空腹C肽水平及30、60、120、180 min的C肽水平有不同程度的改善[7-8，10]，可以完全停用胰岛素，完全使用口服降糖药物，或使用胰岛素联合口服降糖药物控制血糖[26]。

2.6 胰岛素抗体检测情况

血清抗胰岛素自身抗体（IAA）及血清抗胰岛细胞抗体（ICA）均为阴性，血清抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）9.8%的患者表现为阳性。糖尿病分型主要依赖胰岛素抗体检测，其中1型糖尿病患者IAA、ICA均为阳性，酮症起病的初诊2型糖尿病患者的IAA、ICA均为阴性[17]，单纯GADA阳性者需与成人迟发型自身免疫型糖尿病相鉴别。

总之，与以酮症起病的1型糖尿病患者相比较，以酮症起病的初诊2型糖尿病患者的生化检查特点为：餐后2 h血糖水平更高；HbA1c更高，慢性高血糖病情更重；多数患者合并高甘油三酯血症；而血尿酮体水平相对较轻；接受胰岛素短期强化治疗后胰岛功能均有不同程度的恢复。这与其体重指数、大血管并发症情况、对胰岛素依赖的程度、常见的合并疾病、胰岛素抗体检测情况的特点之间有很大的同一性，符合2型糖尿病的生化特点。

3 酮症起病的初诊2型糖尿病患者酮症发病的危险因素

3.1 中年男性

酮症起病的初诊2型糖尿病以平均年龄为40岁左右的中年及中青年男性多见，通常这年龄段男性患者因工作烦忙往往容易忽视身体发出的信号，同时在不知晓自我病情的情况下，因饮食不注意成为患者发病的重要诱因。

3.2 感染

唐雪芹[29]的研究报道指出，感染占发病诱因的60%以上。感染导致升糖激素分泌增加，胰岛素抵抗增加，胰岛素相对不足加重，脂肪分解增加，从而导致游离脂肪酸及酮体产生过多。

3.3 慢性高血糖状态

2型糖尿病患者持续慢性高血糖状态可能因糖毒性抑制胰岛素合成与释放，甚至促进胰岛细胞凋亡。同时，慢性高血糖状态多伴发高甘油三酯和高游离脂肪酸水平，高血脂的脂毒性可以进一步抑制胰岛细胞功能及促进细胞凋亡，加重胰岛素相对缺乏，诱发并加重酮症[33-35]。

4 总结

以酮症起病的初诊2型糖尿病患者普遍存在的临床特点是以中年及中青年男性更常见，但此年龄阶段的女性患者也不少见，空腹血糖水平及餐后2 h血糖较单纯的2型糖尿病患者的高，但又低于以酮症起病的1型糖尿病患者的血糖水平，就血脂代谢情况及日后长期降糖方案与单纯2型糖尿病患者具有很大的相似度，大多数患者不需要长期使用胰岛素降糖治疗，但就酮症起病的初诊2型糖尿病患者的酮体水平临床并未见有大量的临床病例研究文献，而判断酮症起病的初诊糖尿病患者是否为2型糖尿病患者，需要参考多种临床表现，更为重要的是在使用胰岛素强化治疗一定时期后复查胰岛功能的恢复情况，然而这又有滞后性，限制了对该类患者接诊时的及时分型，如就诊时能及时行胰岛素抗体检测可以尽快对糖尿病进行分型。同时对于以酮症起病的初诊2型糖尿病患者以酮症起病的相关危险因素的临床病例研究报道少，故本文只是从2个方面对酮症起病的初诊2型糖尿病患者做出概括性的描述，临床病例研究还不能充分的对其进行论证。

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（收稿日期：2016-11-20）