刘伟 顾兴 谢永宏 金发光



·病例报告·

经支气管镜诊断肺诺卡菌病一例

刘伟 顾兴 谢永宏 金发光

诺卡菌病； 支气管镜； 肺

诺卡菌属于放线菌目，诺卡菌科，是一种革兰阳性分枝棒状需氧菌，具有弱抗酸性，普遍存在于泥土、空气、草丛和腐败的植物中。诺卡菌病是由诺卡菌引起的急性或者慢性化脓性或肉芽肿性疾病，通常发生在免疫功能低下的患者中[1]。肺脏是诺卡菌最常见的感染部位，且不易与肺结核等肉芽肿性疾病鉴别，其诊断主要是依据细菌培养出诺卡菌为标准[2]。现将我科经支气管镜诊断的1例肺诺卡菌病患者如下。

临床资料

患者，男性，49岁。主因咳嗽，咳痰，间断发热20天于2014年11月4日入院。20 d前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，间断发热，体温最高39 ℃，在当地医院给予抗感染治疗10余天未见明显缓解。在外院行胸部CT：右肺下叶部分不张，右侧少量胸腔积液。气管镜检查示：右肺下叶后基底段支气管黏膜改变，请结合临床。病理：(右肺下叶后基底段)慢性炎。支气管肺泡灌洗液查见大量中性粒细胞，未查见抗酸杆菌。骨髓穿刺粒系增生伴碱性磷酸酶升高。既往有二型糖尿病病史，口服二甲双胍片，血糖控制较好。

入院查体：体温：38.7 ℃，心率：105次/min，呼吸：33次/min，血压：120/70 mmHg。右下肺叩诊浊音，右上肺及左肺叩诊清音，右下肺呼吸音减低，右上肺及左肺呼吸音清晰。心脏及腹部查体无异常。入院后复查胸部增强CT：右肺下叶异常强化影，考虑周围型肺癌伴阻塞性肺炎，见图1。血常规：21.48×109/L，中性粒细胞：88.1%。降钙素原<0.2 ng/ml。肿瘤标志物：糖类抗原CA125 102.8 U/ml。T-SPOT结果为阴性。再次行气管镜检查示：右肺下叶后基底段及背段支气管黏膜肿胀增生，管腔狭窄，见图2，在此处活检并灌洗留痰做培养。病理结果：支气管黏膜组织慢性炎伴黏膜上皮鳞化、纤维素渗出、坏死及纤维肉芽组织增生，部分鳞状上皮增生活跃，呈轻度不典型增生。超声引导下经皮肺穿刺病理回报：肺组织慢性炎伴炎性渗出、少许坏死及纤维组织增生。入院后给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g静滴2/d联合盐酸万古霉素0.5 g静滴1/8 h抗感染治疗9 d，症状无明显好转，体温无明显下降。复查胸部CT：右下肺病灶较前无明显吸收，右侧胸腔积液量较前明显增加。气管镜下痰培养结果回报：诺卡菌属。诊断明确为肺诺卡菌病。之后抗生素调整为哌拉西林他唑巴坦钠4.5静滴2/d联合磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d，7 d后体温降至正常。查头颅CT未见异常。治疗过程中出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术引流胸水。出院后改为单用磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d，半月后复查胸部CT：右下肺病灶较前明显缩小，右侧少量胸腔积液，见图3。

图1 入院时胸部增强CT

图2 气管镜下右肺下叶背段

图3 半月后复查胸部CT

讨 论

诺卡菌是一种机会性致病菌，是一种革兰阳性分枝棒状需氧菌，具有弱抗酸性，因此在实验室检查中偶可显示为抗酸杆菌阳性，而误诊为结核菌感染[3]。最常见的诺卡菌包括星型诺卡菌、巴西诺卡菌及Otitids诺卡变种，均属于条件致病菌，易在机体免疫力低时感染。而且诺卡菌不是人体的定植菌，因此体液培养出诺卡菌不应该被忽视，特别是无菌条件下获得标本的培养结果提示诺卡菌可明确诊断[4]。本例患者即为气管镜下吸痰培养结果为诺卡菌属而明确诊断。

诺卡菌最常见感染的部位为肺脏。其影像学表现无特异性，以浸润、空洞、结节或肿块多见，可累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶可侵犯胸壁形成瘘管。在影像学上很难与普通细菌感染，肿瘤及结核鉴别。而诺卡菌病是由诺卡菌引起的急性或者慢性化脓性或肉芽肿性疾病，其组织病理学表现多为肉芽肿性病变，可伴有坏死。因此，诺卡菌病在组织学上需与肉芽肿性疾病，例如结核，结节病，韦格纳肉芽肿等疾病相鉴别[5]。因诺卡菌病在影像学及组织病理学方面并无特异性诊断标准，因此病原学诊断即为诺卡菌病诊断的金指标。该例患者入院后的胸部增强CT考虑诊断为肺癌，而组织病理学表现为纤维肉芽组织增生伴坏死，最终由支气管镜下吸痰培养出诺卡菌属而明确诊断。诺卡菌易经血液播散，可引起脑、皮肤等部位化脓性感染，因此，一旦确诊诺卡菌病需行头颅CT检查明确有无血液播散引起的脑脓肿[6]。

磺胺类药物是治疗诺卡菌病的首选药物。且治疗疗程要足够长，以避免病情反复。局限性感染者，若免疫功能正常建议治疗3个月，若存在免疫抑制建议使用6个月；播散性或中毒性感染者，若免疫功能正常建议使用6个月，若存在免疫抑制建议使用12个月[7]。该例患者诊断明确后给予磺胺甲基乙噁唑口服0.96 g 2次/d，7d后体温恢复正常，半月后复查胸部CT病灶明显吸收，嘱患者继续口服磺胺甲基乙噁唑治疗，由于之后患者失访，因此无后续病例资料。也可根据药敏检测结果选择氨基糖甙类、β-内酰胺等药物治疗。有文献报道利奈唑胺对诺卡菌治疗有效，可以作为二线治疗方案，但由于其价格较贵因此较少应用[8- 12]。

综上所述，诺卡菌属为条件致病菌，在机体免疫力低时容易感染，容易经血行播散，影像学及组织病理学并未特异性表现，诊断金标准是病原学培养出诺卡菌属。治疗首选磺胺类药物，二线治疗可选择利奈唑胺或者根据药敏选择抗生素，治疗疗程要足够长，避免病情反复。因此，临床有易感因素患者肺部感染，经强有力抗感染治疗无效时要考虑到该疾病，应尽早进行病原学诊断。

1 Liu WL, Lai CC, Ko WC, et al. Clinical and microbiological characteristics of infections caused by various Nocardia species in Taiwan: a multicenter study from 1998 to 2010[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(11): 1341-1347.

2 施昕. 9例肺诺卡菌病临床分析[J]. 中国初级卫生保健, 2013, 27(4): 129-130.

3 朱涛辉, 尤伟波, 任建敏, 等. 误诊为肺结核的肺星型诺卡菌病1例[J]. 浙江实用医学, 2015, 20(1): 70-71.

4 Shariff M, Gunasekaran J. Pulmonary Nocardiosis: Review of cases and an update[J]. Can Respir J, 2016, 2016: 7494202.

5 Chavez TT, Fraser SL, Kassop D, et al. Disseminated nocardia cyriacigeorgica presenting as right lung abscess and skin nodule[J]. Mil Med, 2011, 176(5): 586-588.

6 Martinez R, Reyes S, Menendez R. Pulmonary nocardiosis: risk factors, clinical features, diagnosis and prognosis[J]. Curr Opin Pulm Med, 2008, 14(3): 219-227.

7 Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and Nocardia pulmonary infections [J]. Curr Opin Pulm Med, 2006, 12(3): 228-234.

8 孟莹, 李旭佟, 万成, 等. 利奈唑胺治疗播散性诺卡菌感染文献复习[J]. 实用医学杂志, 2010, 26(5): 890-891.

9 Jodlowski TZ, Melnychuk I, Conry J. Linezolid for the treatment of Nocardia spp. infections[J]. Ann Pharmacother, 2007, 41(10): 1694-1699.

10 Tanioka K, Nagao M, Yamamoto M, et al. Disseminated Nocardia farcinica infection in a patient with myasthenia gravis successfully treated by linezolid: a case report and literature review[J]. J Infect Chemother, 2012, 18(3): 390-394.

11 Kobayashi N, Sueoka-Aragane N, Naganobu N, et al. Disseminated Nocardiosis caused by Nocardia concava with acute respiratory failure and central nervous system involvement treated with linezolid[J]. Intern Med, 2012, 51(23): 3281-3185.

12 Shen T, Wu L, Geng L, et al. Successful treatment of pulmonary Nocardia farcinica infection with linezolid: case report and literature review[J]. Braz J Infect Dis, 2011, 15(5): 486-489.

(本文编辑：张大春)

刘伟，顾兴，谢永宏，等. 经支气管镜诊断肺诺卡菌病一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 239-240.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.035

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸 与危重症医学科

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2017-02-10)