陈进渠+黄淼文+陈水云+刘汉昌

[摘要] 目的 比较经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）与经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）的疗效和安全性。 方法 检索中国知网（CNKI）、万方医学网、PubMed、Elsevier ScienceDirect等数据库，收集HoLEP与TURP随机对照研究的临床文献，观察指标：手术时间、输血率、腺体切除量、留置尿管时间、住院时间、最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）、国际前列腺症状评分（I-PSS）、尿道狭窄发生率等。 结果 经过筛选最后纳入9篇文献，中文4篇，英文5 篇，共1080例患者。Meta分析结果：HoLEP与TURP相比具有出血少、无需输血、术后留置尿管时间及住院时间短、术后残余尿少，但手术时间相对较长。 结论 Meta分析示HoLEP与TURP相比，具有更安全、更可靠的优点，且能缩短导尿时间及住院时间，有望取代经尿道前列腺电切术成为新的“金标准”。

[关键词] 良性前列腺增生症；钬激光前列腺剜除；经尿道前列腺电切术；随机对照研究；Meta分析

[中图分类号] R699.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）08-0015-06

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser enamelectomy（HoLEP） and transurethral resection of prostate（TURP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods The databases including CNKI， Wanfang， PubMed， Elsevier ScienceDirect were researched to collect The clinical data of HoLEP and TURP randomized controlled study. The observation indexes included operation time， blood transfusion rate， glandular resection， indwelling catheterization time， hospitalization time， maximum urinary flow rate（Qmax）， residual urine （PVR）， international prostate symptom score （I-PSS） and the incidence of urethral stricture， etc.. Results Nine articles were included finally in the study after screening， including 4 cases in Chinese and 5 cases in English. And there were 1080 patients totally. Meta analysis results showed that HoLEP had less bleeding， no blood transfusion， shorter postoperative indwelling catheter time， shorter hospital stay， less postoperative residual urine， longer operation time compared with TURP. Conclusions Meta-analysis shows that HoLEP has a safer and more reliable advantage， and especially can shorter catheterization time and hospitalization time. It is expected to replace transurethral resection of prostate to become a new "gold standard".

[Key words] Benign prostatic hyperplasia； Holmium laser enucleation of the prostate； Transurethral resection of the prostate； Randomized controlled study； Meta-analysis

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）简称前列腺增生，是老年男性常见病[1]，由于人类平均寿命的延长，使BPH在全球性老年人比重呈上升趋势[2，3]，目前TURP是BPH 治疗的“金标准”。但TURP存在出血多、组织热损伤、电切综合征、前列腺腺体残留、再次手术率高等诸多并发症无法完美治疗BPH。1993年Kabalin首次完成了第 l 例人的经尿道钬激光前列腺切除术。Michalak J等[4]认为HoLEP具有出血少、恢复快、并发症少等优点，可逐渐替代TURP，开创新的BPH治疗时代。目前，关于HoLEP与TURP两种治疗方法效果比较的文献较多，但结论不尽相同，且大多发表的文献为单一研究机构，并且单个研究的样本量较局限，从而导致不能对HoLEP的优缺点进行客观评价。本文运用了循证医学的原理及方法，结合相关的统计学知识，对目前公开发表的HoLEP与TURP治疗的对比研究进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索方法

由2名独立的评价员检索中、英文公开发表的随机对照试验（Randomized controlled trials，RCT），通过计算机检索：检索CNKI（中国知网）、万方医学网、PubMed、Elsevier ScienceDirect等相关的数据库，中文检索词：“钬激光”；“前列腺增生症”；“钬激光前列腺剜除术”；“经尿道前列腺电切术”。英文检索词为“Holmium laser enucleation of the prostate”OR“HoLEP”；“Transurethral resection of the prostate”OR“TURP”；“Randomized controlled trials”OR“RCT”。所有检索起始时间为建库时间，截止时间为2016年6月30日，检索语种设为中文及英文。手工检索相关文章的参考目录作为以上检索策略的补充。

1.2入选标准

（1）研究类型：关于经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）与经尿道前列腺电切术（TURP）的随机对照试验（RCT）。（2）研究对象：因良性前列腺增生症导致膀胱出口梗阻患者，具有手术治疗指证，排除前列腺癌、尿道狭窄、再次手术及神经源性膀胱患者。（3）干预措施：试验组：经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）；对照组：经尿道前列腺电切术（TURP）。（4）研究观察指标：①围手术期指标评价：手术时间、输血率、腺体切除量、术后留置尿管时间、住院时间；②术后随访指标：最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）、美国泌尿外科学会前列腺症状评分（AUA-SS）、国际前列腺症状评分（I-PSS）、生活质量评分（QOL）、尿道狭窄发生率，远期并发症发生率。

1.3 排除标准

（1）研究中纳入的患者合并有前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱或既往有尿道、前列腺手术史；（2）观察性研究、评论性研究、非随机对照研究；（3）重复研究不同文献，只纳入资料最全文献；（4）综述类文献以及Meta分析类文献。

1.4文献筛选及质量评价

按照以上的纳入标准和排除标准纳入文献，文献评价方法采用修改后Jadad 质量计分法对纳入的RCTs的方法学进行质量评价。修改后质量计分表内容（1）随机序列的产生；（2）随机化隐藏；（3）盲法；（4）撤出与退出。评分结果为1～5分（1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究）。

1.5资料提取

提取资料的内容包括文献的（1）发布情况：第一作者，发表时间，研究类型；（2）患者术前基本指标：患者例数、年龄、前列腺体积、国际前列腺症状评分（I-PSS）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）；（3）围手术期指标：手术时间、输血率、腺体切除量、术后留置尿管时间、住院时间；（4）术后随访指标：最长随访时间、术后最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）、国际前列腺症状评分（I-PSS）、尿道狭窄发生率等。资料提取由2名研究员独立进行，然后核对，如果核对后存在不一致现象，再次分别查看原文献后，再次核对双方讨论解决，如果经过讨论仍不能达成一致，则咨询第三方。

1.6 统计学方法

采用Review Manager（Revman）5.3软件进行Meta分析[5]，计量资料采用均数差WMD、计数资料采用优势比OR为效应量进行合并。合并效应量的区间估计以95%的可信区间（Confidence interval，CI）表示，假设检验P<0.05为差异有统计学意义。如果各入选的研究之间异质性不明显（P>0.1，I2<50%）时，采用固定效应模型进行数据合并，并进行Meta分析；如果各入选的研究之间存在异质性（P<0.1，I2>50%）时，采用随机效应模型进行Meta分析，用森林图表示Meta分析的结果，用漏斗图检测发表偏倚，漏斗图分布对称，则表示无明显发表偏倚。

2 结果

检索PubMed、Elsevier ScienceDirect，共检索出299篇英文文献，经过排除，最后剩余Tan AH[6]、Gupta N[7]、Ahyai S[8]、Montorsi F[9]、Chen Y[10]等5篇英文文献；检索中国知网及万方医学网，共检索出384篇中文文献，经过排除，剩余闻竹[11]、孟小鑫[12]、史利华[13]、汪洋[14]等共4篇中文文献。共计病例数1080例，此9篇文献发表于2003年～2016年。见表1。

3 Meta分析

3.1纳入文献术前基线资料Meta分析

前列腺增生行手术治疗，手术难易程度、手术时间快慢与患者前列腺大小有明确关系，前列腺大小又与患者年龄呈正相关[1]。将文献中病例用Meta分析方法对HoLEP组与TURP组患者在年龄、术前前列腺大小、术前最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）方面进行分析。如表3分析结果显示，两组术前年龄、前列腺大小、Qmax、PVR差异无统计学意义，表明两组患者不存在差异，结果具有可比性。见表2、3，图1。

3.2 纳入文献围手术期指标的Meta分析

根据Meta分析结果提示HoLEP组在手术时间上比TURP组长，在切除前列腺组织上两组无统计学差异。HoLEP组则在输血率、导尿时间及住院时间上优于TURP组，HoLEP组手术术中出血少，一般无需输血，术后导尿及住院时间短，提示其创伤相对小，患者恢复快。见表4、5，图2-5。

3.3纳入文献术后随访的Meta分析

患者术后随访指标主要有I-PSS、Qmax、PVR、尿道狭窄率、总并发症发生率等，通过Meta分析，HoLEP组术后残余尿较TURP组少，表明HoLEP组术后尿道梗阻解除优于TURP组。术后I-PSS、Qmax、尿道狭窄率、并发症发生率两组无明显差异。见表6、7。

4 讨论

纳入研究病例的术前基线分析：主要包含患者年龄、前列腺大小、最大尿流率（Qmax），残余尿（PVR），经Meta分析，各P值均大于0.05，无明显统计学意义，故认为HoLEP组与TURP组在患者选择方面无差异、选择偏倚。

纳入研究患者围手术期指标分析：（1）手术时间：HoLEP组与TURP组在手术时间方面进行Meta分析示：P<0.00001<0.05，HoLEP组手术时间较TURP组长，分析其原因如下：①HoLEP组用钬激光将前列腺剜除比电切刀切割速度慢，止血需对准出血点，无法大片止血，效率低，剜除后需再用组织粉碎器将前列腺粉碎排除，Montorsi F等[9]的RCT研究统计示HoLEP组总手术时间：剜除时间为（38.57±19.8）min，组织粉碎时间（12.09±10）min，约占总手术时间的23.86%；②9篇RCT研究中有6篇均较TURP组切除前列腺多，在90%CI显示有统计学意义，Ahyai SA等[15]在2010发表的一篇Meta分析中之处，前列腺组织切除速度没有统计学差异，HoLEP组0.52 g/min，TURP组0.57 g/min。（2）留置尿管时间及住院时间：对于患者术后留置尿管时间经Meta分析示P=0.0001<0.05，住院时间经Meta分析示P=0.00001<0.05，提示HoLEP组留置尿管时间及住院时间均较TURP组明显缩短，钬激光剜除前列腺可以快速准确找到前列腺腺体与前列腺外科膜间隙，达到解剖性切除前列腺，止血可靠，术中及术后出血少，且钬激光穿透深度约为0.4 mm，减少对周围组织损伤尤其膀胱颈及尿道损伤，术后膀胱冲洗时间及留置尿管时间均可明显缩短，同时缩短住院时间。（3）输血率：HoLEP组402例无输血，TURP组398例输血率2.01%，Meta分析示P=0.00001<0.05，差异有统计学意义，钬激光激发后产生微爆破力量，可以震开前列腺腺体与前列腺外科膜的连接，可以准确快速将前列腺从外科包膜内剜除，避免切穿或残留前列腺造成术中术后出血，HoLEP出血少，故围手术期无需输血。

纳入研究术后随访指标分析：残余尿经Meta分析示P=0.04<0.05，HoLEP组残余尿较TURP组明显少，考虑其原因应为HoLEP组中切除前列腺较彻底，同时钬激光对组织损伤小，穿透深度浅，能较好保护尿道括约肌及尿道周围组织，保护患者排尿功能，故可以减少残余尿。术后最大尿流率（Qmax）、尿道狭窄发生率、远期总并发症的Meta分析示：以上各指标P均大于0.05，无明显统计学差异。HoLEP组术后临床效果与TURP组无明显差别。

Meta分析示经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）与经尿道前列腺电切術（TURP）相比，具有更安全、更可靠优点，缩短导尿时间及住院时间，减少患者住院费用，有望取代经尿道前列腺电切术成为新的“金标准”。

[参考文献]

[1] 顾方六. 前列腺增生和前列腺癌在中国发病的初步探讨[J]. 中华外科杂志，1993（31）：323-325.

[2] Berry Sj C D W P，Ll E. The development of hmuan benign Prostatic hyperplasia with age[J]. Urol，1984：132-133.

[3] Kramolowsky Ev TR. The urological application of electrosurgery[J]. Urol，1991：143-146.

[4] Michalak J，Tzou D，Funk J. HoLEP：The gold standard for the surgical management of BPH in the 21（st） Century[J]. American Journal of Clinical and Experimental Urology，2015，3（1）：36-42.

[5] 刘关键，吴泰相. Meta分析的森林图及临床意义[J]. 中国循证医学杂志，2004，4（3）：198-201.

[6] Tan AH，Gilling PJ，Kennett KM，et al. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands（40 to 200grams）[J]. J Urol，2003，170（4 Pt 1）：1270-1274.

[7] Gupta N，Sivaramakrishna，Kumar R，et al. Comparison of standard transurethral resection，transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for managing benign prostatic hyperplasia of >40 g[J]. BJU Int，2006，97（1）：85-89.

[8] Ahyai S A，Lehrich K，Kuntz RM. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate：3-year follow-up results of a randomized clinical trial[J]. Eur Urol，2007，52（5）：1456-1463.

[9] Montorsi F，Naspro R，Salonia A，et al. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate：Results from a 2-center prospective randomized trial in patients with obstructive benign prostatic hyperplasia[J]. J Urol，2008，179（5 Suppl）：S87-S90.

[10] Chen Y，Chen Q，Wang Z，et al. A Prospective，Randomized Clinical Trial Comparing Plasmakinetic Resection of the Prostate with Holmium Laser Enucleation of the Prostate Based on a 2-Year Followup[J]. The Journal of Urology，2013，189（1）：217-222.

[11] 聞竹，马成民，张超，等. 经尿道钬激光前列腺剜除术与前列腺电切术近期疗效的对比分析[J]. 现代泌尿外科杂志，2014，19（4）：230-232.

[12] 孟小鑫，韩志坚，陶俊，等. 钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术的疗效[J]. 江苏医药，2014（15）：1760-1763.

[13] 史利华. 经尿道前列腺钬激光剜除术和前列腺电切术的疗效比较[J]. 医学理论与实践，2015，（8）：988，1002-1003.

[14] 汪洋，李志鹏，蔡潜，等. 经尿道前列腺等离子剜除术与前列腺钬激光剜除术的近期疗效比较[J]. 昆明医科大学学报，2016，37（3）：52-56.

[15] Ahyai SA，Gilling P，Kaplan SA，et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement[J]. EUROPEAN UROLOGY，2010，58（3）：384-397.