刘经州　杨红群

[摘要] 肛周脓肿是肛肠科常见疾病，多数由肛腺感染所致，也可由肛周皮肤损伤、感染、肛裂、药物注射等继发感染所致，本文对临床中诊治的1例木刺异物所致肛周脓肿病例进行报道并加以讨论。

[关键词] 肛周脓肿；木刺；肛腺感染

[中图分类号] R266 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）05-0129-03

肛周脓肿是肛门直肠周围组织或其周围组织间隙内发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。本病是肛门直肠常见疾病，发病率在肛门直肠疾病中约占25%[1]，该病起病急骤，疼痛剧烈，可发生于任何年龄组，以青壮年多见，男性略多于女性。肛周脓肿多数起源于肛腺感染，也可由肛周皮肤损伤、感染、肛裂、药物注射等继发感染所致。本病发病急、痛苦大、感染重，应按急诊处理。本文就木刺致肛周脓肿1例进行报道并加以讨论，以期对广大临床工作者尤其是从事肛肠科的专业医生提供参考和帮助。

1 病例资料

患者男性，55岁，汉族，主诉因“肛周肿痛3 d”于2016年12月16日住院，患者于入院前3 d因饮酒并腹泻后出现肛周肿痛，呈持续性胀痛，肿块未破溃，排便时肛门疼痛明显，无便血，无排便肛门脱出物。患者无发热，既往患者有阑尾炎手术史，糖尿病病史5年，血糖最高16 mmol/L，应用胰岛素（诺和锐早12 U、晚10 U皮下注射）控制血糖，血糖维持在6～8 mmol/L之间。无传染性及家族性疾病史。入院查体：体温：38.3℃，脉搏：68次/min，呼吸：18次/min，血压：125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），心肺腹查体未见异常；专科检查：肛门截石位6点距肛缘约4 cm可见红肿区，范围约4 cm×3 cm大小，皮温高，触痛明显，可触及波动感，肛门指检肛管截石位6点近齿线处可触及一针状硬物，刺破橡胶手套，硬物周围组织隆起，可触及波动感，肛门镜检查见一木刺斜刺入肛管，木刺周围组织红肿。查血常规：WBC：12.53×1012/L，中性粒细胞：86%，空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血红蛋白：8.6%。尿常规结果未见异常，凝血试验、肝肾功能均未见异常，胸部X线片提示：心肺膈未见异常。除外手术禁忌证后，患者于2016年12月18日在骶管神经阻滞麻醉下行“肛周脓肿根治术”，术中探查所见：肛管截石位6点近齿线处可见木刺一枚，直径约2 mm，长约3 cm，尖端锐利。追问病史，患者自述3个月前有草原骑马不慎摔倒史。术后给予常规应用抗炎补液治疗，日1次伤口换药，日2次中药熏药坐浴，应用胰岛素诺和锐早14 U、晚12 U皮下注射、二甲双胍0.5 g日2次口服以控制血糖，住院期间血糖基本维持正常（6.3～7.8 mmol/L），患者于术后第5天出院。随访至今无复发迹象。

2 讨论

肛周脓肿是一种感染性疾病，为多因素发病[2]。祖国医学将其归纳为“痈疽”范畴，依“痈疽”发生部位不同，而有“脏毒”、“肛痈”、“悬痈”、“坐马痈”、“鹤口痈”等不同名称。本病中医称为“肛痈”，中医认为“肛痈”的病因有以下几种[1]：①外感风热燥火之邪，客于经络，蕴阻肛门，结而成痈；②饮食醇酒厚味，内生湿热，流注肛门，热毒积聚，气血瘀滞结成肿块，日久血败肉腐，生成脓肿。《素问·生气通天论》曰“营气不从，逆于肉里，乃成痈疽”，《丹溪心法》曰“坐卧湿地，醉饱入房，生冷停寒，酒色积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也”。现代医学认为，肛周脓肿根据其病因可以分为两大类[3]，一类是原发性急性肛隐窝瘘管性脓肿，简称肛瘘性脓肿，感染常来源于肛窦和肛腺，即原发内口，经此向间隙或皮下、黏膜下扩散引起不同位置的脓肿，这类脓肿在临床上多见，90%以上是由肛隐窝损伤后肛腺感染细菌化脓，蔓延至肛门直肠周围间隙而成[2]。另一类是急性非隐窝非瘘管性脓肿，简称非肛瘘性脓肿，这类脓肿较为少见，多由肛门外伤、肛门异物、手术后并发感染、肛周良、恶性腫瘤继发感染、皮肤毛囊、汗腺继发感染、其他全身性疾病继发肛门感染等引起。按其发病部位不同，可以分为肛旁皮下脓肿、直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿等[4]。

祖国医学多有肛门直肠异物的记载，如清代《医门补要》中“长铁丝鱼钩插入肛门，钩之背必圆，可入内，而钩尖向外，钩住内肉，拖之难处，痛苦无休，用细竹照患者之肛门大相等，打通竹内节为空管，长尺许，削光竹一头，将管套入在外之钩柄，送入肛门内，使钩尖收入柱管内，再拖出竹管，则钩随管而出”，异物进入肛门直肠的途径主要有[5]：①从口腔进入，多数患者为正常饮食时误食入，常见异物有鱼刺、牙签、义齿、瓜子壳、枣核等，章权[6]报道鱼刺所致肛周脓肿1例，此患者于入院前8 d吃鱼时不慎吞下鱼刺，属异物由口腔进入；赵光荣等[7]报道1例患者将整个干果吞下，而致肛门疼痛，因就诊及时，尚未发展成肛周脓肿，此异物亦属于由口腔进入；张强松等[8]报道肛门旁异物1例，该患者回忆就诊前1个月有吃清炖羊排骨饮食史，并经行“肛瘘挂线术”而获得痊愈；②经肛门进入，因被他人伤害，塞入木棒、酒瓶、金属物等；因自虐、自慰等自己塞入自慰器、笔芯、黄瓜、香蕉等，就其常见程度而言，肛源性异物最为多见[9]；③医源性：主要为肛肠手术术后遗留物，如缝针、丝线、棉纱条等，医源性异物随着诊疗技术的进步和诊疗规范的加强尤其是医务工作者责任心的强化临床中越来越少见，且正在逐渐消失。

本例患者由木刺所致肛周脓肿，属于肛门直肠异物所致肛周脓肿，临床较少见，通过追问患者病史分析为：患者因草原骑马不慎摔倒致使木刺异物刺入肛门部位，由于当时异物刺入肛门组织内快而迅速，患者并无明显疼痛，由于异物较为短小，患者当时并无明显异物感，这是当时未引起患者足够重视的主要原因。而当入院前3 d患者饮酒并腹泻，致使异物周围组织感染化脓，而成肛周脓肿。位置表浅的肛周脓肿以肛周疼痛不适为主要临床表现，多见于肛旁皮下脓肿、肛管前、后间隙脓肿等；深部的脓肿以肛门坠胀疼痛的同时伴有全身表现，如发热、寒战等为主要临床表现，病情加重可伴有排便、排尿困难，甚者可发展成菌血症、败血症，甚至死亡。深部脓肿病情隐匿有时以高热为首发症状，容易误诊，脓肿自表皮或直肠破溃后疼痛可明显减轻，此类多见于直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿等。临床中应高度重视，以免延误病情。分析本例患者脓肿类型应属于肛旁皮下脓肿，属于位置表浅的肛周脓肿。

本病例既往有糖尿病病史5年，属于1型糖尿病患者，且其平素应用胰岛素皮下注射控制血糖，入院时血糖控制不佳，查空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血红蛋白：8.6%。后经内分泌科会诊并调整胰岛素用量，加用二甲双胍降糖治疗。糖尿病患者并发肛周脓肿可能与患者T细胞功能降低、免疫力下降、白细胞移动及吞噬细胞功能降低有关，当血糖控制不佳时，导致血管、神经营养不良，局部组织缺血、缺氧、血管脆性增加，成为肛周脓肿发病的重要原因[10]，糖尿病患者并发肛周脓肿感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染[11]。由本病例入院时血糖为12.3 mmol/L，入院后经积极降糖治疗后血糖控制在6.3～7.8 mmol/L之间，异物经手术取出，肛周脓肿感染才得以控制可见一斑。糖尿病并发肛周脓肿患者治疗主要根据脓肿情况选择不同术式行一次性根治术，应一次性处理内口，即彻底清除原发感染的肛隐窝、肛门腺及导管，术后根据细菌培养的种类及药敏结果选用敏感、高效、广谱抗生素，并遵循早期、足量、联合的用药原则，同时配合综合控制血糖治疗，以促进肛门切口愈合，防止并发症的发生。

对肛管直肠异物的诊断，首先要询问病史，这在诊断过程中具有重要价值[12]，大部分病例可在询问病史中得到初步诊断，包括异物的性狀（如大小、质地、表面是否光滑）和化学特性（是否含有强酸、强碱、农药或其他有害物）等重要信息。肛门直肠指诊是首选检查方法[12]，黎耀成[13]经过多年的临床经验，得出以下经验：①直肠指诊时手指一定要尽量插入患者直肠的深处，并且在手指伸入的过程中仔细探查直肠壁的内容物；②疼痛剧烈的患者可以在局麻下肛门括约肌彻底松弛后再行检查；③医生一定要不怕脏不怕麻烦。应根据异物的大小、形状、位置，采取灵活的方式，尽可能从肛门取出，避免开放手术，减少患者不必要的痛苦。本例患者肛门指诊肛管截石位6点近齿线处可触及针状硬物，且刺破橡胶手套，提醒医生临床诊疗中应加强自身保护，避免不必要的伤害，幸而该患者无传染性疾病，不然后果不堪设想。盆腔X线片能显示任何无法透过放射线的异物轮廓[14]，还可以寻找、辨认任何难以发现的其他异物，其简单易行，是重要且实用的辅助检查。对肛门直肠异物所致的肛周脓肿，仅行肛周脓肿切开引流术是远远不够的，必须在清理异物的同时行根治术，这样才能保证最大程度地减少复发率的可能性，黄雄等[15]报道1例患者因直肠异物处理不当致反复发作肛周脓肿，多次手术加大了患者的痛苦和经济负担。就医务工作者而言，医生要有高度的责任心，术中精细操作，认真探查，避免疏忽及遗漏，减少患者术后复发率。

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（收稿日期：2016-12-30）