周兴璐，于丽娟

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院PET/CT-MRI中心，黑龙江 哈尔滨 150081

·病例报告·

18F-脱氧葡萄糖PET/CT误诊卵巢恶性病变1例

周兴璐，于丽娟

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院PET/CT-MRI中心，黑龙江 哈尔滨 150081

资料

患者，女性，25岁，未婚。既往病史：3年前双卵巢成熟型畸胎瘤，行腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤剥除术治疗。2周前常规复查时发现左侧附件区混合型包块入院。妇科查体：左侧盆腔可触及胎头大小肿块，质硬，表面光滑，活动度可。血液学肿瘤标记：糖类抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA199)66.78 U/mL，CA125 14.48 U/mL，甲胎蛋白(α fetoprotein，AFP) 23.33 ng/mL。超声检查：左侧附件区混合型包块，大小为10.6 cm× 10.5 cm，囊性为主，回声不均匀，实性部分可见少量血流信号，考虑囊腺瘤可能性大。PET/CT检查：左侧附件区囊性低密度肿块影，密度不均，内见点状钙化影，边界光滑清楚，18F-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)呈不均匀异常放射性浓聚，考虑卵巢恶性病变可能(图1)。MRI检查：盆腔见异常肿块影，大小约为72.0 mm×61.0 mm×80.0 mm，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂稍高信号，其内见多发分隔影及壁结节影。反转磁共振扩散加权成像(diffusionweighted imaging，DWI)呈低信号，增强扫描呈轻度不均匀强化。考虑为卵巢占位，畸胎瘤可能(图2)。患者于全麻下行腹腔镜下左侧附件切除术。术后病理诊断：(左卵巢)成熟性囊性畸胎瘤，瘤体内见大量脑组织(图3)。

图1 左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的PET/CT表现

图2 左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的MRI表现

图3 左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的病理学表现

讨论

卵巢畸胎瘤为卵巢最常见的良性肿瘤，高发年龄为20～40岁。根据组织学特点，分为成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。卵巢成熟性畸胎瘤占所有卵巢肿瘤的10%～20%，占卵巢生殖细胞肿瘤的85%～97%[1]。卵巢成熟性畸胎瘤恶变率为1%～2%，通常发生于绝经后或围绝经期妇女，最常见的恶变组织学表现是鳞状上皮细胞转变成鳞状细胞癌[2]。随着腹腔镜手术的广泛开展，卵巢畸胎瘤的腹腔镜手术治疗已取代传统的剖腹手术成为主要治疗方式，即本病例首次就诊时选择的手术方式。如果卵巢成熟性畸胎瘤恶变，手术方式需改为剖腹，术中仔细评估卵巢癌分期，根据患者年龄、生育要求决定手术范围，并在术后辅以放疗、化疗。因此，术前影像学评估肿瘤良恶性对临床选择手术治疗方式极为重要。

超声诊断卵巢畸胎瘤符合率较高，且操作简单、无创伤、可重复、经济，患者易接受，具有很高的临床应用价值，是盆腔疾病影像学检查中的首选方法。卵巢畸胎瘤内容物由2～3层胚层组织形成，由于内部构成成分及比例不同，在声像图上表现差异较大。彩色多普勒血流成像(color Doppler fl ow imaging，CDFI)对其诊断作用不大[3]。本病例超声检查未见特异性表现，诊断为囊腺瘤可能性大。畸胎瘤的典型CT图像表现：① 密度不均的囊性包块。② 囊壁的厚薄不均匀，边缘光滑齐整。③ 包块内含脂肪密度影和发育不全的骨骼及牙齿，也可见到自囊壁向包块内突起的实质性结节影。若包块内同时含有脂肪和液体，则可见到脂肪下液体的液-脂界面，并可随患者的体位变动而改变位置。④ 若为皮样囊肿，CT仅表现为含液体的囊性占位病灶，但囊壁可发现蛋壳样钙化灶。⑤ 当恶性畸胎瘤侵犯了邻近组织，CT图像则表现为肿瘤边界与周围器官的脂肪层消失；若肿瘤侵及膀胱、盆腔肌肉或肠管，CT图像则表现为肿块与它们之间的边界不清晰[4]。有统计表明，CT与MRI诊断卵巢肿瘤的准确率、灵敏度、特异度无显著差异，但在肿瘤的定位与定性诊断价值方面，MRI优于CT[5]，故本病例中只采用MRI检查。成熟性囊性畸胎瘤的MRI表现较具特征性：肿块呈混杂信号，多见T1WI、T2WI双高信号区，高信号能被脂肪抑制序列所抑制；病灶内可见T1WI、T2WI双低信号区，呈斑片状、半月形或环形。此种表现多为肿瘤组织的钙化，亦可为肿瘤内含有骨性成分或牙齿及头发等；囊壁结节多见，信号特征多样，这与头结节内含有多胚层组织有关；增强后囊壁或结节轻度强化或无强化。未成熟性畸胎瘤的MRI表现常缺乏特异性，诊断相对困难。肿瘤常为囊实性，实质部分信号混杂不均，囊内多为长T1长T2信号，这与肿瘤易发生出血、坏死有关。肿瘤内多含有脂肪成分，但含量较少，有时在MRI上不易被识别。部分实质内可见长 T1短T2信号区，为肿瘤内含有的骨性成分[6]。

PET/CT作为一种基于解剖结构的功能代谢分子影像学技术，在恶性肿瘤的诊断、分期、再分期、预后评估与疗效评价方面具有重要的价值，已得到临床广泛肯定[7-8]。本病例中，PET/ CT检查所见左侧附件区囊性低密度肿块影，密度不均，呈不均匀异常18F-FDG浓聚，结合肿瘤标记CA199、CA125、AFP 水平升高，诊断怀疑卵巢恶性病变。但术后病理诊断为成熟性囊性畸胎瘤。分析误诊原因，主要是病变在PET上呈异常18F-FDG浓聚，而畸胎瘤通常无放射性摄取。手术后病理见瘤体内含有大量脑组织，导致病灶内大量18F-FDG摄取；其次，对AFP浓度升高的病理学意义未引起关注。由于畸胎瘤体内多含有脂肪、牙齿，FDG代谢不高，且结构影像又易分辨，因此诊断相对容易。本例患者瘤体内容物含有大量脑组织，文献报道少，故认识不足。同时，本病例还表明了18F-FDG PET/CT在畸胎瘤诊断和内容物分辨中的价值。

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2016-07-11

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于丽娟 E-mail：yulijuan2003@126.com