文/本刊记者 黄柳

院长考核添新指标：分级诊疗纳入医院绩效考核？

文/本刊记者 黄柳

以分级诊疗的实施与成效来考核院长或有失公允，但纳入公立医院绩效考核则具备一定的合理性。

分级诊疗推进与制度建设中，政策在引导以外，开始给各方施加压力。

1月中旬，《北京日报》报道该市分级诊疗制度建设工作会上的消息，“将推进分级诊疗实施情况及成效纳入公立医院绩效考核范围，与院长考核、奖惩挂钩。”有媒体快速评议，“分级诊疗入绩效考核，院长能否HOLD住？”

考评应不应该？

《中国医院院长》杂志记者致电北京两家市属医院的院长，他们都以春节前后事务繁忙、关注不够为由谢绝接受采访，同时婉拒对该提法作任何评论，呈“失语”状态。

这在国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任杨洪伟看来“十分正常”，“换作我是院长，也会感到无所适从。”杨洪伟向记者阐述了他的观点，“首先，分级诊疗事关各方，不是单家的医院、院长努力就能实现的目标；进一步讲，也不是医疗服务的提供者集体靠自身可以达成的。其次，当前分级诊疗是一项明确的制度建设，是一个重构医疗服务体系的过程，宏大而漫长，而绩效考核则是十分微观、具体的行为，这意味着考评体系的科学性与公平性很难保证。”

以改变为目标，分级诊疗纳入医院绩效考评这张“白纸”正待填涂。

与杨洪伟观点存在类似之处，华中科技大学健康政策与管理研究院院长方鹏骞也认为，以分级诊疗的实施与成效来考核院长有失公允，“院长负责的是微观的医院管理，分级诊疗则更多需要外部环境的构造，院长的管理成效与之挂钩不太合理。”

但方鹏骞表示，以各级医疗机构认同分级诊疗制度建设为前提，在这样正面、积极的预设之下，对医疗机构进行考核也未尝不可。

“以推进分级诊疗作为考核医疗机构的指标之一，我相信能起到一定的导向作用。”四川某公立三甲医院王院长向记者表示，“以往医生、科主任在实际业务中受固有模式影响很难改变行为，但通过新的指标考核，势必会发生一些转变。比如以往可下转可不下转的患者，考核后会积极考虑周全的下转方案。”

正面引导之外，王院长认为考核还可以起到抑制与分级诊疗相悖行为的作用。“各个科室的重症比例等数据一出，相信收治轻症住院的行为就会得到一定的遏制。”但他补充，类似效应产生的前提是医院内部的绩效考评与之相适应，同时，外部的医保付费也可以跟进。

“朝着分级诊疗大目标前进，包括医疗机构在内，各方行为改变是必须的。”但王院长表示，为促进改变，考核中设置特别具体、量化甚至苛刻的指标是不合理的，“如果医院从医生到科主任，再到院长，都对此产生排斥、逆反心理，考核目的将无从实现。”侧重正向引导，让各方愿意去尝试、改变；同时，考核指标可以因地制宜，充分考虑医院实际情况，这是王院长认为考核指标制定应该把握的原则。

以北京市医管局对22家市属医院的考评体系为例，其侧重考核社会评价、内部管理、运行效率等，不考核医院的收入、规模。而类似对口支援、应急、援疆、援非等政府指令性任务，也作为绩效考核加分项予以肯定。显然，将分级诊疗实施与成效纳入公立医院绩效考核不突兀，也具备一定的合理性。

考核体系如何定？

除上述专家建议考核应该把握的基本原则外，设计好一套考核体系也至关重要。《中国医院院长》就该问题咨询了数位专家与医院管理者，他们均表示，针对医院具体业务设置一套考核体系并不难。

方鹏骞表示，针对一二级医院的考核，“上下转诊人次、家庭医生签约率，医院、基层卫生组织门诊人次数增长率，医保报销起付线等都可以作为指标；而针对三级医院的考评，“上下转诊人次及其增长率、医院门诊人次数增长率、医保报销起付线、病种结构、科研成果等都能作为参考。”

值得注意的是，在开头提及的北京市分级诊疗制度建设工作会上，“医联体”成为一个高频词。 北京市卫生计生委相关负责人表示，该市构建以医联体为主体的分级诊疗格局取得了初步成效。一系列的数据展示着成绩，“2016年前三季度，16个区共53个医联体内上转患者共222436人次，是2015年的2.57倍，医联体内下转患者40352人次；下级医院医师到大医院进修1776人，派出专家38846人次；全市建立3587个社区家庭医生服务团队，累计签约359.1万户、727.2万人，常住人口签约率达到33.5%，65岁以上老年人签约率为75%。”

参与、组建医联体的情况会不会也构成一项考核指标？“对单家医联体的考核，不应以数量论，而应以功能完备度、紧密程度和效率为考核维度。”杨洪伟向记者表示说，如果不能做到“以利益为纽带”，或曰“科学分工、双向转诊不能使各方受益的话”，医联体的规模、辐射范围于分级诊疗意义不大。

“探索实施医联体总额付费制度”也在北京市分级诊疗制度建设会上提出。这在杨洪伟看来是有利于促进医联体内部构筑经济纽带的措施，在总额付费、按人头打包付费的背景下，医联体内部会自动做好分工与配合，实现资金的更有效使用，“以深圳罗湖区的医院集团为例，总额预付、结余分享的背景下，医联体内部分工十分完善，防病治病，最高效使用医保资金，维护好了辖区内居民健康。”

地方分级诊疗的实践中，杨洪伟还十分推崇安徽天长的“医共体”实践。天长“医共体”将县、乡、村三级医疗联系起来，各取所长，实现了预防、治疗和康复的联动。同时，明确县级医院和镇卫生院各自的业务范围，各级医疗机构确保收治的病种目录（县级医院122种、镇卫生院50种），为创新之举。

天长市卫生计生委还发布了县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。目录内的这些病种不得随意外转，否则不能享受医保报销优惠政策。

“尽管这不同于考评，但基于科学的调研，发布类似指南的清单，可操作性很强。考评也可以建立在类似指南的基础上。”但杨洪伟表示，清单不可千篇一律，而应从实际出发；重构服务体系作为“供给侧改革”，正需要对需求方充分调研。

补齐延伸服务体系的呼吁

当前，以分级诊疗为目标，各地涌现了不少模式，但模式的可复制性都饱受质疑。的确，分级诊疗很大程度关乎地方情况、外部环境，但也都面临类似难点。院长和专家们普遍认为现有的医疗体系、政府投入模式、医保政策等都与分级诊疗有诸多不相适应的地方，需要改变的地方还有很多。

“首当其冲，基层接不接得住的问题，三级医院的利益补偿问题，这些得不到解决，分级诊疗很难落实。”除此之外，四川王院长还提出，医疗延伸服务体系亟待补全，“比如龙头三甲医院的周边，一些二级医院转型成为康复机构是不是可以发挥更大功能。”他还提出，社会化的服务中，康复院、护理院的设立，“现在国家对这类机构的审批要求仍然过高，因地制宜是不是可以让地方探索一些更适合的模式。”

这与杨洪伟关于建立社会化的健康服务体系观点不谋而合。十八届三中全会、2016年召开的全国卫生健康大会等将分级诊疗确立为我国基本医疗卫生制度的子制度后，政府及学界对于分级诊疗的诠释已十分清晰与科学，那就是以“全方位、全周期保障人民健康”为目标，重构服务体系。