周苗苗，金 娟，杨怡田

(1.皖西卫生职业学院，安徽 六安 237005；2.安徽医科大学 基础医学院，安徽 合肥 230000；3.六安市第二人民医院，安徽 六安 237000)

糖尿病患者白内障术后角膜及泪膜分析

周苗苗1，金 娟2，杨怡田3

(1.皖西卫生职业学院，安徽 六安 237005；2.安徽医科大学 基础医学院，安徽 合肥 230000；3.六安市第二人民医院，安徽 六安 237000)

选取六安市第二人民医院合并糖尿病的白内障患者43例62眼和老年性白内障患者60例82眼，测量其术前和术后1周、1月、3月的角膜内皮细胞密度(CD)、细胞变异系数(CV)、泪膜破裂时间(BUT)和泪膜分泌试验(Schirmer’ test)，通过分析各数据变化，得出结论：合并糖尿病的白内障患者较单纯老年性白内障患者术中角膜内皮细胞更容易受损伤，术后修复更慢，手术对泪膜影响更大，术后重建泪膜更难。

糖尿病患者；白内障；角膜内皮细胞；泪膜

随着我国人口老龄化加剧和人们生活水平的提高，白内障患者中伴有糖尿病的人数不断增加[1]，白内障对视力影响到一定程度时则需要手术治疗。目前超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术已经成为治疗白内障安全、有效、首选的方法[2]，但白内障合并糖尿病患者术中、术后发生并发症的概率均高于非糖尿病患者[1]。超乳术中器械进出前房的机械损伤，超声能量的热损伤等均能造成角膜内皮细胞的损害[2-3]，角膜内皮细胞正常的密度、完整的结构是维持角膜透明性的基本条件，而角膜和泪膜又是构成眼部屈光系统的重要组成部分，它们对于获得术后良好的视觉功能起到至关重要的作用。本研究通过观察糖尿病白内障和老年性白内障患者手术前后角膜内皮细胞和泪膜的变化，分析糖尿病白内障患者行超声乳化手术的安全性，并根据实验数据探讨如何在术中采取有效防范措施和术后关键点采取针对性治疗措施来降低手术的并发症，维持角膜的透明性，构建正常的眼表结构以达到更好的手术效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究所有病例均来自2015.7～2017.1在我院行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的患者，共计103例144只眼，其中实验组(A)43 例 62 眼为白内障合并糖尿病患者，对照组(B)60 例 82 眼为老年性白内障患者，两组患者在性别、年龄上差异无统计学意义。糖尿病患者由本院内分泌科医师会诊后确诊，病史最长23年，最短入院时才发现。完善术前辅助检查：血、尿常规，生化常规，凝血常规，免疫组合，胸片、心电图等，全身检查发现有高血压病史者23例，经心血管内科会诊，血压控制稳定，所有患者术前三天均给予抗生素眼水点用。

1.2 眼部检查

所有患者术前行眼部检查，包括电脑验光、眼压测量、眼球彩超、眼轴测量、角膜曲率、角膜内皮细胞测量，泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(Schirmer’ test)等，其中角膜内皮细胞测量、BUT、Schirmer’ test分别由同一医师在同一检查室，用同一仪器或同一种试纸完成。(1)角膜内皮细胞测量：患者下颌置于角膜内皮镜的颌托上，额头紧靠额托，调节仪器高度让患者注视中央指示灯，采用自动拍摄模式采集角膜内皮细胞图像，每眼连续拍照三次，选择一张最清晰的照片输入电脑图像分析系统进行自动处理，得出角膜内皮细胞密度和细胞变异系数。(2)BUT：结膜囊内滴1%荧光素钠液1滴，在无瞬目动作前提下，用裂隙灯钴蓝光观察，自睁眼开始直到角膜表面出现第一块黑斑为止，用秒表记录时间，连续测量3次，取平均值。(3)Schirmer’ test：用Whatman41号滤纸，大小5 mm×35 mm，一端弯折5 mm后放在下睑中内三分之一结膜囊内，闭目5分钟后读出变色带的长度(mm)。

1.3 手术方法及术后处理

所有手术均由同一位副主任医师完成。术前30分钟给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，口服地西泮5毫克，表面麻醉后先在眼球上方角巩膜缘处做隧道切口，在角膜缘处做侧切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径5～6 mm，晶体核水分离，使用超声乳化探头对晶状体核进行乳化处理，清除掉残留皮质，囊袋中植入折叠型人工晶体，吸除残留的黏弹剂，检查切口无渗漏后关闭切口，在球结膜下注射妥布霉素和地塞米松共计0.5毫升后包封术眼。术后给予全身预防性静滴抗生素一次，术后第一天开放术眼，给予抗生素和非甾体类抗炎药物点用，每日复方托吡卡胺滴眼液散瞳一次。

1.4 观察指标

分别观察糖尿病组和非糖尿病组在术前、术后1周、术后一月、术后3月CD、CV、BUT、Schirmer’ test指标变化。

1.5 统计方法

2 结果与讨论

2.1 两组患者手术前后角膜内皮细胞密度(CD)的变化(表1)

本研究显示术前糖尿病患者的内皮细胞密度与非糖尿病患者无显著差异(p>0.05)，说明内皮细胞密度与糖尿病本身无明显相关性，术后糖尿病组CD呈持续下降趋势，而非糖尿病组CD下降不明显，说明遭遇损伤后糖尿病患者的角膜内皮细胞较非糖尿病白内障患者更难修复。角膜内皮细胞为六边形、大小一致、密度均匀的永久细胞，在白内障手术中，灌注液、超声震荡、器械触碰等都可对角膜内皮造成损害，损害后由健康细胞以移行扩展的方式加以修复[4-5]。角膜内皮细胞损伤可引起角膜水肿、混浊，严重者可造成角膜内皮功能失代偿，甚至导致大泡性角膜病变的发生[6]。术后各阶段两两比较，糖尿病组CD均低于非糖尿病组，差异有统计学意义(p<0.05)，说明糖尿病患者角膜内皮功能修复时间要长于非糖尿病患者，分析原因可能是糖尿病患者角膜内皮功能泵能力下降，内皮细胞移行速度受糖脂代谢影响变得更加缓慢，因此修复时间延长。

表1 两组患者术前、术后不同时期角膜内皮细胞密度的变化(个/mm2，x±s)

2.2 两组患者手术前后角膜内皮细胞变异系数(CV)的变化(表2)

两组患者CV在术后1周、1月与术前相比均呈增大趋势，差异有统计学意义(p<0.05)，术后同一时间段糖尿病组CV亦明显大于非糖尿病组(p<0.05)，术后3月CV数值有回落，糖尿病组CV数值回落没有非糖尿病组明显。变异系数反映内皮细胞面积变异，已被认为是衡量内皮损害的灵敏性指标，能更加反映内皮细胞损伤的程度[7]。两组患者各阶段变异系数虽然都大于术前，但追踪到术后3月时，变异系数值有回落趋势，故在评价白内障术后内皮细胞功能时，还应适当延长随访时间，增加随访频率，及早进行并发症干预治疗。从变异系数组间对比也得出糖尿病患者较非糖尿病患者术后角膜内皮细胞更容易损伤，因此术中为了更好地保护角膜内皮，应慎用高能量和高负压，适当调整灌注液高度，以减少灌注压的变化，术中充分利用黏弹剂，尽量缩短手术时间。有报道小牛血去蛋白提取物可促进角膜内皮细胞的修复，同时还可作为超乳术中冲洗剂和术后留置剂[8]，对于糖尿病白内障患者可以尝试使用。

表2 两组患者术前、术后不同时期角膜内皮细胞变异系数的变化(%，x±s)

2.3 两组患者术前及术后BUT和Schirmer’ test比较(表3、4)

糖尿病组和非糖尿病组在术前BUT和Schirmer’ test无明显差别，说明在无手术刺激下糖尿病患者眼表功能尚能维持正常，术后1周因超声乳化手术影响，两组患者眼表结构均未恢复，两组数据亦无明显差距，术后1月，糖尿病组BUT和Schirmer’ test明显低于非糖尿病组(p<0.05)，说明非糖尿病组在术后1月眼表结构已逐步重建，而糖尿病组到术后3个月眼表结构才逐步恢复，两组数据再次接近(p>0.05)。泪膜位于眼表最表层，为动态具有彩点样反光的水样薄膜。泪膜的结构和稳定性对维持正常眼表功能和视觉功能起到非常重要的作用。本研究得出在术后1周时，泪液分泌量和泪膜稳定性明显下降，分析原因可能有以下：(1) 术前使用表面麻醉药物；(2) 术中角膜切口以及器械等对角膜上皮的机械性损伤；(3) 术后给予眼药水中含有防腐剂和激素等也可对上皮造成损害。术后1月随访时得出白内障并发糖尿病患者眼表构建较非糖尿病患者更慢，因糖尿病本身可造成角膜上皮损伤，角膜知觉减退，还可引起不同程度的角膜营养和代谢障碍，有学者通过共焦显微镜观察糖尿病患者角膜上皮下神经纤维长度和分布密度均下降[9]，这些均提示糖尿病患者角膜神经存在退行性改变，在手术刺激下眼表重建缓于正常人。因此，为缓解糖尿病患者术后干眼症状，在术后1个月内应给予点用人工泪液，复诊时需检查BUT和Schirmer’ test，以评价泪膜构建情况。

表3 两组患者术前、术后不同时期BUT的比较(s，x±s)

表4 两组患者术前、术后不同时期Schirmer，test的比较(mm/5min，x±s)

3 结语

白内障作为一种致盲眼病，其手术的主要目的是为了提高视力。随着白内障超声乳化技术的发展与普及，白内障手术时间更短，损伤更小，反应更轻[3]，糖尿病已不再是白内障手术的禁忌症，在血糖稳定的情况下，对合并糖尿病的白内障患者进行超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术，是提高患者视力的有效方法[8]。对于糖尿病患者开展白内障超声乳化手术，术前应充分做好各项检查，评价角膜内皮细胞功能；术中尽可能减少各种因素对角膜内皮的损伤，必要时辅助使用角膜营养药物；术后延长复诊时间，增加复诊频率，监测眼表结构功能，补充人工泪液，及时发现和处理角膜失代偿，才能达到理想的复明效果。

[1]李弘.超声乳化白内障手术对糖尿病性视网膜病变的影响[J].中国实用眼科杂志，2012，13(8)：72-74.

[2]朱妮，张仲臣.白内障超声乳化手术与角膜内皮细胞损伤[J].国际眼科杂志，2013，13(7)：1344-1347.

[3]刘娅娜，殷秀丽，高效曼.糖尿病患者白内障超声乳化手术前后角膜内皮改变[J].哈尔滨医科大学学报，2013，47(1)：91-93.[4]苏畅，刘丹.糖尿病性白内障超声乳化摘除术前后角膜内皮细胞变化[J].国际眼科杂志，2014，14(2)：273-275.

[5]吕莎，宋胜仿，李华，等.糖尿病性白内障术后角膜内皮细胞的变化[J].眼科新进展，2012，32(8)：787-789.

[6]郭艳，孔凡勇，于永斌.糖尿病病程与角膜厚度和内皮细胞形态的相关性分析[J].武警医学，2013，24(2)：132-134.

[7]吴雪梅.糖尿病视网膜病变严重程度与角膜内皮细胞变化之间的相关性[J].眼科新进展，2010，30(10)：964-966.

[8]Larason LI，Bourne WM，Pach JM，et al． Structure and Function of Thecorneal Endothelium in Diabetes Mellitus Type Ⅰ and Type Ⅱ[J].ArchOphthalmol,2012,114(1):9-14.[9]李筱荣，王伟，袁佳琴.共焦显微镜观察 2 型糖尿病患者角膜神经分布及形态学特征[J].中华眼科杂志，2006，42(10)：896-900.

Analysison Cornea and Tear Film of Diabetic Patientsafter Phacoemulsification

ZHOU Miaomiao1, JIN Juan2, YANG Yitian3

(1.WestAnhuiHealthVocationalCollege，Lu’an237005,China；2.DepartmentofPharmacology，AnhuiMedicalUniversity，He’fei230000，China；3.TheSecondPeople’sHospitalofLu’anCity,Lu’an237000,China)

Select 43 patients 62 eyes of cataract with diabetes mellitus and 60 patients 82 eyes of senile cataract in the Second Hospital of Lu’ an City. Measuring the preoperative and postoperative 1 week, 1 month, 3 months of corneal endothelial cell density(CD)、cell variable coefficient (CV)、tear film break-up time (BUT)、Schirmer’test, analyze the data and come to the conclusion. The corneal endothelial cell of cataract with diabetes mellitus is more easily damaged in phacoemulsification. It repairs more slowly and harder to rebuild-structure.

diabetic; cataract; corneal endothelial cell; tear film

2017-02-21

安徽省自然科学基金(1308085QH140)。

周苗苗(1978-)，女，安徽六安人，讲师，主治医师，硕士研究生，研究方向：眼科学。

R776.1

A

1009-9735(2017)02-0075-03