邓莉　李向阳　朱果　肖政辉

摘要：全民医保制度建立实施后，基本医疗保险参保率在95%以上，医保发挥着基础性作用。随着医改的深入推进，医疗保障机构对医疗机构监督、制约的加强及医保支付制度的改革，如何做好医院内部管理，规范医疗服务行为，医院医保管理工作面临着新的挑战。

关键词：外部制约；医院医保管理；新挑战

中图分类号：R197-3

文献识别码：A

文章编号：1001-828X（2016）036-000110-01

一、医院医保管理面临的新形势

（一）医疗服务的外部制约

1.加强医保经办管理职能。医疗、医保、医药“三医”联动工作机制作为深化医改的重要举措和保障，医保已显现出其重要的地位。作为医院医疗服务的主要支付者，医保经办部门已改变原来单纯的基金支付管理职能，转变为承担基金支付和管理、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。随着其职能的转变，对医疗机构的监管表现为对医疗服务的全过程监督，对医疗服务的行为提出规范要求。

2.实施医保付费方式改革。自国家新一轮医改启动以来，医保在“三医”联动中的核心杠杆作用已突显，国务院将医保付费方式改革作为下一阶段的重要任务。自2011年以来，国家人社、财政、卫计委等部委连续出台推进医保付费方式改革的文件，2016年国务院《政府工作报告》提出要进一步深化医保付费方式改革。《意见》明确提出要逐步减少按项目付费，宏观上采取医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，或直接采用按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。……