朱 瑞，周 亮，马春霞

·经验交流·

机械通气患者三类脱机过程对临床预后的影响

朱 瑞，周 亮，马春霞

目的 探讨机械通气患者三类脱机过程对临床预后的影响，论证该分类方法的临床优越性。方法 采用前瞻性队列研究，收集482例接受机械通气治疗的患者，根据脱机时间将患者分为简单脱机组、困难脱机组、延长脱机组，比较三类脱机过程中患者的呼吸机使用时间、再次气管插管率、气管切开率、住院时间及死亡率。结果 延长脱机组患者的呼吸机使用时间[8.6 d(4.3～14.6 d)]、气管切开率[13%(19%)]、住院时间[(33.40±4.72)d]、死亡率(32%)，均明显高于简单脱机组及困难脱机组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组间的再次气管插管率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 该种分类方法在机械通气患者脱机过程中对临床预后有显著的影响，具有明确的临床优越性，值得应用推广。

重症加强治疗病房； 机械通气； 脱机过程

近年来大量文献证实应用机械通气脱机方案指导ICU患者脱机能缩短机械通气时间，降低机械通气患者呼吸机相关肺炎的发生率、住院费用及病死率[1-2]。2007年，由欧洲呼吸协会(ERS)、美国胸科协会(ATS)、欧洲重症监护协会(ESICM)急诊医学协会(SCCM)达成的共识中，根据脱机过程中自主呼吸试验的次数及时间将脱机过程分为三大类，即简单脱机、困难脱机及延长脱机[3]。国外学者报道，简单脱机患者具有良好的预后，其在ICU的死亡率及住院死亡率分别为11%和19%，而当第一次自主呼吸试验失败后，ICU的死亡率上升至25%[4]。但这种分类方法尚未在国内重症医学广泛应用，也未见相关临床数据论证其优越性。本研究采用前瞻性队列研究，通过对机械通气患者三类脱机过程的并发症发生率、住院时间、死亡率进行比较，最终论证这种分类方法是否可以优化临床实践，使危重症患者受益，缩短机械通气时间，降低机械通气患者并发症的发生率、住院费用及死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本实验拟采用前瞻性队列研究，收集2015年1月-2016年1月入住我院ICU进行机械通气治疗患者，包括非手术治疗以及手术治疗的患者。疾病严重程度根据APACHE Ⅱ 评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理与慢性健康评分表Ⅱ)进行评估，数据收集主要根据患者的住院病历。排除标准：①机械通气治疗期间死亡或者转院；②呼吸机脱机之前或脱机过程中意外拔管；③无创呼吸机治疗失败后改为有创呼吸机治疗的患者。

1.2 方法：所有入选患者遵循指南所推荐的脱机流程图，以简单脱机为对照组。脱机过程分为三类：①简单脱机(Simple Weaning)，第1次就成功脱机拔管；②困难脱机(Difficult Weaning)，第1次脱机失败并且进行了至少3次自主呼吸试验，或者在第1次自主呼吸试验后第7天才成功脱机；③延长脱机(Prolonged Weaning)，至少尝试脱机3次而失败，或者在第1次自主呼吸试验后超过7 d才成功脱机者。进行脱机筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或治愈；②氧合指标，PaO2/FiO2≥150～300 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，FiO2≤0.40，pH≥7.25；COPD患者：pH>7.30，FiO2<0.35，PaO2>50 mmHg；③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物或只需要小剂量药物治疗)；④有自主呼吸的能力。当通过脱机筛查试验的患者,应进行自主呼吸试验(SBT)，3 min SBT包括：①3 min T管试验，直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；②低水平持续气道内正压(CPAP)，将呼吸机调整至CPAP模式，压力设定一般为0.49 kPa；③低水平的压力支持通气(PSV)，将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般为0.49～0.78kPa。3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30 min，如患者能够耐受则可以预测脱机成功，成功者多可耐受脱机。

尝试脱机失败的患者，应寻找所有可能引起脱机失败原因，当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1 d内多次反复的进行SBT。

脱机成功标准：①气管插管患者拔除气管插管后凭自主呼吸时间>48 h，期间未给予侵入性或非侵入性的辅助呼吸设备。②气管切开患者通过气管套管或气管切口靠自主呼吸>48 h，期间未给予辅助呼吸设备。③再次气管插管患者的脱机仍然归为第1次成功脱机时的类型。

1.3 观察指标：①三类脱机过程患者住ICU的死亡率及住院死亡率。②呼吸机使用时间。③再次气管插管率，气管切开率。④总住院时间及住ICU的时间。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较：本研究总共录入620例患者资料，插管前予以无创呼吸机治疗6例，直接气管插管614例，在脱机之前死亡119例，意外拔除气管插管2例，脱机前自动出院及转院11例，开始进入脱机患者共计482例，在脱机过程中无意外拔管。简单脱机患者 285(59%)例，困难脱机患者128(26%)例，延长脱机患者69(14%)例。年龄、性别等一般资料在3组间差异无统计学意义；APACHE Ⅱ 评分3组间差异无统计学意义，见表1。

表1 3组脱机患者的一般情况[n(%)]

2.2 3组患者脱机过程中的观察指标：在3类脱机类型患者中，再次气管插管率3组间差异无统计学意义(P<0.05)；气管切开率在延长脱机组中高于简单脱机组及困难脱机组(P<0.05)。3种脱机类型中，呼吸机使用时间以延长脱机组最长(P<0.05)，见表2。

2.3 3组患者住ICU死亡率及住院死亡率:延长脱机组明显高于简单脱机组和困难脱机组(P<0.05)，而简单脱机组和困难脱机组间比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 3组患者住ICU时间及住院时间:延长脱机组患者明显高于简单脱机组及困难脱机组患者(P<0.05)；困难脱机组患者住ICU时间及总住院时间亦高于简单脱机组(P<0.05)。总之，随着脱机时间的延长，机械通气患者住ICU时间及住院时间均明显增加，见表4。

表2 3组患者脱机过程中的观察指标

表3 3组患者住ICU死亡率及住院死亡率比较[n(%)]

表4 3组患者住ICU时间及住院时间比较±s)

3 讨论

在危重症患者机械通气治疗过程中,脱机花费的时间占整个机械通气时间50% ,慢性疾病患者脱机更加缓慢[5]。根据医师经验而采用的传统脱机方法主观随意性较大,经常会导致机械通气时间延长、并发症及住院费用的增加。若过早脱离呼吸机又可导致获得性肺炎增加8倍[6]，死亡风险增加6～12倍[7]，而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症风险。因此,准确掌握患者脱机指征而采取周密的脱机方案具有重要意义。

本研究通过对所有入选机械通气患者的脱机过程进行分类，结果显示延长脱机组患者的死亡率为32%，明显高于简单脱机(5%)组及困难脱机组(10%)。呼吸机相关肺炎、意外拔管事件、再次感染等是脱机时间延长、失败甚至死亡的常见原因，由此可见，脱机时间延长是导致患者死亡率增加的一个危险因素。3组患者再次气管插管率差异无统计学意义，这与我们严格按照脱机流程图进行脱机密切相关，对所有患者进行了严谨的自主呼吸试验筛查，避免人为过早或过迟脱机，减少了再次气管插管的发生率。3组患者气管切开率差异有统计学意义，可能与延长脱机组中纳入较多神经系统疾病及神经外科术后患者相关，这部分患者多伴有意识障碍，自主咳痰能力差，气道自洁能力受限，有明确气管切开的指征，因而增加了气管切开的概率。

在患者首次自主呼吸试验失败后，要通过调整治疗方案，进一步治疗原发疾病、改善患者的心肺功能，再次进行自主呼吸试验，这期间必然增加患者使用呼吸机的时间，随之增加住ICU时间及住院时间。在脱机过程中，患者有可能出现病情反复甚至加重，导致死亡率增加。本研究结果提示，延长脱机组患者的住ICU时间、住院时间及死亡率明显高于另外2组患者。

本研究也存在一些局限性，所有入组患者的脱机指征、自主呼吸试验均由我科医师完成，主观性较大，同时所纳入研究对象仅是入住我院ICU患者，无其他医院的数据，因此样本量较小，存在地区差异性。

总之，在三类脱机类型患者中，延长脱机组患者的死亡率及并发症发生率明显增高，而困难脱机组患者的呼吸机使用时间、气管切开率增加，但死亡率无明显增加。本研究为广大重症医师在机械通气治疗过程中的决策提供了重要依据，可以将这种新的分类方法广泛运用到临床实践中，对机械通气患者按照标准流程进行自主呼吸试验，对每位患者制定严谨的呼吸机脱机方案，尽早脱机，减少呼吸机使用时间，减少呼吸机相关并发症的发生，进而缩短患者的住院时间，节约医疗资源。此外，本研究采用这种新的分类方法在国内尚未见到报道，这也是本研究的新颖之处，值得推广应用。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0339

宁夏自然科学基金资助项目(NZ16178)

宁夏人民医院ICU，宁夏 银川 750002

R459.6

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2016-07-13 [责任编辑]李 洁