陈权彬+辜树勇+杨逸峰

【摘要】 目的：探討阑尾炎并发全身炎性反应综合征（SIRS）患者应用腹腔镜手术治疗后对其血清C-反应蛋白（CRP）及临床指标的影响。方法：选取2014年3月-2016年4月本院收治的阑尾炎并发全身炎性反应综合征患者76例，按不同手术方式分为腹腔镜阑尾切除术（LA）组40例和开腹阑尾切除术（OA）组36例。比较两组的术中出血量、术后切口感染率、腹腔脓肿发生率、腹腔引流量、SIRS症状改善时间、肛门恢复排气时间、住院时间。结果：LA组的术中出血量、术后切口感染率、腹腔脓肿发生率、腹腔引流量、SIRS症状改善时间、肛门恢复排气时间、住院时间均少于OA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1 d，两组患者的血清CRP水平均明显高于术前，且LA组的CRP水平低于OA组，差异均有统计学意义（P<0.001）。术后3 d，两组的血清CRP水平均有所下降，且LA组的血清CRP下降幅度大于OA组，差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，能有效的彻底清除腹腔内感染病灶，缓解患者SIRS症状，缩短住院时间，提高患者生活质量。

【关键词】 阑尾炎； 全身炎性反应综合征； 腹腔镜阑尾切除术； C-反应蛋白

The Effect of Laparoscopic Surgery on Serum CRP and Clinical Parameters in Patients with Appendicitis Complicated with Systemic Inflammatory Response Syndrome/CHEN Quan-bin，GU Shu-yong，YANG Yi-feng.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：012-015

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic surgery on the serum CRP and clinical parameters in patients with appendicitis complicated with systemic inflammatory response syndrome（SIRS）.Method： 76 cases with appendicitis complicated with systemic inflammatory response syndrome in our hospital from March 2014 to April 2016 were selected，according to the different operation methods，they were divided into laparoscopic appendectomy （LA） group of 40 cases and open appendectomy （OA） group of 36 cases.The bleeding volume，postoperative incision infection rate，the incidence of abdominal abscess，the rate of abdominal drainage，the improvement of SIRS symptoms，the time of recovery of the anus，and the length of hospital stay were compared between the two groups.Result：The intraoperative bleeding，postoperative incision infection rate，incidence of abdominal abscess，abdominal drainage，SIRS symptom improvement time，anal exhaust time， hospitalization time of LA group were less than those of OA group，the differences were statistically significant（P<0.05）；1 day after the operation，the serum CRP levels of two groups were significantly higher than those before operation，and the CRP level of LA group was lower than that of LA group，the differences were statistically significant（P<0.001）；3 days after the operation，the serum CRP levels of two groups were decreased，and the serum CRP level in LA group decreased more than that of OA group，the differences were statistically significant（P<0.001）.Conclusion：Laparoscopic appendectomy has the advantages of less trauma，faster recovery，less complications and so on，it can effectively eliminate the infection of the abdominal cavity，relieve the symptoms of SIRS，shorten the length of hospital stay and improve the quality of life of patients.

【Key words】 Appendicitis； Systemic inflammatory response syndrome； Laparoscopic appendectomy；CRP

First-authors address：The Peoples Hospital in Chaoan District of Chaozhou City，Chaozhou 515600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.004

急性阑尾炎是临床外科中常见的急腹症，常见于青壮年，20～30岁为其高发病年龄段[1]。急性阑尾炎常并发不同的并发症，而全身炎性反应综合征（SIRS）是其并发症之一，若术中处理不当，可导致术后出现并发症，其中腹腔脓肿和炎性肠梗阻等是其术后发生率较高的并发症[2-3]。随着医疗技术的不断发展完善，推进微创技术的发展成熟，因其具有创口小、术后并发症少及术恢复快等优势，在临床上得到患者及医生的青睐。但目前鲜有对阑尾合并SIRS治疗效果及缓解SIRS症状的指征的报道。本研究对阑尾炎并发SIRS患者采用开腹阑尾切除术（OA）和腹腔镜阑尾切除术（LA）治疗，对比两种手术方式术后患者临床指标及血清C反应蛋白水平差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2016年4月本院收治阑尾炎并发全身炎性反应综合征患者76例。纳入标准：所有患者经术前查体、术中所见及术后病理检查证实为阑尾炎合并全身炎性反應综合征患者[4]；年龄19～60岁；术中可见腹腔渗出液，术后病理分析：化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎。排除标准：排除合并严重心、肝、肾等慢性疾病患者，其他急腹症、近期曾行腹部手术患者。按不同手术方式分为腹腔镜阑尾切除术（LA）组40例和开腹阑尾切除术（OA）组36例。LA组中男23例，女17例，年龄19～55岁，平均（33.42±4.38）岁；病程8～75 h，平均（42.33±6.84）h；术中37例可见腹腔渗出液，术后病理检查结果为14例化脓性阑尾炎和26例坏疽性阑尾炎。OA组中男21例，女15例，年龄20～60岁，平均（34.85±5.24）岁；病程9～80 h，平均（44.35±7.23）h；术中33例可见腹腔渗出液，术后病理检查结果为13例化脓性阑尾炎和23例坏疽性阑尾炎。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均自愿参与，并签署知情同意书，同时上报医院伦理委员会并获得批准。

1.2 方法

1.2.1 LA组手术方法 采用腹腔镜阑尾切除术，具体操作方法：取患者Trenbelenberg位，建立静脉通路，静脉复合麻醉，排空膀胱，在脐上1 cm处作一10 mm弧形切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹并将压力维持在10～14 mm Hg，并置入腹腔镜，经腹腔镜明确腹腔内情况，寻找阑尾位置，对阑尾周围炎性程度及腹腔积脓范围进行判断，在脐与耻骨联合中点开一小孔置入10 mm Trocar作为主操作孔，另在右下腹麦氏点0.5 cm再开一小孔置入5 mm Trocar为辅助操作孔。在探明腹腔内基本情况后不急于切除阑尾，先对腹腔内积脓及渗出液进行清除，同时采用生理盐水进行冲洗，清洁腹腔。将阑尾头端在Babcock钳夹下向头侧牵拉，分离钳向足侧分离与阑尾粘连的血管及系膜，之后对阑尾系膜采用hemolock夹闭处理。在阑尾根部采用hemolock夹闭阑尾，电刀切除，电凝灼烧阑尾残端，并将阑尾装入标本袋中经主操作孔带离体内。再次对手术野进行生理盐水冲洗，确认残端无出血后，释放气腹，对腹腔渗出液较多患者留置引流管，引导渗出液排出体外。

1.2.2 OA组手术方法 采用传统的开腹手术，具体操作方法：取患者仰卧位，建立静脉通路，静脉复合麻醉，经麦氏点作4～5 cm切口，后在腹外斜肌腱膜上作4 cm切口，随后对腹横肌、腹外斜肌进行钝性分离，可见腹膜后，将其剪开，并将腹膜切缘进行固定保护，避免污染，清除腹腔脓液或渗出液，找到阑尾并进行分离，结扎阑尾系膜、动脉及阑尾根部，切除阑尾，并对其残端采用电刀烧灼，采用“8”法包埋残端，生理盐水冲洗腹腔，关闭腹腔，对于腹腔渗出液较多患者留置引流管，将渗出液引出。

1.3 检测方法 在术前、术后1 d和术后3 d的清晨采集患者空腹肘浅静脉5 mL，3500 r/min，离心10 min，分离血清待用，采用美国FAMIER-150型全自动酶标免疫分析仪以ELISA法检测血清CRP，试剂由美国MARKETING公司提供。

1.4 观察指标 观察两组患者的术中出血量、术后切口感染率、腹腔脓肿发生率、引流管拔除时间、腹腔引流量、SIRS症状改善时间、肛门恢复排气时间、住院时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比 LA组的术中出血量、腹腔引流量均少于OA组，差异均有统计学意义（P<0.001）；术后引流管拔除时间、SIRS症状改善时间、肛门恢复排气时间、住院时间均短于OA组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表1。

2.2 两组患者手术前后血清CRP比较 术前，两组的血清CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，两组的血清CRP均迅速升高，但LA组血清CRP升高幅度小于OA组，差异均有统计学意义（P<0.001）；术后3 d，两组的血清CRP均有所下降，且LA组血清CRP下降幅度大于OA组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.3 两组患者术后感染率比较 术后，LA患者切口感染率和腹腔脓肿发生率均明显低于OA组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。两组腹腔脓肿均为盆腔脓肿经超声定位穿刺引流治愈。

3 讨论

LA手术虽具有创口小、恢复快、术后并发症少等优势，但其在临床的普及性远不及OA广泛[4-6]。主要原因是：（1）OA手术源远流长，在临床上应用时间长远，临床医师对传统的OA手术熟练，且OA手术为打开腹腔直视病灶进行切除治疗，简便且操作难度系数小；而LA手术对器械、麻醉及施术者对解剖结构的熟练程度及手术经验有较高要求。（2）LA手术过程需要建立气腹，国内外文献[7-9]报道称，LA手术过程中建立CO2气腹，可使患者腹内压升高，从而促使腹腔内致病感染菌的传播，增大患者术后并发症发生风险。而有研究认为，LA手术虽创造了细菌传播条件，但其与传统的OA手术相比，在手术切口、术中出血量及术后恢复速度等临床指标有明显的改善，同时，大幅度降低患者术后感染所致并发症发生风险。本研究结果显示，LA组患者术后切口感染率及腹腔脓肿发生率均低于OA组（P<0.05），这可能与阑尾炎合并SIRS患者起病急、发展快，且病理多为化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎，且腹腔内伴有严重感染，因此，彻底清除腹腔内脓液并冲洗干净腹腔是术后降低感染的重要措施。传统的开腹手术因切口局限性，局限视野对腹腔内脓液清除难度较大，无法彻底对腹腔内进行冲洗，另外，为增大视野，盲目的扩大切口，从而增加术后腹腔脓肿、粘连性肠梗阻及切口感染的发生风险[10-11]，以及延长患者住院和康复时间。腹腔镜手术可通过腹腔镜对腹腔内情况进行直视观察，特别对于盆腔、右结肠旁沟和膈下等在传统阑尾手术中難以直视观察的组织结构，在腹腔镜下可清晰了解其周围脓液，并引导真空抽吸器对脓液的吸引及冲洗，减少因腹腔内残留脓液，导致机体感染所致并发症的发生，从而减少术后感染和并发症发生率。同时对于阑尾及周围粘连较重、根部分离困难患者，可在腹腔镜指导下先将腹腔内渗出液及脓液的吸引及冲洗后，并指导开腹时切口位置的选择，避免盲目的增大切口。阑尾切除后采用标本袋装取并从操作孔带离体内，避免阑尾接触切口，增加切口感染风险。

CRP是一种肝脏合成分泌的急性相蛋白，其在体内的水平不受抗感染药物、白细胞增多等多种因素的影响，可敏感的反映机体组织早期损伤情况。已有多个研究证实，CRP可作为腹腔内感染治疗临床效果判断及监测的生化指标[12-14]。本研究结果表明，术后1 d，两组患者的血清CRP水平均较术前升高，但LA组CRP水平升高幅度小于OA组；术后3 d，两组CRP水平均有所下降，LA组CRP水平基本降至正常水平，而OA组患者血清CRP水平虽有所下降，但下降幅度不大，其水平仍高于正常值。提示LA组因手术所致的炎性反应和对机体的损伤较小，这与文献[15-17]研究结果相符。同时本研究结果还显示，LA组肛门恢复排气时间及住院时间均较OA组短（P<0.001），提示LA组患者术后恢复快，即LA组手术过程中对机体的创伤较少，有利于机体的快速恢复，从而缩短胃肠功能的恢复时间和住院时间[18-20]。

阑尾合并SIRS患者因其阑尾周围渗出液或脓液较多以及周围组织较为脆弱，这对主持腹腔镜手术的主刀医生在腹腔手术技术有较高的要求，同时也要求主刀医生对阑尾及周围解剖组织清晰了解。本研究中LA组所有主刀医生在临床上均有30例以上的腹腔镜手术操作经验。本研究结果表明，LA组患者拔除引流管时间、腹腔引流量及SIRS症状改善时间均较OA组少（P<0.001）。LA组患者采Trenbelenberg位，使右下腹网膜及小肠向左下腹偏移，从而有利于充分暴露阑尾。若遇到阑尾与周围网膜粘连并被包裹时，采用超声刀将粘连网膜直接切除，因此类阑尾炎有明显的炎性症状，且阑尾周围组织质地较脆弱，常伴有穿孔，过分的撕拉分离阑尾及网膜，可能导致炎性扩散或阑尾破溃而加重腹腔内炎症症状及感染。有效的放置引流管吸引腹腔内脓液及渗出液的排除，有利于加速腹膜对渗液的吸收，进而减少患者术后SIRS样症状的发生，从而改善患者SIRS症状。同时腹膜的有效吸收渗出液，可减少渗出液的过多积聚，而造成腹腔积液，为腹腔感染营造营养环境，从而减少感染的发生以及腹腔内炎性反应，进而使SIRS症状减轻，同时也缩短引流管的拔除时间[21]。

综上所述，阑尾并发全身炎性反应综合征患者行腹腔镜手术治疗，有助于对腹腔内感染病灶及脓积液的彻底清除，可有效的改善患者SIRS症状，减少术后并发症。

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