文/曹卫红

城市公立医院改革的新余经验

文/曹卫红

运用财政和医保杠杆，鼓励医疗机构配合分级诊疗制度建设；从供给侧发力，柔性引导优质医疗资源和患者向下流动。

江西省新余市是全国第二批17家公立医院改革试点城市之一，在2015年公立医院综合改革效果评价复评的34个城市中排名第一。国务院医改领导小组第166期简报专刊推介新余城市公立医院综合改革经验做法，第176期简报对新余市改革做法给予充分肯定，其分级诊疗工作在全国会议上做了经验介绍。

新余市按照维护公益性、调动积极性、保障可持续性的总体要求，着力破除“以药补医”，缓解供需矛盾，推动放管结合，培育核心能力。本文将主要围绕公立医院改革、重塑医疗服务体系推进分级诊疗、创新医保支付改革等几方面展开介绍。

“零加成”后“全”补偿机制

从2015年4月18日起，新余市直3家公立医院全部取消药品加成，减少的药品加成收入全部通过调整医疗服务价格进行补偿。

值得一提的是，医疗服务价格已通过两轮调整。第一轮调整与“零加成”同时进行，共上调156项，下调14项，上调的主要是手术费、治疗费、护理费、诊察费等项目收费标准，下调的主要是大型设备检查价格。

对此，医疗机构反应出不适应，新余市人民医院院长邹卫兵介绍，从2015年4月18日到年底，让利的药品加成与提高的诊疗费用相抵后，医院“亏损”有580多万元。

挤药品耗材“水分”也在同步跟进中。通过江西省药品集中采购平台挂网采购和委托招标采购，2015年，新余市直3家医院非低价药品和医用耗材的价格平均降幅分别为12.74%和16.7%。一些高值医用耗材甚至出现价格“大跳水”，同一厂家的一个心脏支架，统一招标前每个约1.3万元，现在价格为8000元左右。

以挤压的药品耗材“水分”为基数，从2016年8月12日起，新余再次调整了医疗服务价格，共上调725项，下调75项；下调价格中含大型设备检查费14项，是在第一次下调价格的基础上再下调5%；而三级和四级手术费用、院内会诊费用等体现医务人员价值含量的价格上调幅度明显。调增部分按规定纳入医保报销范围，不增加患者就医负担，同时，为防范市职工医保基金可能出现的透支风险，市财政每年按不高于500万元给予补助。

建立医保基金安全保障机制之外，新余市还出台了《市直公立医院财政补偿办法》，优先保障公立医院“六项投入”。重点是化解公立医院历史债务，2015年市财政对市直公立医院总投入6729万元（占3家医院2015年支出的比例约为7.8%），其中债务贴息2383万元，与改革前相比新增财政投入4565万元。

医院收入结构随之优化，以新余市人民医院为例，邹卫兵介绍，2016年前三季度，医院的药占比只有31%，检查检验收入不到23%，比往年明显下降。

统计数据还显示，挤压药品耗材水分、调整医疗服务价格后，新余市直3家医院的医药费用增速大幅下降。2015年，市直3家医院医疗总费用增长7.1%，增幅较上年下降7.9个百分点，与全市和全省平均增幅相比，分别低1.8和3个百分点。其中，门诊次均费用增幅较上年下降7.2个百分点，住院次均费用增幅较上年下降11.6个百分点。总体药品收入占比由39.6%降至33.3%，技术服务收入占比由27.5%增加至33%。

财政投入 柔性引导分级诊疗

新余市正在推进639个病种按分值付费，并已完成信息系统开发。

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍跟踪新余医改多年，她评价新余分级诊疗工作的亮点在于：运用财政和医保杠杆，鼓励医疗机构配合分级诊疗制度建设；从供给侧发力，柔性引导优质医疗资源和患者向下流动。

财政投入促分级诊疗方面，新余主要体现在两个环节:首先，从二级以上公立医院选派18名专家到乡镇卫生院开设预约专家门诊，每位专家每周不少于一天，且“专家下基层”按每人每天400元的标准，由市、县（区）财政按1：1的比例给予补助；其次，鼓励上级医院将符合下转条件的住院患者向下转诊，并由市财政安排给予每人次600元的奖励经费。

新余市城北街道仙来社区卫生服务中心主任罗菊香介绍，以前中心很少承接大医院下转的患者。现在，中风后遗症、晚期肿瘤和一些心血管病患者，每个月能接收3至5名下转患者。2015年该社区卫生服务中心的业务收入增长了约10%。

与财政投入出台类似奖励性举措相比，建立健全分级诊疗机制与制度，具备更强的可持续性。

调供方“结构”引导分级诊疗方面，从三级医院层面，新余市重点盘活公立医院床位存量，合理把控市办医院床位规模，逐步弱化市办医院小病和慢性病普通门诊，取消门诊输注抗菌药物，优先发展重点学科、特色医疗，提升解决危急重症疾病能力。加强儿科、妇产科、精神病等专科建设，引导剩余资源转型发展养老、康复、护理等接续性服务。

强化基层实力层面，新余市从二级以上公立医院选派18名专家到乡镇卫生院开设预约专家门诊，从市级医院选派6名专科医生进社区开展高血压、糖尿病等慢病巡诊，提高慢病控制满意率。通过技术指导、临床带教、诊疗服务等方式，带动基层医疗服务能力提升。

在新余市渝水区，有10家基层医疗卫生机构与3家市级三甲医院组建了医联体。以良山中心卫生院为例，其与新钢中心医院建立医联体之后，邀请两位专家到“短板”科室——产科和放射科坐诊。通过补“短板”之后，患者基层就诊率进一步提升。

基层“短板”还在于药品和医生队伍方面，对此，新余市扩大基层医疗机构用药范围，允许基层医疗机构根据业务发展需要，适当增加药品品种数。允许基层医疗机构收支结余的50%作为奖励性绩效工资增量；推行乡村医生养老、医疗责任保险，稳定乡村医生队伍。

与此同时，为鼓励发展社会资本办医，新余市2014年以来出台了16项激励政策和措施，增加服务供给，激活竞争活力。2015年新增社会办医机构17家、床位200张，其中以专科（眼科、妇产等）医院为主。

发挥医保杠杆作用，引导患者基层首诊，也是新余柔性引导分级诊疗的重要举措。

一方面，适度放宽基层机构的医保（新农合）基金总量控制，提高按床日付费、按病种付费标准。降低特殊慢性病门诊统筹起付线，高血压、糖尿病降低200元，报销比例提高5%。提高统筹基金支付封顶线，居民医保、新农合门诊特殊慢性病，由原来5000元提高到6000元。

另一方面，建立双向转诊“快速通道”，对上转的患者，实行优先就诊、优先住院，同时可连续计算住院起付线；对下转的患者，上级医院免费向基层提供诊疗方案及技术指导，同时取消单次住院起付线，报销比例提高5%。

两个维度创新医保改革

按分值付费是新余市改革医保支付方式的创新举措之一。

2013年9月份，市人社局、财政局和原卫生局发布《市医疗保险付费方式改革实施方案》；2014年9月，市人社局、财政局和原卫生局三部门发布《市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》，明确实施以分值付费为主、以床日分段付费和以服务项目付费等为辅，结合全程医疗保险监督服务的复合型住院费用支付管理办法。医保支付改革正式拉开帷幕。

在市直三家医院临床路径管理病例总数达1.5万余例基础上，医保管理方先后推行17种重大疾病按病种付费、10个单病种定额结算、24种按诊疗路径定额付费、新农合按床日付费等改革。

“按分值付费为主”也渐成趋势。目前，新余市正在推进639个病种按分值付费，已完成信息系统开发，正在测试运行，并于2017年1月正式启动。

改医保费用结算“后付制”改为“预付制”也是上述文件的重要精髓，在“总额控制”的基础上，每月按定额指标的90%先期拨付给医院，其余10%考核后结算。考核中重点落实处方点评、抗生素使用等制度，规范医生处方行为。

新余市医保支付改革系列文件中的关键环节，如“考核后结算”“全程医疗保险监督服务”，都无一例外地涉及新余另一项医保管理制度创新，即引入商业保险协同监管的方式。

事实上，与全国多数地区一样，新余市自2011年3月起在大病保险领域就引入了商保监管。但2014年医保支付改革强调了另一转向，即由“事后医疗监督”转为“全程医疗保险监督服务”模式。

具体体现为，将原来参保住院患者在出院时才由医疗保险经办机构审核患者住院期间发生的医保费用，扣减不合理费用的医疗监督方式，转变为将医疗保险监督行为前移，从参保者出院结算扩展为身份核实、入院指征、医疗行为、检查用药等全程监管，提高了监管精准度。

举简单的一个案例，人保健康江西分公司承办新余市城乡居民大病保险，曾在新余市人民医院工作过的李丽是该公司驻医院工作人员之一，她巡查患者吴正庚的电子病历时发现有两者药效重叠的药物在同时使用，于是和医务人员核实后减掉了其中一种药品。

信息化实时监测大大提升了监管效能。人保健康新余中心支公司能够通过医院HIS系统实时查验电子处方和医嘱，并通过医保管理信息系统实时查验医保报销记录，对住院患者实行在线监控和实地查房监控，杜绝“小病大养”、挂床住院、过度使用抗生素、滥用辅助药品等违规医疗行为。

“进口的心脏支架近8万元一个，国产的只要1万元左右，在医保目录中心脏支架单个限价1.5万元，超过的部分需要你自己掏钱。”这样的对话在新余市人民医院门诊大楼二楼的“新余市医疗保险监督服务窗口”不绝于耳。对话的双方一般是有专业医疗知识背景的保险公司工作人员和患者之间，真正体现了保险作为支付方在医疗全程的话语权。

保险公司还为患者提供入出院审核、特殊材料药品审核、咨询投诉和门诊特殊慢性病审核等服务。比如，患者住院期间使用特殊医用材料、限制性药品，须经保险公司审核。工作人员会详细告知患者特殊医用材料的最高限价金额、限制性使用药品的限定范围、自费项目等情况。有了这些，患者便有了专业的“谈判代表”，所有的花费都变得透明。

经多方努力，新余在实现医疗费用增幅下降的同时，患者自付费用也有所降低。2015年，患者自付医疗费用占比为30.9%，比上年下降9个百分点，真正实现了控制费用促民生。

作者为江西省新余市卫生计生委主任

编辑/本刊记者 黄柳