PICC置管术治疗肿瘤患者的应用和护理

2017-05-10李颖王艳孙志刚

河北医药 2017年9期

李颖王艳孙志刚

·护理研究·

PICC置管术治疗肿瘤患者的应用和护理

李颖王艳孙志刚

目的探讨临床护理在超声引导PICC置管治疗肿瘤患者中的应用效果。方法将需要行PICC置管的52例肿瘤患者作为研究对象，采取正确的护理干预，观察患者置管的成功率、置管时间以及并发症的发生率。结果置管成功率92.3%，平均置管时间29.6 d，并发症发生率13.5%，其中出现了导管堵塞4例，出现出血3例，经过积极对症处理后，均得到了明显改善。全部患者均顺利完成治疗。结论在超声引导下PICC置管术治疗肿瘤患者，给予规范化的临床护理干预，可以减少并发症的发生，保证患者顺利完成整个化疗过程，提高患者满意度，对患者的恢复具有促进意义，值得在临床上推广应用。

肿瘤；超声引导；护理；PICC

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)的方法是指将导管经上肢的重要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉进行穿刺，然后将导管的尖端置于上腔静脉下1/3处[1,2]。随着医学技术的不断发展，PICC置管在临床上得到了越来越广泛的应用，尤其是在肿瘤患者的化疗过程中，通过该方法不但可以为患者提供静脉营养物质，还可以降低由于化疗药物给肿瘤患者的血管内膜带来的刺激，并且还可防止患者再次进行外周静脉穿刺[3]。但是由于患者自身的原因、药物的影响以及静脉穿刺时的情况等多种因素的影响，使得PICC置管以后会有多种相关的并发症出现，所以在行PICC置管治疗肿瘤患者的术中及术后采取合理的预防和护理工作至关重要，不但可以有效减少患者不良反应以及并发症的发生[4]。因此，做好肿瘤患者PICC置管的日常护理，降低患者并发症的发生，减轻患者的经济负担，提高患者的生存质量，是临床医护工作者一直致力解决的问题。本研究对行超声引导下的PICC置管术治疗肿瘤患者的护理过程进行了回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年10月至2014年1月我院住院行化疗的并且同意接受PICC置管的肿瘤患者52例，患者入组时均需遵循以下排除标准：穿刺部位存在感染或者损伤；不配合患者；尿毒症的患者。入选标准：患者可以正确理解医护工作者的描述并且具有一般的表达能力；能够自愿遵照医生的嘱托按时到医院进行管道的维护；患者都具有可进行日常活动的体力；患者同意参与本研究并且自愿配合置管。其中男29例，女23例；年龄34～67岁，中位年龄51岁；乳腺癌患者14例，肺癌患者18例，胃癌患者11例，结直肠癌患者9例。所有患者血常规、肝肾功能、心电图检查均正常，预计生存期超过3个月。

1.2 穿刺方法患者采用超声引导结合塞丁格改良技术进行PICC置管。该操作由具有超声PICC置管经验的医师完成。主要操作方法：患者采取平卧位，对患者的上臂作彩超检查，选择粗直、远离动脉的静脉血管，并探查血管的深度以及位置并做好标记。患者充分暴露穿刺的上肢并侧手臂外展与躯干成90°；采取与对照组相同方式的消毒、铺单及无菌区建立；然后用B超探头探查血管，在超声仪引导下进针。穿刺成功后，将导丝沿穿刺针送入血管后，导丝在体外长度为10～15 cm的时候停止推送，通过导丝插入扩张器，从穿刺鞘置入PICC导管，撤出导丝固定导管，X线检查确认导管末端的位置，并及时记录[5]。

1.3 护理

1.3.1 置管前护理：由医护工作人员向患者及家属详细介绍置管的情况，说明在置管过程中可能出现的不良反应及PICC置管的重要性，争取得到患者的主动配合。在与患者进行交谈的过程中注意态度、语气，耐心解答患者提出的各种问题，使患者的顾虑和紧张情绪得到消除，获得患者及患者家属的同意并签署知情同意书。

1.3.2 置管护理：置管的整个过程中要保证在无菌的环境中进行。在置管过程中如遇到送管困难，可以在推管同时将盐水推入其中，如果还是阻力出现，则不能进行强行置管，在采取措施后还是不能顺利置管，可换到对侧进行置入。

1.3.3 日常生活的指导：主要包括活动、穿衣及沐浴等的指导。活动指导：患者置管后第1天应该减少肢体活动，避免置管侧肢负重，从而促进穿刺点的愈合。置管后第2天指导和鼓励患者进行握拳、松拳的活动，从而有助于侧支循环的建立，避免上臂出现肿胀。还有在置管期间提醒患者防止进行过度曲肘、举高及大幅度的外展运动，进而避免导管移位的发生[6,7]。穿衣指导：穿衣服的时候先穿存在置管的侧肢，脱衣服则需要先脱掉侧肢。同时，避免穿袖口紧的衣服，以免在脱衣服的时候将导管带出来。沐浴指导：患者在置管期间切忌盆浴及泡澡[8]。可以适当进行淋浴，但是在淋浴的过程中一定要防止弄湿敷料，如果不小心弄湿，应该及时告知护士进行敷料的更换。

1.3.4 置管后护理：置管后24 h必须进行敷料更换，之后每周定期更换2次，在每次进行敷料更换时都应在无菌的条件下进行。敷料更换过程中仔细观察穿刺点是否有出血、肿胀，对穿刺点周围进行触摸，检查有无疼痛、硬结。定期测量置管侧肢的臂围，并做好详细记录，以及时发现因血管内置管而造成的血液循环不畅，进而出现的肿胀[9]。同时注意监测患者的心率、体温以及输液的滴速。患者每次输注血液制品、白蛋白等高粘性的药物以后，都应该用20 ml的0.9%氯化钠溶液进行冲洗，防止管道堵塞[10]。同时应该防止在置管侧肢进行血压测定[11]。

1.3.5 并发症的护理：①导管感染：严格进行无菌操作，使导管周围的皮肤保持无菌，以免发生细菌感染。如果有患者有出现不明原因的化脓、肿胀、发热等，则应将导管拔出并对其尖端进行细菌培养，并且进行局部换药。②穿刺点出血：如在置管后1～2 d有少量血液渗出，则属于正常现象，提示应该进行换药；如有较大量的血液渗出，则叮嘱患者进行10～20 min的屈肘或者进行适当的加压，若出血不止，则应及时告诉医生，并采取积极的对症处理。③导管堵塞：医护人员应熟练掌握封管，在输入高粘性制剂如血液制品、白蛋白等，则应按时进行冲管，同时，不应从置管抽血，从而避免高凝血液黏附到管壁，进而形成血栓，使导管出现堵塞。

1.3.6 治疗间歇或出院后护理：PICC置管留管时间比较长，好多患者都是带管进行多次入院，因此，在患者出院期间对患者进行正确的指导极为重要[12]。告知患者应当注意保持敷料粘贴牢固，保持局部清洁干燥，防止感染的出现。并且需要患者每周到医院进行1～2次的冲管、换敷料等。如果在此期间出现红肿痛、渗出等情况，应及时到医院进行处理。

1.3.7 拔管护理：拔管的过程中让患者处于舒适的体位，采取均匀地、轻柔地力将导管进行缓慢的拔出，如果在拔出的过程中有阻力出现，则嘱咐患者放松或者进行10～30 min的热敷，然后将导管缓慢拔出[13]。导管拔出后，如没有出血迹象，为了防止血栓的形成，需在出口处贴上透明敷料和小纱布。同时叮嘱患者拔管后24 h内尽量减少肢体活动，避免出血的情况出现[14]。

1.4 观察指标对全部患者置管成功率、置管时间及并发症的发生率进行分析。

2 结果

2.1 置管成功率及治疗后并发症发生率情况 52例患者置管成功率为92.3%，而置管后有7例患者出现并发症，出现导管堵塞的患者经过尿激酶的溶栓后均使导管恢复顺畅引流；而出现出血症状的患者经过积极的对症处理后，出血量明显减少，出血情况均有明显的改善。全部患者均顺利完成治疗。见表1。

表1 患者置管成功率及治疗后并发症发生率情况 n=52

2.2 患者置管时间情况 52例患者置管时间25～31d，所有患者总置管时间为1 540d，平均置管时间为29.6d。见表2。

表2 患者置管时间情况 n=52

3 讨论

肿瘤是一种常见的危害人们生命健康的一种重疾病，化疗是治疗肿瘤的一种主要方法，静脉穿刺治疗是化疗药物使用的主要途径[15,16]。在进行化疗的过程中会给恶性肿瘤患者的身心造成严重的伤害，因无法忍受化疗带来的痛苦好多患者都选择了放弃化疗。选择合适的静脉留置方式，无论是并发症的发生率，还是对感染的发生率，尤其是对患者的生活质量都有很大影响[17]。PICC在临床上已经得到了广泛应用，该方法可以使导管尖端达到上腔静脉的尖端，上腔静脉的血流量比较大，因此可以将药物的浓度进行迅速的稀释，进而可以有效避免由于药物对外周静脉产生的刺激以及由于药物外渗引起的静脉炎及组织坏死，成为了临床上在对肿瘤患者输注刺激性化疗药物的首选方法[18]。

由于在留置针管的位置比较浅，因此很容易受到肢体活动的影响。又加上化疗会对血管产生较大的刺激，患者非常容易出现渗漏性的损伤以及静脉炎，不仅会使患者产生疼痛，还会给患者带来极重的经济负担。因此，对肿瘤患者化疗过程中PICC导管的日常维护需要护士要有高度的责任心，对患者的日常生活进行耐心细致的指导，对更换和撕贴敷料的方法进行熟练正确的掌握，熟练的掌握皮肤消毒的方法，对导管的穿刺部位进行细致的观察，对导管进行妥善的固定，定期对患者置管的侧肢进行臂围的测量，使导管的通畅度及管内正压得到保持，对患者出院后按时进行返院维护的指导等，这些都有助于延长PICC导管的寿命，使并发症的发生率得到明显降低，使患者的痛苦得到明显减轻，进而保证患者的生活质量，减轻患者的经济负担，保护患者的外周血管，是保障整个化疗顺利进行的基本保证。

本研究对52例进行PICC置管的肿瘤患者的护理过程进行回顾分析。在整个化疗的过程中对患者进行了专业的护理，主要是从置管前的心理护理，置管后日常生活的指导，置管后并发症的护理以及拔管后的护理，从而获得了患者的积极配合。本研究结果显示，置管成功率高达92.3%，说明超声引导的PICC置管技术可以清楚的观察到血管的状态，并可全面评估血管走行中可能出现的阻碍以及不可预知的狭窄，可以迅速将穿刺针送到血管腔，防止对动脉出现误穿，缩短置管时间，同时配以专业护理，使一次性穿刺置管的成功率得到明显提高。同时研究结果还显示，经过专业护理，导管的留置时间比较长，使患者的痛苦得到明显减少，提高了患者的生存质量。本研究还对置管后患者并发症的发生率进行了观察，结果显示，患者并发症的发生率比较低，说明患者在置管的过程中进行专业护理，可以有效降低并发症的发生，使化疗过程得以顺利完成。

综上所述，在对肿瘤患者进行PICC置管的过程中给予专业细致的护理，可以使患者置管的成功率得到明显提高，有效延长导管的留置时间，降低并发症的发生率，有效提高患者对治疗的依从性，进而使患者的生活质量、满意度得到明显提高，使整个化疗得以顺利进行，对患者的恢复具有促进意义，值得在临床上推广应用。

1 王建荣主编.静脉治疗护理实践指南与实施细则.第1版.北京：人民军医出版社，2010.97.

2 胡昱红,马翠红,任琳琳,等.经PICC输注肠外营养所致堵管的集束干预策略.河北医药,2015,37:2699-2702.

3 戚蕾，惠均武.超声引导下改良塞丁格技术在老年消化道肿瘤患者PICC置管的应用.中国美容医学,2012,21：226.

4 万永慧,陈三妹.经中心静脉导管溶栓治疗PICC并发深静脉血栓的护理.蚌埠医学院学报,2010,35:1310-1312.

5 钟华荪，张振路主编.静脉输液治疗护理学.第2版.北京：人民军医出版社,2011.125-131.

6 徐艳,孟丽,刘志娟.经外周静脉中心置管的护理体会.中国医学创新,2013，10:75-76.

7 王瑞敏,候桂英,刘珊,等.破伤风患者留置PICC导管与静脉留置针的效果观察.河北医药,2015,37:2074-2076.

8 徐静.PICC在肿瘤放化疗联合治疗中的应用与护理.齐齐哈尔医学院学报，2010,3:453-454.

9 张春艳，张军，张冬梅.肿瘤患者PICC置管术后的护理.吉林医学，2011，32：1405-1406.

10 王敏.关于PICC置管后常见并发症和护理方法的分析.中国医学创新，2014，11:97-98.

11 高霞,钱少敏.肿瘤日间病房PICC导管三防维护.护理实践与研究，2013，10：104-105.