顾晓晖　　毕擎　　张喆　　陈锦平　　邵海宇

[摘要] 目的 评估老年性骨质疏松胸腰椎压缩骨折后凸伴侧凸畸形采用术前垫枕复位，术中过伸、侧屈位整复，依据骨折特点个体化椎体后凸成形术治疗的临床效果和安全性。 方法 选择12例13椎老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折后凸伴侧凸畸形患者，术前CT或X线片证实椎体前方伴侧方压缩，MR提示椎体新鲜骨折，采用术前垫枕复位、术中透视下过伸侧屈位整复，根据复位椎体的形态进行个体化椎体后凸成形，由脊柱侧凸畸形的凹侧椎弓根进针穿刺球囊扩张后凸成形术。比较术前、术后伤椎高度和脊柱畸形Cobbs角，日常生活恢复程度采用Owestry功能障碍指数（Owestry Disability Index，ODI）评估，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行手术前、后疼痛比较。 结果 12例患者均顺利完成手术，术后脊柱后凸及侧凸畸形Cobbs角、伤椎前缘、中部、侧方高度与术前比较，伤椎复位明显，差异有统计学意义（P<0.05）；术后与术前患者疼痛VAS评分比较，疼痛缓解明显，差异有统计学意义（P<0.05）。患者均可在术后次日行走，ODI评分术后与术前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。未发现神经损伤等手术并发症。 结论 对于老年骨质疏松性胸腰椎骨折后凸伴侧凸畸形，根据充分体外整复后的伤椎形态行个体化椎体后凸成形术治疗能够取得良好疗效。

[关键词] 脊柱骨折；骨质疏松；体外整复；椎体后凸成形术；个体化

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0058-05

人口老龄化使骨质疏松性脊柱骨折不断增加，这已成为现今威胁老年人群的主要公共健康问题[1]。如不正规治疗，患者5年内死亡率达23%～34%[2]。后凸成形术经皮穿刺、球囊扩张复位骨折，灌注骨水泥强化椎体，手术的微创性使脏器功能衰退的老年患者能够耐受手术，实现迅速止痛、改善脊柱功能、恢复日常活动的目的。以往文献报道后凸成形术用于治疗老年骨质疏松性胸腰椎单纯前柱压缩骨折导致后凸畸形[3-9]，而临床上表现为脊柱后凸同时伴有侧凸畸形的骨质疏松性胸腰椎骨折并不鲜见，在治疗上需同时纠正后凸和侧凸畸形，恢复脊柱冠状位和矢状位平衡。椎体后凸成形主要依靠伤椎内置入球囊，通过球囊扩张复位骨折，由于球囊复位对象是骨质疏松椎体，疏松骨小梁限制球囊扩张对骨折的复位作用，对于新鲜骨折，在椎体间韧带和椎间盘完整的情况下，可通过过伸位牵引及手法使椎间韧带紧张，间接复位椎体。伤椎压缩的差异性决定了应根据充分体外整复后的椎体形态进行个体化后凸成形，才能实现有效强化，本研究对12例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折脊柱后凸伴侧凸畸形患者，采用术前垫枕复位、术中过伸侧屈位整复后，行伤椎凹侧穿刺椎体凸成形术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年9月～2015年10月在我院治疗的骨质疏松性胸腰椎压缩骨折脊柱后凸伴侧凸畸形患者12例，临床症状为腰背部疼痛伴活动受限，其中男1例，女11例，平均年龄72.5岁（62～87岁），9例有摔伤史，3例无明显外伤。共13椎，其中T11 2椎、T12 3椎、L1 5椎、L2 2椎、L3 1椎。纳入及排除标准：纳入标准：（1）X线及CT片显示脊柱后凸伴侧凸畸形，伤椎呈前方及侧方同时压缩性改变，并有椎体前方和侧壁破裂，无明显椎体后壁破裂；（2）MR显示伤椎T1呈低信号，T2 呈等信号或高信号，脂肪抑制序列呈高信号，1例患者因心脏支架植入等不能行MR检查，而行ECT检查，确定压缩椎体核素浓聚；（3）术前双能X线骨密度仪测定骨密度，提示T值<-2.0 SD，骨密度值<0.71 g/cm2。排除标准：（1）CT或MR显示椎体后缘骨块凸入椎管；（2）椎体内骨折裂隙硬化明显，无法锚固骨水泥；（3）合并神经功能障碍；（4）椎体压缩程度超过75%的患者。

1.2术前处理

术前采用非甾体类药超前镇痛，在排除用药禁忌证时，宜选择氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠静脉给药，在患者疼痛能够耐受的情况下，逐步进行伤椎垫枕复位、练习俯卧过伸体位及遵嘱肢体活动。根据术前三维CT各断面分析伤椎特点、椎体压缩位置、椎体周壁破裂情况、椎弓根形态及长度，尤其仔细测量经椎弓根穿刺内倾角、穿刺深度、球囊放置深度等。术前清洁灌肠，老年患者尽可能减少禁食禁饮时间，注意血糖及水电解质检测。

1.3 手术方法

1.3.1 手术药械 球囊扩张椎体后凸成形术器械组套（山东冠龙医疗器械用品有限公司）、OSTEOPAL@V骨水泥（德国 Heraeus Medical GmbH公司）、碘海醇造影剂、C型臂X线机。

1.3.2麻醉下整复 患者俯卧位，本组均采用局部麻醉，将利多卡因注射液300 mg及盐酸罗哌卡因注射液75 mg加生理盐水稀释至40 mL，在C形臂X线机透视下，行皮肤至伤椎关节突及横突基底部浸润麻醉，辅助芬太尼注射液0.05～0.1 mg或右美托咪定注射液按1 μg/kg静脉注射，严密监测血氧、心率、血压等指标，麻醉妥后，一助手于患者头侧双手牵引患者两腋窩，另一到两位助手站于尾侧踏脚凳上，持患者双踝向尾侧向上持续牵引，并向脊柱侧凸畸形的凸侧行侧屈位牵引，术者在患者凸侧推顶髂骨对抗，患者腹部抬离床面，术者双手重叠于伤椎棘突处适当加压3～5次，C形臂X线机透视观察伤椎复位情况，如未复位可再次过伸位侧屈整复，以充分复位伤椎，通过髂前、肩前垫枕结合手术床腰桥维持过伸体位。

1.3.3 手术操作 透视下根据复位后椎体形态，由侧凸畸形凹侧椎弓根穿刺，经椎弓根影外上方横突基底部进针，按术前测量穿刺内倾角以轻锤击方式进针，穿刺进入骨皮质约2 mm时，透视侧位确定穿刺矢状位角度，尽量平行于塌陷终板，当透视侧位穿刺针尖位于椎体后缘皮质连线时，相应正位针尖应位于椎弓根影内侧边缘，如果此时正位针尖未达椎弓根影内侧边缘，提示穿刺内倾角不足，无需完全退出穿刺针，只需旋转后退穿刺针约0.5 cm，扳动穿刺针增加内倾角即可，进针准确后，循序建立工作通道，缓慢转入精细钻，精细钻要准确钻至伤椎塌陷位置，即正位在椎体中部偏椎体压缩侧，侧位在椎体前中部塌陷终板下方，置入球囊于相应位置，囊内注入碘海醇扩张，当椎体高度恢复、球囊扩张贴近椎体终板或椭圆形球囊出现明显压迹时，停止注入碘海醇，在连续透视下，灌注骨水泥，当骨水泥靠近椎体后壁时立即停止灌注，如骨水泥未弥散过椎体中线，则行对侧即凸侧椎弓根穿刺后凸成形术，对侧球囊扩张量及骨水泥灌注量应小于凹侧。术中随时观察患者下肢运动感觉，避免神经损伤。手术次日患者在腰围保护下站立行走。

1.4 疗效评价标准

后凸侧凸畸形Cobbs角的测量：由于压缩椎体高度恢复后病椎相邻椎间盘高度将同时发生变化，并且有椎间盘蠕变存在，由此单纯参照伤椎体上下骨性终板的测量不能准确反映畸形实际矫正度，本研究以病椎相邻上、下正常椎体的终板延长线垂线的夹角为Cobbs角。椎体高度的测量：通过比值法计算伤椎高度丢失百分数，以排除X线片缩放比例对测量的影响[10]，采用ODI评估日常活动恢复情况，采用VAS评分比较手术前、后胸腰背疼痛程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对本组数据进行分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，术前、术后各参数通过配对t检验进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者手术前后手术时间、VAS评分、ODI评分比较

在利多卡因和罗哌卡因混合液局部麻醉、辅以芬太尼或右美托咪定静脉应用下，本组患者均能顺利完成手术。术中、术后生命体征平稳，手术时间25～40 min，平均29.6 min，无球囊破裂，无神经损伤发生。术后胸腰背疼痛均缓解明显，VAS评分由术前的（7.3±1.5）分降至术后的（2.2±1.6）分，差异有统计学意义（P<0.05）。ODI评分由术前（51.24±4.56）分降至术后的（26.61±3.73）分，术后与术前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。无穿刺点感染发生，患者均于手术次日下地站立及行走。

2.2 患者手术前后椎体高度恢复、后凸畸形矫正、骨水泥分布评估

伤椎前缘、中部、侧方高度丢失百分数术前分别为（35.6±7.3）%、（23.4±6.2）%、（12.1±2.6）%，术后伤椎前缘、中部、侧方高度丢失百分数分别为（13.3±2.8）%、（12.6±3.4）%、（9.6±2.1）%，手术前、后椎体高度丢失百分数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；脊柱后凸Cobbs角由术前的（23.4±2.3）°矫正至术后的（10.7±2.2）°，脊柱侧凸Cobbs角由术前的（7.6±1.7）°矫正至术后的（3.5±1.6）°，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。骨水泥集中分布于球囊扩张的区域内，并且向四周弥散，无椎体后方骨水泥渗漏。术后常规辅助抗骨质疏松治疗，患者随访12～18个月，平均13.5个月，无手术相关胸腰背疼痛复发，未发现手术椎明显塌陷。

3讨论

骨质疏松症性胸腰椎压缩骨折常导致顽固性腰背疼痛，严重影响患者运动能力[11]。以椎体后凸成形术为代表的椎体强化术，已成为有效治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的主要微创手术[12-13]，以往治疗侧重于胸腰椎压缩骨折后凸畸形，然而脊柱后凸同时伴侧凸畸形的骨质疏松性胸腰椎压缩骨折并不少见，椎体前方及侧方均压缩改变，脊柱冠状位和矢状位失衡并存，治疗上必须同时纠正后凸和侧凸两种畸形。

3.1 超前镇痛和术中有效镇痛的重要性

实现伤椎良好复位的前提是镇痛，由于伤后疼痛，腰背肌和椎间韧带处于紧张痉挛状态，导致术前复位困难。本组术前采用非甾体类药超前镇痛，在排除用药禁忌下，选择镇痛效果强的氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠静脉给药，实现逐步伤椎垫枕复位，徐敏等[14]发现超前镇痛可明显减少椎体成形术中的不良反应，保证患者安全，增加患者术后满意度。贾叙锋等[15]临床研究表明超前镇痛对胸腰椎后路手术术后镇痛效果良好。术中充分镇痛、局部肌肉松弛，对于椎体高度恢复有重要作用。

本研究采用鸡尾酒组合式麻醉用药，应用利多卡因和盐酸罗哌卡因混合液局部麻醉，该混合液起效快、维持时间长，同时辅助芬太尼0.05～0.1 mg或右美托咪定按1 μg/kg静脉注射，芬太尼是人工合成的强效镇痛药，为阿片受体激动剂，镇痛机制与吗啡相似，但作用较吗啡迅速，且强度为吗啡的60～80倍，不释放组胺，心血管系统副作用小，但术中需密切观察呼吸，注意恶心、呕吐情况。右美托咪定能对中枢α2-肾上腺素受体选择性激动，抑制去甲肾上腺素释放，具有抗交感、镇静和镇痛作用。球囊扩张椎体后凸成形术推荐在局部麻醉下进行，术中患者意识始终清晰，可遵嘱活动肢体，能有效避免穿刺及骨水泥灌注的并发症。本研究表明，在上述有效镇痛下，患者可良好耐受术前垫枕复位、术中整复以及后凸成形手术。

3.2 术前垫枕复位、术中整复与球囊复位三结合的必要性

老年性骨质疏松胸腰椎骨折的特点是椎体内是疏松的小梁结构，且椎体间韧带和椎间盘完整，可通过过伸体位使椎间韧带和椎间盘紧张，复位压缩椎体[16]，单纯球囊复位，球囊扩张能压缩骨小梁形成相对致密骨壳，减少骨水泥渗漏，但复位效果有限，因此，必须根据该类型骨折特点充分利用体外整复作用，重视术前伤椎垫枕复位、术中过伸位牵引手法整复、球囊扩张复位三者结合，有效纠正后凸矫形，减少邻近椎体额外屈曲力矩，恢复脊柱力线，是预防相邻椎体骨折的重要因素[17]。患者术前常规侧位X线片往往不能反映椎体复位后形态，只有充分体外整复，恢复伤椎高度，才利于正确穿刺，安全置入球囊，并避免球囊扩张导致的医源性骨折。

3.3手术注意点

老年性骨质疏松胸腰椎骨折后凸伴侧凸畸形患者常伴有脊柱退变，术前应常规行MR检查，明确引起疼痛的原因，排除脊柱退变压迫神经导致的腰痛或盘源性腰痛，MR上伤椎须呈系列信号改变，T1序列呈低信号，T2 序列呈等信号或高信号，压脂像呈高信号，明确责任椎，如患者心脏有金属支架内植物不能行MR检查，应行ECT检查，确定压缩椎体是否有核素浓聚。由于椎体前部伴侧方均存在明显压缩骨折，手术成功的关键是避免穿刺不当导致神经损伤、精准放置球囊于塌陷终板下方以及避免骨水泥渗漏，术前根据MR和CT片，判断骨折裂隙位置，预判骨水泥可能渗漏的位置[18]。应在体外整复后，根据伤椎形态个体化穿刺，避免无选择的穿刺，应由侧凸畸形凹侧进针穿刺，以有效矫正侧凸，严格按步骤穿刺，必须在伤椎标准正侧位透视下手术，在C形臂上标定标准正侧位所需升降及移动位置，以便正、侧位迅速转换。由椎弓根影外上方横突基底部进针，如穿刺内倾角过大，易穿破椎弓根内壁，进入椎管，必须调整穿刺方向，不要完全退出穿刺针，只需在正位透视下，略旋转后退穿刺针，轻柔扳动穿刺针略調整内倾角，使穿刺针尖离开椎弓根内壁即可。在正、侧位透视下，准确放置球囊于椎体前中部偏凹侧位置，扩张球囊复位椎体前部及侧方压缩。研究表明单侧穿刺可取得与双侧穿刺同样的临床效果，且操作简单，手术时间短，能减少术者及患者放射暴露[19，20]。如正位透视骨水泥未弥散过椎体中线，需再行对侧穿刺骨水泥注入，对侧球囊扩张量及灌注骨水泥量应小于凹侧。

综上，在术前垫枕复位、术中过伸侧屈位充分整复后，分析整复后椎体形态，进行个体化后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折后凸伴侧凸畸形具有手术精准、疗效确切、简便安全等优点，但本组病例尚少，随访时间短，需更大样本进一步随访研究。

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