陈波勇 姜仁早 黄启聪 黄海兵



大剂量氯解磷定冲击治疗对并发呼吸衰竭的有机磷中毒患者临床疗效观察

陈波勇 姜仁早 黄启聪 黄海兵

呼吸衰竭； 氯解磷定； 有机磷中毒

有机磷中毒是较为常见的一种急重症，一旦摄入量过大，机体出现过高的中毒程度，会对各个重要脏器造成累及性影响，给生命健康带来严重威胁[1]。此病症的病情较为严重，所需的住院时间较长，有着较高的死亡率和较多的并发症发生率，常常会并发呼吸衰竭等严重并发症，也是导致有机磷中毒患者死亡的主要因素[2-3]。对呼吸衰竭给予正确处理，是治疗有机磷中毒的关键，但在治疗呼吸衰竭中除了机械通气外，还需确保患者的呼吸肌力量得到恢复[4]。为给临床治疗有机磷中毒并发呼吸衰竭中提供更多可借鉴之处，本研究就大剂量氯解磷定冲击治疗有机磷中毒并发呼吸衰竭患者的效果进行研究，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2014年7月至2015年6月本院收治的86例有机磷中毒并发呼吸衰竭患者。

临床诊断标准[5]：①伴有血氧饱和度下降、口唇紫绀、呼吸困难等表现；②根据实验室检查检查情况、体征、临床症状及病史确定为有机磷中毒；③动脉血氧分压≤60 mmHg伴或不伴有二氧化碳分压≥50 mmHg；④存在一定意识障碍。排除标准：①精神疾病史；②基础心肺疾病史；③临床资料缺失者。整个研究均在患者及其家属知情同意下完成，同时获得本院伦理委员会的批准与实施，根据随机数字法分为观察组和对照组二组，每组43例。两组患者的年龄、性别、中毒方式等临床资料比较无显著性差异(P>0.05)，可比性较强，见表1。

二、研究方法

所有患者均根据中毒方式，对胃、头发、皮肤予以彻底清洗，随之利尿、导泻诱导毒素快速排泄，在必要情况下对胃进行2次冲洗。与此同时，维持酸碱、水电解质平衡，营养支持治疗，气管插管机械通气，使用抗身素，输液，并配上合理的阿托品。对照组采取常规剂量氯解磷定进行治疗，肌注1 g氯解磷定，q 6 h维持直至72 h以上。观察组采取大剂量氯解磷定进行治疗，肌注1 g氯解磷定，q1 h×3次后改为q2h×3次，到q 4 h直至24 h，最后为q 8 h维持至72 h(≤10 g/24 h)。

三、观察指标

对两组患者在入院时、入院后1、2 d的胆碱酯酶在血清中的浓度予以动态监测，比较两组患者的呼吸机使用时间、阿托品使用量、氯解磷定总用量、总住院时间，观察两组患者治疗2 d后肾功能、心肌酶谱、pH值。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者胆碱酯酶水平比较

两组患者在入院时的胆碱酯酶水平比较无显著性差异(P>0.05)，两组患者在入院1、2 d胆碱酯酶水平呈上升趋势，观察组始终高于对照组，两组在组间、不同时点间、组间，不同时点间交互效应比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者胆碱酯酶水平比较

二、两组治疗情况比较

观察组的呼吸机使用时间、阿托品使用量、总住院时间显著少于对照组，氯解磷定总用量明显多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗情况比较

三、治疗2 d后两组患者肾功能、心肌酶谱、pH值比较

经治疗2 d后，观察组的天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、CK-MB、肌酸激酶水平显著低于对照组，pH值显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

四、预后及不良反应情况分析

在两组患者中未发生死亡，均治愈。所有患者未发现因氯解磷定治疗后而出现的呼吸机麻痹、头痛、眩晕、呕吐、恶心等副作用。

讨 论

当患者发生有机磷中毒时，有机磷农药进入体内后会和乙酰胆碱酯酶相互结合而形成磷酰化酶，胆碱酯酶活性被抑制后，水解乙酰胆碱酯酶的能力会丧失，在神经突触间隙中会有大量的乙酰胆碱积聚在此，胆碱受体发生较为强烈的激动，进而出现外周和中枢胆碱能效应，出现中毒症状，患者可能会发生呼吸衰竭、昏迷症状，甚至死亡[6-7]。在早期，中毒酶的形成处于不稳定阶段，易受到复能剂影响而复活，伴随着时间的推迟，中毒酶易发生老化，一旦老化后几乎难以活化[8]。氯解磷定有着较短的半衰期，因此血药浓度峰值所持续的时间也较短，较低的脂溶性，难以经过血脑屏障而流入中枢系统，只有通过在早期使用较大剂量时，中枢神经系统才会有部分药物浸入其中，才能发挥氯解磷定应有的效应[9]。在治疗有机磷中毒并发呼吸衰竭中关于氯解磷定注射液的用量、使用方式尚存一定争议，缺乏统一规范的治疗方案。某些医院依然根据教科书的治疗方案进行给药，难以让氯解磷定使患者的机体维持在一定血药浓度范围内，进而使得机体的胆碱酯酶发生老化，对治疗效果造成影响[10-11]。当前在治疗有机磷中毒并发呼吸衰竭中使用肟类复能剂所推崇的方案为：首先给出30 mg/kg的氯解磷定负荷剂量，随之通过采取静脉的方式，以8 mg(kg·h)的速度连续给药[12]。但是在本研究中发现疗效较差，本研究依据患者具体情况采取了大剂量氯解磷定冲击治疗方式，取得较好临床疗效。

表1 两组患者临床资料比较

表4 治疗2 d后两组患者肝肾功能、心肌酶谱、pH值比较

在早期使用足量的胆碱酯酶复能剂至今并没有得到临床医师的关注[13]。相关研究显示，每天不超过12 g的氯解磷定是安全有效的，并不会发生胆碱酯酶抑制情况[14]。相关研究显示，当静脉滴注氯解磷定过速或过量时，反而会给胆碱酯酶带来抑制性影响，神经肌肉发生传导阻滞反应，对呼吸中枢造成抑制性影响，导致呼吸肌麻痹[15]。本研究中通过对有机磷中毒并发呼吸衰竭患者给予大剂量氯解磷定冲击治疗后，均为痊愈，暂未发生因氯解磷定治疗后而出现的呼吸机麻痹、头痛、眩晕、呕吐、恶心等副作用。本研究中也发现患者经大剂量氯解磷定冲击治疗后，和常规的氯解磷定剂量治疗相比，明显减少了阿托品的使用量，使阿托品的有效性得到显著性提高，明显缩短了阿托品化时间和患者的住院时间，能在一定程度上避免因阿托品过量而导致的呼吸中枢抑制、中枢性呕吐等中毒表现。本研究还发现患者经治疗1、2 d后，胆碱酯酶水平均呈现出升高的趋势，其活性明显比常规剂量氯解磷定治疗高。研究显示在中毒后2 h是抢救的最佳时机，在此期间使用足够的复能剂，能保证药物在血浆水平处于稳定有效的浓度范畴，酶更易于复活。

总之，大剂量氯解磷定冲击治疗有机磷中毒并发呼吸衰竭可明显降低阿托品使用量，使胆碱酯酶活性水平得到显著性提高，并缩短患者的呼吸机使用时间和住院时间，有利于患者肾功能、心肌酶谱、pH值处于在平稳状态，预后较好。

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12 辜小丹, 黄育梅. 机械通气治疗急性重度有机磷中毒合并呼吸衰竭31例临床分析[J]. 现代预防医学, 2012, 39(11): 2901-2902.

13 Yoshida S, Okada H, Nakano S, et al. Much caution does no harm! Organophosphate poisoning often causes pancreatitis[J]. J Intensive Care, 2015, 3(1): 21.

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(本文编辑：王亚南)

陈波勇，姜仁早，黄启聪，等. 大剂量氯解磷定冲击治疗对并发呼吸衰竭的有机磷中毒患者临床疗效观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 205-207.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.021

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