顾兴 张红军 刘伟 谢永宏 金发光



·病例报告·

变应性肉芽肿性血管炎一例及文献复习

顾兴 张红军 刘伟 谢永宏 金发光

难治性哮喘； 变应性肉芽肿性血管炎； 韦格纳氏肉芽肿

变应性肉芽肿性血管炎(allergic antigitis granulomatosis, AGA) 是一种主要累及中、小动脉和静脉，以哮喘、血和组织中嗜酸性粒细胞增多、嗜酸细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性血管炎[1]。1951年由Churg和Strauss两位病理学家首先报道，故又称(Churg-Strauss syndrome, CSS)。该病临床罕见，国外报道其发病率为 2.2～6.8/100万。CSS发病高峰年龄为30～40岁，男女患病率基本相等[2]。本病确切病因不十分清楚，推测与免疫异常有关，可能为机体III型变态反应、IgE介导及血管活性胺释放引起血管炎所致[3]。CSS临床表现多样，在没有出现器质性损伤之前，多仅表现为单纯性哮喘症状，极易导致误诊。 现介绍我院临床诊断的CSS患者1例，并复习相关文献，以提高临床医师对该类疾病的认识，降低误诊率。

临床资料

患者王某，女，年龄38岁，于2015年12月22日第5次就诊。患者于2年前受寒感冒后出现咳嗽、咳痰，伴有喘息，以夜间为甚，不能平卧，就诊于当地医院，行心肌核素显影为“心肌炎”(未见资料)，予以抗感染、对症治疗后患者病情好转出院。之后，反复“感冒”，每次发病均有咳嗽、咳痰及喘息症状，痰为黄色黏液痰，曾有“果胶”样黏性痰栓咳出，带有黑丝状混杂物，偶有自行缓解的情况。2014年6月患者再次因“感冒”症状发作，接受抗感染治疗，过程中出现左眼闭合不全，口角右偏，就诊于我院神经内科，行头颅CT检查未见明显异常，神经电生理检查提示：左侧面神经运动传导较右侧偏低，右侧基本正常，脑干诱发电位提示双侧脑干听觉传导通路大致正常，诊断为“面瘫”，拟给予口服激素及甲钴胺治疗，患者拒绝并自服中药治疗1月后症状缓解。2014年8月病情反复，并逐渐出现对多种食物过敏，表现为：脸部肿胀，呼吸困难，喘息等，未引起重视。2014年10月患者出现眼部受冷空气刺激后流泪，伴有瘙痒，当地医院诊断为“过敏性结膜炎”，予“抗生素及激素类”滴眼液治疗后可缓解。2014年11月患者出现晨起打喷嚏，喘息加重，并伴有发热，体温最高38.6 ℃，胸部CT示：双下肺基底段支气管轻度扩张；肺功能结果示：激发试验(+)，诊断为“支气管哮喘、支气管扩张”，予以舒普深抗感染、多索茶碱平喘、甲强龙抗炎治疗，症状好转出院。出院后不规律应用信必可、舒利迭、顺尔宁、氯雷他定治疗，喘息反复发作，每隔1月左右即需要住院治疗，每次入院，经抗感染、抗炎、化痰及平喘等治疗后可好转，出院后可维持1周左右即反复，并逐渐加重，多次住院治疗。2015年12月开始出现痰中带血，咯鲜红色血痰，每日约3～10口不等。入院后完善常规检查，结果回报：血常规示：嗜酸性粒细胞总数0.53×109/L，嗜酸性粒细胞百分数13.2%；呼气一氧化氮检查提示：99 ppb；血清过敏原测定：狗毛、牛肉、霉菌组-烟曲霉、交链霉、白假丝等血清IgE升高；尿常规、肝肾功能、传染病系列、凝血功能、C反应蛋白、降钙素原、血沉、肿瘤标志物、大便常规、自身抗体均未见明显异常；肺功能检查示(应用静脉激素后)：弥散率减低，小气道通气功能障碍； G试验、GM试验、ANCA、涂片检查细菌、霉菌、真菌培养均无阳性结果回报[4]。2015年11月25日行支气管镜检查示：左右支气管黏膜弥漫性小结节，见图1；病理检查示：间质内少许嗜酸性粒细胞浸润，支气管黏膜慢性炎症急性活动，小灶鳞状上皮增生(轻度异型)；鼻窦CT冠扫+轴扫示：全组副鼻窦炎。于2016年1月6日行支气管镜检查示：未见明显异常，于右肺中叶内侧段行肺泡灌洗，右下叶外侧段行活检2块，见图2。灌洗液细胞分类计数：巨噬细胞46.0%(90±3%)，淋巴细胞1.5%(7±1%)，中性粒细胞32.5%(<1%)，嗜酸性粒细胞20.0%(<1%)；会诊病理提示：支气管局灶黏膜坏死溃疡形成，溃疡周围较多鳞化及鳞状上皮呈不典型增生，黏膜下间质见大量嗜酸性粒细胞浸润并嗜酸性粒细胞坏死；肺部HRCT(2016年1月8日)：①右肺中叶慢性炎性改变；②右肺下叶外基底段局部支气管扩张伴感染，见图3。

图1 2015-11-25 支气管镜：左右支气管黏膜弥漫性小结节；图2 于2016-1-6行支气管镜检查，镜下未见明显异常；图3 2016-1-8HRCT示：右肺中叶慢性炎性改变；右肺下叶外基底段局部支气管扩张并感染CSS诊断与预后

一、CSS患者病例特点

1. 中青年女性，临床表现符合难治性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、过敏性结膜炎。

2. 胸部CT肺部阴影为片絮状淡薄渗出影，部位不定；血中嗜酸粒细胞、血IgE升高。

3. 激素治疗有效。停用后很快复发。病情逐渐加重，发病间隔周期逐渐缩短。

4. 支气管镜下表现为一过性铺路石样结节改变，当激素治疗后支气管粘膜可完全恢复正常。

5. 有多系统表现：心肌炎、荨麻疹、鼻窦炎 、面瘫(单神经炎)。

6. 病理会诊：支气管局灶黏膜坏死溃疡形成，溃疡周围较多鳞化及鳞状上皮呈不典型增生，黏膜下间质见大量嗜酸性粒细胞浸润并嗜酸性粒细胞坏死。

诊断： CSS[5]？

二、CSS患者的预后

出院后一直口服甲泼尼龙片20 mg QD，每两月减量1片，半年后改为醋酸泼尼松片20 mg，每2周减量10 mg，当减量到10 mg再次出现哮喘，将剂量调整至20 mg后再无复发。随访1年，一直病情稳定，无皮疹、咯血、咳嗽、泡沫样小便，可正常工作。

讨 论

CSS是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热以及全身性肉芽肿血管炎为特征的罕见疾病[6]，典型表现为重度哮喘、肺与肺外脏器中小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外周血嗜酸性粒细胞增高三联征，P-ANCA 阳性 75%，症状因血管炎累及器官不同而异，主要为呼吸道、皮肤、心脏、神经、肌肉、眼部、关节等受损表现[7]。当CSS主要累及呼吸道而突出表现为气喘，并经规范吸入ICS和LABA两种或更多种的控制药物，治疗至少6个月仍不能达到良好控制时，易诊断为难治性哮喘[8]。当诊断“难治性哮喘”时，需注意鉴别几类以哮喘发作为表现的肺部少见疾病，如嗜酸性粒细胞肺浸润病(eosinophilic infiltration of lung, EOS)、变应性支气管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)、外源性变应性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis, EAA)和CSS[9]。前三类疾病临床常见，而CSS发病率低，极易误诊、误治。在既往相关文献中，从未有支气管镜下的图文报告[10-12]。

目前主要采用1990年美国风湿病协会(ARC)的标准诊断CSS，包括：①哮喘；②血嗜酸粒细胞>0.1；③单发或多发性单神经炎；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦炎；⑥活检示血管外嗜酸性粒细胞浸润。特征病理为富于嗜酸性粒细胞的肉芽肿性炎症累及呼吸道，坏死性血管炎侵害中小血管。以上6条符合4条即可诊断，敏感度为85%，特异度为97%[13]。

CSS与韦格纳氏肉芽肿(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)、纤维镜下多血管炎(microscopic polyangitis, MPA)一同被归为抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)相关性血管炎(ANCA associated vasculitis, AAV)，病因不明，是AAV中病情相对缓和的一型[14-16]，但若不经治疗，病死率与不治疗的GPA一样，3月内病死率50%，而经有效治疗，目前报道1年生存率为93%，5年生存率为60%～97%。我国尚无完整的流行病学资料[7]。

CSS对治疗反应好，对激素敏感。该例患者口服泼尼松，随访1年，病情控制良好。提示我们在鉴别哮喘样发作的肺部疾病时，若有难治性哮喘患者，合并顽固性嗜酸性粒细胞增高，出现肺部浸润影，伴鼻窦、神经、皮肤、关节、肾脏等全身多系统受累时，应高度警惕CSS可能，支气管镜可观察黏膜形态，支气管镜下黏膜病理活检有助于诊断[11]。

1 熊晓琦, 王小平, 曾凡军. 疑诊为肺癌1例变应性肉芽肿性血管炎报道[J]. 临床肺科杂志, 2016, 21(9): 1739-1740.

2 Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis)[J]. Arthritis Rheum, 1990, 33(8): 1094-1100.

3 梁仁佩, 张江灵, 陈少谊, 等. 变应性肉芽肿性血管炎1例[J]. 疑难病杂志, 2015, 14(7): 753-754.

4 任成山, 郭乔楠. 进一步提高对下呼吸道念珠菌感染的认识[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2016, 9(5): 471-478.

5 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2012: 1407-1665.

6 陈灏珠, 林果为, 王吉耀. 实用内科学[M]. 北京: 实用内科学, 2014: 1237-1242.

7 Nikolov NP, Illei GG. Pathogenesis of Sjogren′s syndrome[J]. Curr Opin Rheumatol, 2009, 21(5): 465-470.

8 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 难治性哮喘诊断与处理专家共识[J/CD]. 中华哮喘杂志(电子版), 2011, 31(5): 1-7.

9 毛山, 谷伟, 谭焰, 等. 临床表现为哮喘样发作的肺部少见疾病四例误诊探讨[J]. 临床误诊误治, 2012, 25(12): 32-34.

10 王洪武, 金发光, 柯明耀. 支气管镜介入治疗[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 422-428.

11 王洪武. 电子支气管镜的临床应用[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2009: 305-314.

12 金发光. 介入性肺脏病学技术的发展现状与展望[J]. 解放军医学杂志, 2008, 33(7): 785-786, 789.

13 Baldini C, Talarico R, Della RA, et al. Clinical manifestations and treatment of Churg-Strauss syndrome[J]. Rheum Dis Clin North Am, 2010, 36(3): 527-543.

14 李杰, 张黎明. 变应性肉芽肿性血管炎与难治性哮喘[J/CD]. 中华临床医师杂志(电子版), 2013, 7(21): 9410-9412.

15 Jayne DR, Bruchfeld AN, Harper L, et al. Randomized Trial of C5a Receptor Inhibitor Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis[J]. J Am Soc Nephrol, 2017, doi: 10.1681/ASN.2016111179.

16 McAdoo SP, Pusey CD. Is there a role for TNFα blockade in ANCA-associated vasculitis and glomerulonephritis?[J]. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32(suppl_1): i80-i88.

(本文编辑：王亚南)

顾兴，张红军，刘伟，等. 变应性肉芽肿性血管炎一例及文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 235-236.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.033

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸 与危重症医学科

张红军， Email：jxzhjun@126.com

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2017-02-10)