王 凯

·论 著·(精神卫生)

国内认知行为疗法联合药物治疗广泛性焦虑疗效的元分析*

王 凯

中国.广东省韶关学院医学院(广东韶关) 512026 E-mail:wangk0303@126.com

目的:分析认知行为疗法(CBT)联合药物治疗与单纯使用药物治疗对广泛性焦虑干预的疗效。方法:对CBT和药物联合治疗与单纯使用药物治疗广泛性焦虑的对照研究进行回顾研究,使用Revman 5.3进行系统评价。结果:共获得7篇文献符合本文的元分析选择标准,被试人数共435人。7组数据比较了CBT和药物联合治疗与单独使用药物治疗广泛性焦虑的治愈率、显效率和有效率,结果显示,联合治疗组的治愈率(OR=2.69,Z= 4.33,P＜0.05)、显效率(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05)与有效率(OR=3.11,Z=3.50,P＜0.05)均优于单纯药物组。结论:在国内治疗广泛性焦虑中,认知行为疗法联合药物治疗8周后比单独使用药物治疗效果更好。

广泛性焦虑;认知行为疗法;药物治疗;元分析

广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder, GAD),是指患者持久地感到明显的压力感和紧张感,同时伴有自主神经功能的过度兴奋和警觉的一种慢性的焦虑障碍[1]。当今社会的飞速发展,人们遭受着越来越多来自外界和内心的压力,广泛性焦虑障碍开始逐渐成为医疗工作经常遇到的心理疾患。因此,广泛性焦虑障碍作为一种对人们身心健康造成严重影响的疾病,医疗工作者有必要更深入地认识该疾病的机制,同时探究出一种合理和科学的诊断和干预方式。

目前,在医疗实践中,干预广泛性焦虑障碍有3种方式,其一为药物干预[2-3],其二为心理行为干预[4-5],其三为药物与心理联合干预[6-7]。值得关注的是,越来越多的研究者开始关注心理干预与药物相结合的治疗对广泛性焦虑障碍效果,其中最为研究者普遍应用的心理干预是认知行为治疗(cognitive-behavior therapy,CBT)。认知行为治疗是由贝克在20世纪60年代发展出的一种心理治疗技术,原理是通过改变患者的不合理思维或信念和行为,进而来影响患者,最终使不良认知得到纠正,最终的目的是改变患者的不良行为方式和情绪。

通过考察认知行为疗法联合药物治疗广泛性焦虑疗效的相关文献发现,目前国外研究者具有两种不同的观点:观点一,认知行为疗法与药物相结合的治疗优于单独使用的药物治疗。有学者对广泛焦虑障碍患者进行了认知行为治疗的对照研究发现,联合干预的方法对广泛焦虑障碍的治疗更为有效,并且比抗抑郁药物的疗效要好[8];也有学者用老年人作为研究对象探讨广泛焦虑障碍的治疗效果,结论发现联合干预组在焦虑等因子上存在显著性改善好转[9]。观点二,认知行为疗法与药物相结合的治疗与单独使用药物治疗不存在显著差异。有研究对认知行为治疗与药物文拉法辛相结合治疗和单独用该药物治疗广泛性焦虑障碍的效果进行对比,结论认为两者在主要评估指标等方面不存在明显的差异[]。

无独有偶,近几年国内关于认知行为疗法联合药物治疗广泛性焦虑的研究陆续有报道,经文献整理发现,同样存在两种观点:有学者认为认知行为疗法与药物治疗相结合治疗广泛性焦虑障碍比单独使用药物治疗的疗效具有显著性差异,并且再次患病概率较低[11-12];然而,也有学者认为,认知行为干预与药物相结合的干预与单独使用药物干预在效果上没有统计学差异[13]。针对这样两种截然不同的观点,国内目前仍然没有研究者对此进行元分析,给出一个系统性的评价。因此,本研究旨在通过系统的文献检索和元分析,探索国内认知行为疗法和药物的联合对治疗广泛性焦虑障碍应用效果,从而为临床实践提供选择依据和必要理论补充。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 研究类型 选择干预组和对照组设计,被试分组的方式为随机分配。语言限于中文发表的文献。对回顾性分析研究和不能够提供有效研究数据的文献进行排除。

1.1.2 纳入文献标准 ①文献研究均根据《中国精神疾病分类与诊断标准》中描述的关于广泛性焦虑障碍的评定标准进行;②血常规、心电图、血生化、身体检查等无异常症状;③疗程均≥8周;④数据完整。

1.1.3 排除文献标准 ①有糖尿病或心、肾等严重躯体患病者;②癫痫;③脑器质病变,其他精神性障碍或者是具有药物依赖的患者;④妊娠及哺乳期妇女;⑤重复研究和不可信数据。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 研究的实验方法均含有两种治疗方法,一种是认知行为疗法与药物相结合的治疗;一种是纯粹的药物干预,其中使用的药品包括米氮平、丁螺环酮片、西酞普兰等。

1.2.2 结果变量 干预8周后评估疗效。采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)的减分率评估临床治疗的效果。当减分率≥75%时认定为已经痊愈,当减分率≥50%时认定为治疗效果显著,当减分率≥25%时认定为治疗有效,当减分率＜25%时认定为治疗无效。

1.2.3 文献检索 通过输入关键词在中国知网、维普数据库和万方中进行检索,然后用百度学术搜索引擎寻找没有检索到的文献,检索时间最早设定为2005年。检索关键词为广泛性焦虑、GAD、认知行为、行为疗法、认知干预、心理干预、药物干预、丁螺环酮片、米氮平、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法新缓释片、随机对照等。

1.3 实施过程

1.3.1 文献筛选 分别按照检索方法和筛选标准对文献进行搜索和筛查,按如下方法进行:阅读全部获得文献标题和摘要,删除与筛查标准明显不符合的研究,然后仔细分析筛查后的相关研究文献的全文,精选与筛选出符合标准的研究文献。

1.3.2 数据提取 通过对获得的文献进行整理编码,其中包含纳入文献的基本数据:作者、样本数量、治疗干预方法、干预的疗程以及最终疗效。元分析所用到数据包括治疗的治愈人数、显效人数、有效率人数、无效人数以及完成治疗的样本人数。

1.4 统计处理

应用Rev Man 5.3统计软件对纳入元分析的文献进行数理分析,共包含3个方面:①异质性分析,采取卡方检验,若P＞0.1,多个文献数据的异质性没有统计学差异,选用固定效应模型进行后续计算;若P＜0.1,多个文献数据的异质性存在统计学意义,选用随机效应模型进行后续计算;②对认知行为疗法和药物结合与使用单纯药物治疗广泛性焦虑障碍8周后的治愈率、显效率和有效率的差异进行系统评价,并绘制出元分析的森林图。计数资料用相对危险度(OR)表示,采取95%的置性区间(CI)表达;③选用漏斗图对发表偏倚进行评估。

2 结 果

2.1 文献检索结果

通过3个数据库进行检索,共获得文献89篇,阅读文献的标题、摘要以及全文后排除82篇与筛选标准不相符的研究,最后获得7篇文献纳入统计分析,认知行为疗法联合药物治疗组与单纯药物治疗组共包含435名实验被试。基本信息和数据提取纳入的7篇文献,见表1。

2.2 治愈率、显效率、有效率的元分析

2.2.1 治愈率 CBT和药物组治疗相结合与单纯药物组治疗的治愈率比较共获得7篇文献,各文献间异质性分析没有统计学意义(Q=1.10,P＞0.1),因此采用固定效应模型。元分析结果表明,CBT和药物组治疗相结合与单纯药物组治疗的治愈率存在显著差异(OR=2.69,Z=4.33,P＜0.05),见图1。

2.2.2 显效率 CBT和药物组治疗相结合与单纯药物组治疗的显效率比较共获得7篇文献,各文献间异质性分析没有统计学意义(Q=1.69,P＞0.1),因此采用固定效应模型。元分析结果表明,CBT和药物组治疗相结合与单纯药物组治疗的显效率存在显著差异(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05),见图2。

2.2.3 有效率 CBT和药物组治疗相结合与单纯药物组治疗的有效率(治愈+显效+有效)比较中共获得7篇文献,各文献间异质性分析没有统计学意义(Q=1.63,P＞0.1),因此采用固定效应模型。元分析结果显示,CBT和药物组治疗相结合与单纯药物组治疗的有效率存在显著性差异(OR=3.11,Z= 3.50,P＜0.05),见图3。

表1 纳入本研究的基本文献信息(疗程均8周)

图1 CBT+药物组与单纯药物组治愈率的异质性分析与合并效应量

图2 CBT+药物组与单纯药物组显效率的异质性分析与合并效应量

2.3 发表偏倚 本文采取漏斗图来探讨获得文献的发表偏倚,结论表明,治愈率、显效率、有效率的漏斗图形均比较对称,由此可以认为发表性偏倚存在的可能性较小,见图4～6。

图3 CBT+药物组与单纯药物组有效率的异质性分析与合并效应量

图4 治愈率漏斗

图5 显效率漏斗

图6 有效率漏斗

3 讨 论

本文对联合治疗与单纯药物治疗的治愈率、显效率和有效率进行元分析,通过治愈率、显效率、有效率的森林图认为,联合治疗组与单纯药物治疗组之间存在显著性差异,具体为,被试治疗8周后,认知行为治疗结合药物治疗的治愈率、显效率和有效率均比纯粹的药物干预高。换言之,通过对国内文献的整理分析发现,在改善广泛性焦虑症状的治疗方法中,认知行为疗法结合药物治疗比纯粹的药物治疗效果更好。这与宫艳芬等人的研究一致[14-15],即与单独使用药物治疗广泛性焦虑症相对比,认知行为疗法能显著地使患者用药剂量减少以及减轻对药物的长期使用,对减少整个患病时间,完善人格,纠正不合理认知,预防疾病的再次发生等具有积极的意义。究其原因,广泛性焦虑的病人具有较显著的精神质的人格和神经质的特征[16],单纯药物治疗虽然能短期改善症状但无法改变病人的心理素质,然而认知行为疗法正好能够调整病人的认知思维方式,使患者的个性进一步完善,并且可以防止其社会功能进一步缺损。因此,本文认为,药物联合认知行为疗法干预有着单纯药物治疗无法替代的优点,即前者可以使病人生理和心理都能得到相应的干预。虽然这与陈晓莹的研究结论相矛盾,但是研究者也在讨论分析中解释了其中的原因,即SSRIs药物的疗效本身已有较好,从而使认知行为治疗没有产生显著的疗效[13]。

然而,值得关注的是,本文所纳入元分析的文献存在一定程度的风险实验偏差,也就是实验干预并没有进行双盲设计,在整个治疗过程中,被试知道本身接受的是心理干预和药物相结合的治疗还是纯粹的使用药物干预,由此形成的安慰剂效果的影响是无法测量的,但这也是认知行为疗法干预中难以避免的。

本研究存在一定的不足:首先,纳入本研究的数量和样本量有限,由于本文选择的为具有普遍性的8周疗程的文献,有些疗程为6周或12周的并没有纳入分析[17-18],可能会对结果的完整性有些影响,但是该疗程下的结论仍具有一定的代表性;其次,不同的药物种类在干预广泛性焦虑障碍中存在一定的差

Cognitive Behavioral Therapy Combined with Pharmaco Therapy for Generalized Anxiety Disorder in China:A Meta-analysis

WANG Kai
Medical College of Shaoguan University,Shaoguang 512026,China

Objective:To compare the efficacy of cognitive behavioral therapy(CBT)combined with pharmaco therapy with the pharamaco therapy alone in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD).Methods:The study comparing the efficacy of cognitive behavioral therapy(CBT)combined with pharmaco therapy in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD)was systematically evaluated.The statistical analysis software Revman 5.3 was used in meta-analysis.Results:Seven studies were included in the meta-analysis,including 435 patients with GAD. 7 sets of data compared the cure rate,significant efficiency and total efficiency of combined therapy and pharmaco therapy alone.The results showed that combined therapy was superior to pharmaco therapy alone in cure rate(OR= 2.69,Z=4.33,P＜0.05),significant efficiency(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05)and total efficiency(OR=3.11,Z= 3.50,P＜0.05).Conclusion:CBT combined with pharmaco therapy may be superior to pharmaco therapy alone in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD)after 8 weeks'treatment.

Generalized anxiety disorder;Cognitive behavioral therapy;Pharmaco therapy;Meta-analysis

R749.05

A

1005-1252(2017)04-0481-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.04.001

广东省韶关市科技局项目(编号:2014CX/K336);韶关市卫生计生科研项目(编号:Y14086)