周子青 陈愉 钟长镐 陈小波 唐纯丽 苏柱泉 李时悦



·论著·

硅酮支架治疗气管支气管结核所致气道狭窄的效果分析(附17例总结)

周子青 陈愉 钟长镐 陈小波 唐纯丽 苏柱泉 李时悦

目的 评价硅酮支架置入治疗气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)的疗效和安全性。方法 回顾性分析2014年1月至2016年12月广州医科大学附属第一医院因气道狭窄符合置入硅酮支架手术的17例TBTB患者的疗效及并发症。结果 17例患者共成功置入16枚支架，术后主支气管平均直径从(3.44±0.69) mm增加到(10.81±1.52) mm，差异有统计学意义(t=16.43，P=0.001)；气管下段狭窄的4例患者气管直径从术前的7.0(5～8) mm增加到术后的15.5(14～16) mm，差异有统计学意义(Z=-2.34，P=0.019)；平均1 s用力呼气容积(FEV1)从术前的(1.63±0.47) L增加到术后1周的(2.33±0.51) L、术后3个月的(2.35±0.46) L，差异均有统计学意义(t=4.24、4.52，P值均=0.001)，但FEV1术后3个月与术后1周差异无统计学意义(t=0.14，P=0.990)。呼吸困难评分(mMRC)从术前的2.0(1～4)分降低到术后的0.0(0～2)分，差异有统计学意义(Z=-4.64，P=0.001)。术后发生纵隔气肿并气胸1例、痰液潴留1例，随访过程中发现支架移位3例、肉芽组织增生5例，及时处理后均很快恢复。结论 使用硅酮支架置入治疗符合适应证的TBTB气道狭窄患者，疗效良好，安全性较高。

结核； 气管疾病； 气管狭窄； 弹性聚硅酮类； 支架； 治疗结果

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)，是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[1]。TBTB早期局部黏膜出现红斑、充血、水肿，随病变进展出现溃疡，溃疡可逐步深入破坏气道肌层甚至软骨层；中晚期在结核病灶愈合过程中，结核性肉芽组织或纤维结缔组织增生及挛缩可引起气道管腔不同程度的狭窄或阻塞，以及因管壁结构破坏而造成的管腔塌陷、狭窄等。高达90%的TBTB患者并发有不同程度的气道狭窄[2]。传统抗结核药物治疗对于早期TBTB疗效明显，但对于出现肉芽肿样增生和纤维瘢痕后的中晚期病灶疗效欠佳，此时往往通过外科手术将病变段支气管连同受累肺叶一并切除，但对技术要求较高、创伤较大。目前，球囊扩张、冷冻和支架置入等介入技术被广泛应用于TBTB导致的管腔狭窄的治疗。为评价硅酮支架置入治疗TBTB的疗效和安全性，广州医科大学附属第一医院探讨了入住我院的17例因气道狭窄行硅酮支架置入术治疗TBTB的患者资料，现报道如下。

资料和方法

一、研究对象

选取2014年1月至2016年12月在本院诊治的因气道狭窄行硅酮支架置入术治疗的17例TBTB患者，其中男7例，女10例；年龄20～76岁，平均年龄(46.29±17.69)岁。

二、研究方法

1.手术适应证及禁忌证[3-7]：(1)手术适应证：①TBTB 诊断明确，气管、主支气管狭窄超过管径2/3，一般介入治疗手段(球囊扩张、冷冻等)疗效难以维持者。②气管、主支气管狭窄超过管径1/2，且患者有明显胸闷、活动后气促、肺远端反复出现感染等症状。③发生气管或左右主支气管软化，并伴有活动后气促或运动耐量下降。④狭窄病灶趋于稳定，气管镜下表现为瘢痕狭窄或软化狭窄。符合上述①～③中任一点和第④点即可考虑选择硅酮支架置入治疗。(2)禁忌证：①结核病处于活动期，气管镜下表现为炎症浸润、溃疡坏死或肉芽增生。②支气管完全闭塞，CT扫描提示肺远端完全萎缩。

2. 硅酮支架选择及置入方法[7]：(1)支架选择：使用气道CT三维重建技术结合可弯曲支气管镜判断狭窄的性质、部位、长度、程度和周围组织的毗邻关系。对于单纯气管或支气管狭窄的，使用直筒型硅酮支架或沙漏状(工型)硅酮支架；对于TBTB复合类型狭窄的使用Y型硅酮支架。采用Neusoft®医学影像信息系统(PACS)工作站软件对CT图像进行测量，在横断位图像狭窄起始处上方0.2 cm处测量正常气道前后径和左右径，根据笔者的经验及以往文献报道[7]，支架直径为狭窄段上下两端正常气管或支气管段内径平均值×90%。支架长度>狭窄长度0.5～1.0 cm。(2)支架置入：进镜前患者需保持良好的麻醉状态，再使用冷冻和球囊扩张狭窄段气管，如瘢痕太厚难以扩张，则可用激光或针型电刀做一字切开，再行扩张；然后将硬质支气管镜前端伸入至管腔狭窄远端，使用推送器置入支架，支架释放后根据情况使用扩张球囊或钳夹调整支架至合适位置并完全展开。

3.狭窄相关定义：(1)单纯气管狭窄：狭窄只累及气管段而未累及支气管；(2)复合类型狭窄：狭窄同时累积气管及支气管；(3)瘢痕型狭窄：属于结核病变的愈合期，正常的气管、支气管黏膜组织被增生的瘢痕所取代，由于瘢痕增生挛缩导致的管腔狭窄；(4)软化型狭窄：受累处气管、支气管软骨环破坏、断裂导致的管腔塌陷而出现的不同程度的闭塞。

4.观察指征：(1)围手术期：放置后复查胸片观察是否发生气胸、纵隔气肿等；术后第1、3、7 天通过气管镜观察支架是否覆盖狭窄段，是否完全展开以及支撑是否良好等；采用美国胸科协会气促评分标准[8]记录呼吸困难严重程度分级(mMRC)评分，分0～4级(0级：正常；1级：快步行走时出现气促；2级：平常速度行走时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动时出现气促)。(2)术后观察：①支架置入后1周及3个月复查肺功能[平均1 s用力呼气容积(FEV1)、mMRC评分]；②术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月通过气管镜观察支架是否有移位；③观察肉芽组织生长情况并评分[9]：肉芽组织使管腔直径缩窄<25%为1分，缩窄25%～50%为2分，缩窄50%～75%为3分，缩窄>75%为4分；④观察痰液潴留情况和患者是否有刺激性咳嗽、咯痰或其他不适感，以及mMRC评分改善情况。如复查时发现有肉芽组织生长或痰液过多等需要处理的情况，则适当缩短复查时间。

三、统计学分析

结 果

一、TBTB患者气道狭窄及置入支架情况(表1)

1.TBTB患者气道狭窄情况：主气管狭窄4例，左主支气管狭窄7例，右主支气管狭窄6例；混合狭窄4例；瘢痕狭窄12例，软化狭窄5例。

2.置入支架情况：17例患者成功置入16枚支架(成功率94.1%)，1枚支架因管腔扭曲塌陷严重，支架无法释放，置入失败后取出。置入的16枚支架中，直筒支架10枚(6枚置于左主支气管，4枚置于右主支气管)，Y型支架4枚，沙漏型(工型)支架2枚(均置于右主支气管)。随访时间最短80 d，最长2年。

二、支架置入手术疗效评价

1.临床症状的改变情况：16枚支架置入后均覆盖狭窄段，支撑良好，位置良好，术前剧烈咳嗽、喘鸣等症状均得到缓解，放置效果满意。

2.管腔直径的改变情况：支架置入后，主支气管平均直径从术前的(3.44±0.69) mm增加到术后的(10.81±1.52) mm，差异有统计学意义(t=16.43，P=0.001)。气管下段狭窄的4例患者气管直径从7.0(5～8) mm增加到15.5(14～16) mm，差异有统计学意义(Z=-2.34，P=0.019)。

3.肺功能的改变情况：术前FEV1为(1.63±0.47) L，术后1周复查FEV1为(2.33±0.51) L，3个月后复查FEV1为(2.35±0.46) L。方差分析结果显示3组差异有统计学意义(F=12.43,P=0.001)；组间两两比较显示，术后1周肺功能较术前改善(t=4.24，P=0.001)；术后3个月肺功能较术前改善(t=4.52，P=0.001)；但3个月后 FEV1与术后1周比较差异无统计学意义(t=0.14，P=0.990)。mMRC从置入前的2.0(1～4)分降低至置入后的0.0(0～2)分，差异有统计学意义(Z=-4.64，P=0.001)。

表1 17例患者一般资料及气道狭窄、置入支架情况

注a：工型支架使用上段外径-中段外径-下段外径表示；Y型支架使用气管外径-右主支气管外径-左主支气管外径表示；直筒支架使用长度-外径表示；b：左主为左主支气管，右主为右主支气管；c：数值分别代表两个狭窄部位的直径；d：80 d后因移位取出，管腔狭窄段愈合良好未再放入，研究结束前一直随访

三、并发症及处理

1.术后相关并发症：支架置入术后发生纵隔气肿并气胸1例，该例患者麻醉苏醒后突然出现剧烈咳嗽、呼吸急促，血氧饱和度(SpO2)降低至88%(正常值为100%，低于93%即出现缺氧)；紧急进行床边胸部X线摄影检查，显示纵隔气肿，左肺压缩约25%，行胸壁置管引流1周后肺复张良好；1例术后支架周围大量黏稠痰液潴留，难以咯出，反复进行气管镜下生理盐水冲洗、吸痰并加强雾化治疗后好转。术后其他患者均出现咽喉异物感、咳嗽、咯血丝痰、痰液增多等症状，给予对症处理后均很快恢复。本组患者均未出现大出血、窒息等严重并发症。

2.术后随访情况：(1)支架移位：支架放置成功的16例患者中，有3例出现支架移位(18.8%)，分别发生于支架放置后的第80、90、130天；其中2例借助硬质支气管镜下取出后重新置入至恰当位置；另1例镜下管腔狭窄段愈合良好，借助硬质支气管镜取出支架后继续随访。(2)肉芽组织生长：16例患者中11例患者术后3～6个月返院复查无明显肉芽组织生长；有5例患者术后2周返院复查时发现支架两端有肉芽组织生长(31.3%)，其中1例气管镜下肉芽组织覆盖管腔约50%(2分)，给予冷冻、肉芽组织钳除治疗后随访6个月未见肉芽组织再生长；其余4例肉芽组织覆盖管腔程度均<25%，为1分，钳除肉芽组织后继续随访超过6个月，未见肉芽组织生长增多。

讨 论

在活动性肺结核患者中，约有10%～40%并发TBTB[10-11]。TBTB经炎性浸润、溃疡坏死和肉芽组织增生后，易导致气管、支气管管腔狭窄闭塞、远端肺不张甚至毁损肺。TBTB多广泛侵犯支气管内膜，狭窄可分布于不同区域的气管和支气管，这使得手术治疗TBTB管腔狭窄变得较为困难。相比之下，内科介入手段治疗气管、支气管结核性狭窄具有操作简便、创伤小、康复快等特点。对于需要使用支架治疗的良性狭窄，应首选硅酮支架置入[12]。

本研究17例患者均存在明显的气管、支气管狭窄，除1例放置失败外，其余16例患者的气道狭窄均在放置支架后迅速解除，狭窄处管径增大，气道恢复开放，肺功能显著改善，呼吸困难缓解，总有效率达94.1%(16/17)。Verma等[13]报道TBTB气道狭窄患者放置硅酮支架最长时间达11年。本组患者观察置入支架时间最长者达2年，最短80 d，中位置入时间为120 d。因硅酮支架置入如无明显并发症一般不会太快取出，本研究患者观察时间尚短，暂无因狭窄治愈而取出。16例成功放置支架的患者除1例发生纵隔气肿外，均未发生严重并发症，且发生并发症及时处理后均可缓解。提示使用硅酮支架治疗TBTB导致的气道狭窄，术后并发症少，患者耐受良好，近期疗效较好，是治疗TBTB气道狭窄安全有效的方法。

结核性狭窄与创伤性气管狭窄的不同在于，肉芽组织生长与结核病灶活动密切相关，故在黏膜溃疡、肉芽组织增殖期，应尽快控制感染，此阶段可以使用球囊扩张、冷冻等方法缓解狭窄，也可使用抗结核药物局部灌注联合全身化疗促进病灶吸收[14]。支气管镜下表现为瘢痕狭窄型及管壁软化型的TBTB则提示结核病变进入稳定期或已痊愈[15]，适合置入支架。硅酮支架置入术前往往需要对狭窄段气管或支气管进行扩张，因为热治疗刺激肉芽组织增生明显，应尽量避免使用热治疗，如氩气刀、电刀等，提倡使用冷冻和球囊扩张的方法。只有当瘢痕太厚、球囊难以扩开时，可考虑用针型电刀或激光行“一”字切开再扩张，这样可以降低对管壁黏膜的刺激，减少肉芽组织生长。硅酮支架的放置需经硬质气管镜使用推送器，放置后用鳄鱼钳或高压球囊调整支架，技术要求较高。支架置入时一般要求硬质气管镜要到达狭窄的远端，但左右主支气管支架置入时，由于位置较深，有时硬质气管镜难以到达狭窄的远端，故需确认硬质气管镜伸入病变主支气管后再推送支架，防止支架推送入对侧支气管。因瘢痕狭窄导致气道管壁往往质地较硬、管腔扭曲严重，放置难度较大，需经验丰富且熟练使用硬质气管镜的医师进行操作。

硅酮支架较金属支架表现为组织相容性更好，置入后对组织刺激小、肉芽组织生长较少，长时间置入后调整位置及取出均较易[16]，但硅酮支架置入后仍会发生一些不良反应，如：(1)肉芽组织生长：本组患者肉芽组织的发生率为31.3%(5/16)，与国外文献报道(21%～44%)相近[17-20]。硅酮支架置入后，支架两端会刺激气管黏膜产生肉芽组织，少量肉芽组织有助于支架固定、减少移位的发生，但大量肉芽组织生长会导致管腔堵塞。TBTB导致的狭窄，只有在病变趋于稳定以及完全愈合时才可考虑置入支架。且术后6个月内是肉芽组织生长的活跃期[15]，本组5例患者均出现在置入支架后2周内早期发现，与患者遵循医嘱积极复查有关，故术后应定期进行气管镜复查，及早发现，及时处理过度生长的肉芽组织。(2)分泌物潴留：硅酮支架置入后会影响气管壁的纤毛运动，较金属裸支架更易引起分泌物潴留。如不使用雾化治疗以湿化气道，支架上的痰液很容易固着，难以咯出，有引起窒息的危险。故置入支架后应加强雾化治疗以湿化气道，促进排痰。如闻及明显痰鸣音，应及时查看支架情况，并清除支架上的分泌物。(3)支架移位：硅酮支架侧壁光滑，仅靠侧壁钉状凸起支撑，支撑力较金属裸支架差，故更易发生移位。支架移位为较严重并发症，有导致窒息的危险，一旦患者发生干咳、气促加重等，应考虑支架发生移位，需及时调整或重新置入支架。支架口径过小是导致移位发生的原因之一，可按照CT测量狭窄段上下两端正常气管(支气管)段内径平均值×90%来选择支架的管径，故选择或定制支架应由有经验的医师完成，且应在支架置入初期嘱患者不宜剧烈咳嗽。本组患者支架移位的发生率为18.8%(3/16)，较国外文献报道(17%～70%)[13,20-21]发生率总体较低。可能与本研究中16例患者有10例患者使用置入后不易移位的Y型支架及部分患者随访时间较短有关。(4)并发症：本研究中仅1例患者出现纵隔气肿并气胸，左肺压缩(肺不张)约25%，考虑为置入支架前使用扩张球囊扩张时支气管轻度撕裂，给予胸壁穿刺引流、镇咳、镇静后好转。纵隔气肿属较严重并发症，严重时可导致心脏受压，呼吸心跳暂停。为避免纵隔气肿的发生，术前应做到正确评估，隆突夹角过大者不宜在左右主支气管放置硅酮支架，如需放置支架，可先尝试放置带膜金属支架。术中操作应轻柔，使用球囊扩张时应循序渐进，并在扩张时严密观察被扩张部位，一旦撕裂，立刻停止操作。其他患者均无严重并发症，提示硅酮支架治疗TBTB相对安全。

气道支架置入曾经是TBTB的一线治疗方案[15]，目前已不主张对所有TBTB狭窄患者都使用气道支架治疗，如果常规方法如冷冻、球囊扩张等可维持管腔不再狭窄则可不必置入支架。放置硅酮支架应权衡利弊[22]，严格掌握适应证，发现不良反应及并发症后应及时处理，才能保证较高的安全性。总的来说，使用硅酮支架置入治疗TBTB气道狭窄，疗效良好，安全性较高。

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(本文编辑：孟莉 范永德)

Efficacy of the silicone stent for the treatment of tracheobronchial tuberculosis

ZHOUZi-qing,CHENYu,ZHONGChang-hao,CHENXiao-bo,TANGChun-li,SUZhu-quan,LIShi-yue.

DepartmentofRespiratoryMedicine,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDisease,NationalClinicalResearchCenterforRespiratoryDisease,GuangzhouInstituteofRespiratoryDisease,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China

Correspondingauthor:LIShi-yue,Email:lishiyue@188.com

Objective To evaluate the efficacy and the safety of the silicone stent in treatment of tracheobronchial tuberculosis. Methods The efficacy and complications in 17 patients of tracheobronchial tuberculosis with tracheal stenosis who had silicone stent insertion were analysed retrospectively from January, 2014 to December, 2016 in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University. Results Sixteen silicone stents were successfully inserted into 17 patients. Average diameter of main bronchus increased from (3.44±0.69) mm to (10.81±1.52) mm (t=16.43，P=0.001) after operation. The diameter of lower tracheal stenosis was increased from 7.0 (5-8) mm to 15.5 (14-16) mm in 4 patients (Z=-2.34，P=0.019). Average forced expiratory volume in 1 second (FEV1) significantly improved after stent insertion for 1 week ((2.33±0.51) L) and 3 months ((2.35±0.46) L) (versus pre-planting ((1.63±0.47) L) (t=4.24，P=0.001；t=4.52，P=0.001)，but FEV1for 1 week and 3 months after stent insertion was similar (t=0.14，P=0.990). Modified medical research council (mMRC) dyspnea scale decreased from 2.0 (1-4) for pre-planting to 0.0 (0-2) for post-planting (Z=-4.64，P=0.001). Postoperative complications were occurred in 8 patients including pneumomediastinum (n=1), stent migration (n=3), mucus plugging (n=1), granulomas hyperplasia (n=5), but all complications were mild and were successfully managed endoscopically. Conclusion Inscerting silicone stent is a safe and effective treatment for patients suffering post-tuberculosis tracheobronchial stenosis.

Tuberculosis; Tracheal diseases； Tracheal stenosis； Silicone elastomers； Stents； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.004

卫生部重大行业专项(201402024)；广东省科技厅项目(20130319c)

510120 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室 国家临床医学研究中心

李时悦，Email：lishiyue@188.com

2016-12-07)