王建会

·论著·

传统气管切开术的技术改进在神经外科危重患者中的应用

王建会

目的 探讨传统气管切开术的技术改进在神经外科应用的安全性评价。方法 选择2010年1月至2015年12月收治的行气管切开术的危重患者90例，随机分为传统气管切开组(传统手术组)和技术改进组，每组45例。记录手术时间、切口大小、出血量、切口愈合时间，观察术后大量出血、切口感染、气胸、皮下气肿、食管损伤、气管软化等并发症的发生率。结果 90例患者均手术成功，技术改进组在在手术时间、切口长度、出血量、切口愈合时间方面均优于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。技术改进组并发症发生率为6.67%明显低于传统手术组的17.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 传统气管切开术的技术改进，能有效快速建立神经危重症患者的气道，操作简便、安全，缩小手术切口、降低手术难度及术后并发症的发生率。

气管切开术；神经重症；传统气管切开术；并发症

气管切开术是神经外科危重患者的重要救治手段，选择何种气管切开手术方式很可能会影响治疗效果和预后。与传统气管切开术比较，经皮气管切开技术具有简单、快速、并发症少的特点，目前许多ICU已将经皮气管切开术作为气管切开的常规技术[1]。经皮气管切开术的切口选择通常在第1～2或2～3气管软骨环之间[2]，手术切口位置偏高，甲状腺峡部通常位于第2～4环状软骨之间[3]，所以穿刺位置大部分都有可能经过甲状腺峡部，损伤动脉的可能性大，采用常规的填压止血效果往往不佳，必要时常需切开探查，寻找出血点，通过结扎出血血管方能达到止血目的。在某些特殊情况下经皮气管切开术是不能代替传统气管切开术的。传统的气管切开术手术操作时间较长，组织创伤相对较大，需要经专门的外科医师操作，给临床治疗工作带来一定的困难[4]。我院神经外科在临床工作实践中将传统气管切开技术进行改进，临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2015年12月我院神经外科收治的危重患者90例，均符合气管切开的手术标准，随机分为2组，每组45例。传统手术组：男37例，女8例；年龄31～69岁，平均年龄(46±14)岁。技术改进组：男39例，女6例；年龄29～73岁，平均年龄(50±13)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=45

1.2 手术方法

1.2.1 传统手术组：患者取仰卧位，肩下垫高，使颈部保持过伸，颈前及胸前部皮肤碘酒、乙醇消毒、铺无菌巾。局部浸润麻醉，在环状软骨下一横指处做一纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织、颈前肌群,需严格在颈白线处分开肌群并牵向外侧。逐层钝性分离直至充分显露出甲状腺峡部。如果峡部过大，必要时则需切断峡部以充分暴露气管,在第3、4 软骨环之间做纵形或T形切口,切开气管。选择管径合适的气管套管并置入管芯,插入气管内。用专用的气管套管附带绕过颈部打结固定。术后必要时拍摄胸部正位X线片或检查胸部CT以除外气管套管移位或气胸、纵隔气肿等早期并发症的发生。

1.2.2 技术改进组：分离肌束前手术同传统手术组，分离肌束时，术者用血管钳提起同侧部分颈前肌群，助手血管钳弯头向上平行于肌束分离术者提起的肌群，随后术者用甲状腺拉钩沿分离的肌间隙将部分颈前肌群拉向同侧,同法助手用血管钳提起同侧部分颈前肌群，术者血管钳弯头向上平行于肌束分离助手提起的肌群，助手用甲状腺拉钩沿分离的肌间隙将部分颈前肌群拉向同侧。逐步分离颈前肌群，直至颈前肌群被拉向两侧，此时，气管充分的暴露出来(此法较传统方法暴露的更充分，即使更小的切口也不影响气管的暴露)。一般于第2～4气管环处切开气管，用甲状腺剪刀剪除部分软骨环，以防止放置气管套管时将气管壁压进气管，造成气管狭窄。气管切口不要太大，以刚好放入气管套管为宜，可减少术后气管周围溢痰，切口感染的发生。一旦发生切口出血，气管套管气囊充气后可避免血液流进气管，防止吸入性肺炎的发生。将气管套管放入气管，气囊充气，切口可以不缝合，或缝合一针，避免皮下气肿的发生。

1.3 观察指标 比较2组患者在手术操作时间、切口长度、术中出血量、切口痊愈时间。并记录术后大量出血、伤口感染、皮下纵隔气肿及气胸、食管副损伤、术后气管软化等合并症的发生率。理想的评价终点是患者术后切口无溢痰，伤口愈合良好。拔除气管套管后无气管软化发生，能经口鼻正常呼吸。进食无呛咳，能经口正常进食。

2 结果

2.1 2组患者手术情况 90例患者均手术成功，技术改进组在在手术时间、切口长度、出血量、切口愈合时间方面均优于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、切口长度、术中出血量及伤口愈合时间比较 ±s

注：与传统手术组比较，*P<0.05

2.2 2组患者术后并发症比较 技术改进组术后并发症发病率为6.67%明显低于传统手术组的17.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症比较 n=45，例

注：与传统手术组比较，*P<0.05

3 讨论

随着经济的快速发展，人民物质生活水平的提高，以脑出血、重型颅脑损伤为主要病患的神经外科危重症患者在逐年增多[5]，神经外科危重患者可因意识不清、舌根后坠、吞咽反射消失、呕吐致误吸等原因造成呼吸道梗阻、呼吸不畅，或因重型颅脑损伤合并脑干损伤引起中枢性呼吸功能不全致呼吸功能障碍。如高血压脑出血、动脉瘤、动静脉畸形破裂出血等患者病情发展迅速，发病后可迅速昏迷，呼吸道内分泌物增加，由于患者咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道梗阻，通气功能下降，引起氧分压下降、二氧化碳蓄积，同时呕吐的胃内容物易被误吸入气道，引起吸入性肺炎、甚至窒息死亡。重型颅脑损伤患者往往伴有不同程度的原发性或继发性脑干损伤，导致呼吸中枢受损，引起呼吸频率改变或出现鼾式呼吸、呼吸窘迫甚至呼吸骤停。合并颅底骨折、脑脊液鼻漏、耳漏的患者，口、鼻腔大量出血，易误吸造成吸入性肺炎、呼吸窘迫的发生。也可因合并颌面部骨折、肿胀或受伤组织变性、移位致呼吸道不畅，呼吸困难的发生，因此，保持呼吸道通畅，防止窒息，纠正低氧血症是成功救治神经外科危重患者的关键。气管切开作为神经外科危重患者极为有效的抢救措施，不仅能及时彻底清除呼吸道内分泌物及误吸的呕吐物和血液，解除呼吸道梗阻，维持呼吸通畅，降低呼吸道的吸入阻力，减少呼吸道无效腔，增加吸入氧气有效交换量，提高动脉血氧饱和度，改善低氧血症，避免因脑组织缺氧而加重脑组织损伤的恶性循环过程，提高神经外科危重患者的救治成功率[6]。

气管切开术一般分为传统气管切开术和经皮气管切开术两种，选择何种气管切开手术方式很可能会影响治疗效果和预后。经皮气管切开术有简便、快捷、微创等优点，近年来在临床上得到广泛应用[7]，经皮气管切开术也会出现相应并发症，其弊端已经显现[8]，术中损伤甲状腺及颈部血管，必要时需中转手术，术后容易出现气管狭窄，在某些特殊情况下经皮气管切开术是不能代替传统气管切开术的。传统气管切开术涉及耳鼻喉科、呼吸内科、神经内科、神经外科、胸外科等多个临床科室，是抢救危重患者、解除呼吸道梗阻的一种急救手术，多由耳鼻喉科医师或外科高年资医师进行操作，对术者要求较高。因病情紧急常需在床边进行，虽手术创伤不大，但因其周围毗邻解剖关系复杂，易损伤周围血管发生并发症，严重者会导致死亡。据文献报道，传统气管切开术的并发症发生率为 6.7%～48.0%，病死率 1.4%～5.6%[9]。气管切开术中、后大出血是一种最严重的并发症，短时间内大出血可导致呼吸道堵塞，窒息，危及生命，甚至死亡[10,11]。我院神经外科在临床工作实践中对传统的气管切开方法进行了改进，取得了较好的临床效果。技术改进组的手术切口较传统手术组小、手术时间短，术中出血量小，切口愈合时间短，术后并发症发生率(6.67%)明显低于传统手术组(17.78%)。

该手术方法的优点：(1)常规行气管切开时，一般沿颈白线纵行分离，用拉钩拉开颈前肌群，暴露气管。该方法突破传统思维模式，是对颈前肌群进行分离，然后将分离的颈前肌群牵开。术者侧肌群由助手分离，助手侧肌群由术者分离，术中不过分强调寻找颈白线，即使稍微偏离中线，也不影响手术效果。术者、助手充分配合，充分体现了外科的团结、协作的精神。(2)应用该气管切开法，气管的暴露较常规气管切开方法更充分，即便是较常规方法更小的切口，气管同样能得到充分的暴露。(3)一般的气管切开，多由耳鼻喉科医师或外科高年资医师进行操作，对术者要求较高，采用此方法，即使是低年资的外科住院医师也能胜任。

综上所述，此手术方法，缩小了手术切口，将复杂的气管切开变的更加简单、快捷，手术不必在手术室进行，在患者床头既能很好的完成，且术后并发症少，值得在临床工作中推广应用。

1 翟翔,张金玲,刘钢.经皮旋转扩张气管切开术.中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19:196-199．

2 刘韬淘,何清.危重症患者经皮气管切开术和传统外科气管切开术疗效的对比研究.中国全科医学,2013,16:2413-2415．

3 田勇泉主编.耳鼻咽喉头颈外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2010.489-492.

4 张建新,王学海.经皮穿刺气管切开术并发症3例.中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21:165-166.

5 王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志:电子版,2009,1:49-53.

6 渠晨晖,郭艳,余晓旭.气管切开术在头颈肿瘤困难气道患者围手术期的临床应用价值.中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19:209-210．

7 李春雨,贾晋太.气管切开技术微创化发展历程.中华医史杂志,2005,35:110-113.

8 王小文,赵松,陈秀凯,等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用.中国危重病急救医学,2007,19:107-108.

9 卜国铉,杨占泉主编.手术创新与意外处理.耳鼻咽喉-头颈外科卷.长春:吉林科学技术出版社,2000.657-673.

10 徐维城,朱邦明,章忠效,等.气管切开术后并发无名动脉出血二例.中华耳鼻咽喉科杂志,1985,20:128.

11 向景.气管切开术后并发无名动脉出血致死 1例.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27:174.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.026

055550 河北省宁晋县医院神经外科

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1002-7386(2017)09-1374-03

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