牟胜男，付 宇，王 权，佟伟华，王景宇，杨 琪，张惠茅*

(吉林大学第一医院 1.放射线科；2.胃结直肠外科，吉林 长春130021)

结肠癌手术相关血管解剖的研究进展

牟胜男1，付 宇1，王 权2，佟伟华2，王景宇1，杨 琪1，张惠茅1*

(吉林大学第一医院 1.放射线科；2.胃结直肠外科，吉林 长春130021)

直肠系膜全切除术已经成为直肠癌低复发率及较好预后的金标准治疗方式。在过去的20年，由于腹腔镜较开腹手术在结肠癌的应用中有许多优势，其应用已经显著增多。然而腹腔镜也有其局限性，如局限的操作视野、缺乏触觉、缺少对结构的三维立体感知、无法恰当的进行组织操作、延长手术时间和增加了内脏及血管损伤的风险，尤其是在患者存在血管结构的解剖变异或内脏肥大时。初学者腹腔镜术中多由于异常血管损伤的意外出血而转开腹手术。本文阐述了近十年来结肠癌相关血管解剖变异的研究情况，希望能够为其他研究者及临床医生提供参考和借鉴。

1 结肠癌相关血管解剖

1.1 右半结肠的动脉解剖

右半结肠动脉解剖相关文献研究结果根据研究方法分类(如表1)。回结肠动脉常存在，中结肠动脉出现几率为70%-100%，而右结肠动脉变异较大，出现几率为12%-92%，中结肠动脉可有多重分支。回结肠动脉、右结肠动脉跨越肠系膜上静脉方式(如图1)。当回结肠动脉与右结肠动脉起源于肠系膜上动脉时，回结肠动脉与右结肠动脉跨越肠系膜上静脉的方式被定义为后方和前方两种(如表1)。关于中结肠动脉，所有研究均走行于肠系膜上静脉前方。尸检、影像学和腹腔镜三种研究方法结论相近。

1.2 右半结肠的静脉解剖

回结肠静脉收集回盲肠的边缘静脉，右结肠静脉和中结肠静脉收集升结肠和横结肠的边缘静脉。当多重中结肠静脉存在时，较粗的静脉被称为主干，较细的静脉被称为副中结肠静脉。研究显示回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉回流静脉情况(如表2)。回结肠静脉常存在，并回流入肠系膜上静脉，可被认为腹腔镜手术的标志解剖结构。右结肠静脉变异较大。中结肠静脉可存在多重中结肠静脉。

1868年Henle首次定义Henle胃结肠干，即右结肠上静脉和右胃网膜静脉在胰颈下方回流入肠系膜上静脉，另一条回流入的静脉为胰腺上静脉，此外，一些结肠静脉(中结肠静脉和右结肠静脉)与以上描述的静脉回流入相同静脉，组成Henle胃结肠干[1]。Henle胃结肠干的回流静脉结果(如表3)。Henle胃结肠静脉自胰腺下缘至回流入肠系膜上静脉的距离约为2.2 cm，直径约为5.2 mm，Henle胃结肠干自头腹侧向右侧走行。

1.3 左半结肠的血管解剖

肠系膜下动脉位置恒定变异少，位置表浅易辨认，直径较粗易解剖，其分支存在多种变异类型(如图2)，根据左结肠动脉与肠系膜下静脉距离可分为2类：N：左结肠动脉与肠系膜下静脉距离较近(<20 mm)，F：左结肠动脉与肠系膜下静脉距离较远(≥20 mm)(如表4)。有研究显示，乙状结肠动脉均走行于肠系膜下静脉前方，左结肠静脉70.5%走行于肠系膜下静脉前方，29.5%走行于后方，同时，测量了肠系膜下动脉的长度为10.1 mm-82.2 mm，并发现75%的高BMI男性中肠系膜下动脉较短[2]。

2 临床应用

研究显示回结肠动脉和回结肠静脉常存在，因此，回结肠蒂(回结肠动脉和回结肠静脉)可以作为全肠系膜切除手术的标志。Hohenberger等提倡激进的结肠切除手术，即继承于右半结肠癌的全结肠系膜切除手术和中央血管结扎术，包括切除左侧的肠系膜上静脉和中结肠动脉(高位结扎)的回结肠动脉和右结肠动脉，附加相关主要淋巴结的切除。几乎相当于日本临床肿瘤学协会(JCOG)的D3淋巴结清扫[3]。

利用全结肠系膜切除术和中央血管结扎术的定义理解D3淋巴结清扫术的临床解剖。Henle胃结肠干与中结肠动脉的起源连线下方约5 mm被描述为D3术区的顶部边缘，D3术区的内侧缘为肠系膜上动脉的右侧缘，D3术区的尾部边缘为回结肠动脉远侧约5 mm，D3术区的外侧缘为肠系膜上静脉右侧缘约1 cm[4]。

表1 右半结肠动脉(n，%)

ICA：回结肠动脉，RCA：右结肠动脉，MCA：中结肠动脉，SMV：肠系膜上静脉，-：无数据，*：有效数据占其总数的百分比，△：有一例肠系膜上动脉走行于肠系膜上静脉右侧，相应动脉未跨越肠系膜上静脉

表2 右半结肠静脉(n，%)

ICA：回结肠静脉，RCA：右结肠静脉，MCA：中结肠静脉，SMV：肠系膜上静脉，GCT：胃结肠干，-：无数据，*：有效数据占其总数的百分比

表3 胃结肠干(n，%)

GCT：胃结肠干，ICV：回结肠静脉，RCV：右结肠静脉，SRCV：右前结肠静脉，MCV：中结肠静脉，-：无数据，*：有效数据占其总数的百分比

表4 左半结肠动脉

I：左结肠动脉与乙状结肠动脉分别为肠系膜下动脉的分支，Ⅱ：左结肠动脉与乙状结肠动脉为肠系膜下动脉的同一分支，Ⅲ：左结肠动脉不是肠系膜下动脉的分支，N：左结肠动脉与肠系膜下静脉距离较近(<20 mm)，F：左结肠动脉与肠系膜下静脉距离较远(≥20 mm)，-：无数据，*：有效数据占其总数的百分比

近期，一项基于多层螺旋CT血管造影术的术前评估的前瞻性随机研究对比了两组外科医生腹腔镜结直肠手术，结果显示多层螺旋CT血管造影术的术前评估后的手术预后有所改善[5]。此外，一项对比多层螺旋CT和术中情况的研究旨在评估右半结肠的相关血管结构，其正确率、敏感度和特异度分别为97.1%、85.7%和95.2%[6]。多层螺旋CT血管造影术有一些限制。首先，肾脏功能损害和对比剂过敏的患者禁止使用。其次，增加了射线照射的危险度。最后，在有手术史或血管疾病时，定义血管结构时有一些困难[1]。

低位结扎术是指在结肠癌手术中保留左结肠动脉的术式，左半结肠动脉的类型关系到低位结扎术的解剖难度，I型具有单独起源于肠系膜下动脉的左结肠动脉，有利于完成低位结扎术，而文献中I型41%-70%，同时，若左结肠动脉与肠系膜下静脉较近，术中易造成损伤，文献中较近者65%-68%[2，7，8]。

SMA：肠系膜上动脉，RCA：右结肠动脉，ICA：回结肠动脉，SMV：肠系膜上静脉。根据文献[9-11，13]统计a(338，35.1%)，b(306，31.6%)，c(163，16.9%)，d(117，12.1%)，e(7，0.7%)，f(36，3.7%)。 IMA：肠系膜下动脉，LCA：左结肠动脉，SA：乙状结肠动脉

图1 右半结肠动脉 图2 左半结肠分支分类

3 展望

提高对外科手术中结肠的三维血管解剖变异的认识和充分理解，尤其是微创手术，对手术并发症发病率和死亡率等预后有重大影响。

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吉林省国际科技合作项目(2015DFA11180);吉林省发改委项目(2015Y034-5)

1007-4287(2017)04-0731-04

2016-11-19)

*通讯作者