孙永清，刘利平，赵育芳，陈 武，杨永生，崔荣荣，刘静静，王潇婧，樊文文

(山西医科大学第一医院超声科，山西 太原 030001)

甲状腺癌大小及位置对超声引导下细针抽吸诊断准确率的影响

孙永清，刘利平*，赵育芳，陈 武，杨永生，崔荣荣，刘静静，王潇婧，樊文文

(山西医科大学第一医院超声科，山西 太原 030001)

目的 探讨甲状腺癌结节的大小、位置对超声引导下细针抽吸(US-FNA)诊断准确率的影响。方法 回顾性分析经手术病理证实的87例甲状腺癌患者共87个结节术前US-FNA的资料，以BSTC分级>Ⅳ级作为US-FNA诊断甲状腺癌标准，根据US-FNA结果与手术病理结果是否相符，将结节分为A组(相符组)和B组(不相符组)。比较两组结节的最大径及结节浅部距甲状腺浅部被膜距离的差异。绘制ROC曲线，获得结节最大径及距甲状腺浅部被膜距离的截断值。结果 US-FNA与手术病理结果相符率为79.31%(69/87)。A组结节最大径为(1.63±0.58)cm，B组为(1.01±0.42)cm；A组结节距甲状腺浅部被膜距离为(4.15±1.83)mm，B组为(7.86±2.08)mm，差异均有统计学意义(P均<0.01)。根据ROC曲线分析，结节最大径的截断值为1.05 cm，结节距浅部被膜距离的截断值为6.1 mm。结论 甲状腺癌的大小及位置均可影响US-FNA诊断准确率。

甲状腺肿瘤；超声检查；活组织检查

随着超声检查仪器分辨率的提高以及体检人数的逐年增多，甲状腺结节的检出率也明显增加。准确地鉴别甲状腺结节的良恶性，可避免良性结节患者过度治疗，也可使恶性结节患者得到早期诊断及恰当的治疗。常规超声对诊断甲状腺结节良恶性具有重要价值，但其判断甲状腺结节良恶性的准确率并不高。2009年美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中，推荐对直径>0.5 cm的具有可疑恶性超声特征的结节或直径>2.0 cm的任何结节，均应行超声引导下细针抽吸(ultrasound-guided fine-needle aspiration, US-FNA)以明确结节性质[1]。2015年ATA更新的指南中将FNA结节最大径的最小值由0.5 cm提高至1.0 cm，并提出当高度怀疑为甲状腺癌或其他情况时，可适当减小穿刺结节的大小[2]。但甲状腺US-FNA为有创检查且存在假阳性及假阴性，除与穿刺医师熟练程度、手法技巧及病理诊断医师的水平有关外，结节的超声特征也对穿刺结果有重要影响。本研究探讨甲状腺癌的大小及位置对US-FNA诊断准确率的影响，并确定其截断值，以期为临床医师选择穿刺目标结节提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年4月—2016年9月我院经手术病理证实的甲状腺癌患者87例，共87个结节，男17例，女70例，年龄27～71岁，平均 (45.3±12.3)岁，所有结节最大径均>0.5 cm，且术前均接受常规超声检查及US-FNA。

1.2仪器与方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，线阵宽频探头两个，频率分别为9 MHz、6～15 MHz。患者取仰卧位，肩部垫高，颈部肌肉不要过度拉伸。常规超声扫查甲状腺及颈部淋巴结，选取可疑的甲状腺结节，测量并记录结节的最大径及结节浅部距甲状腺浅部被膜距离。

US-FNA：患者术前抽血化验血常规及凝血功能。患者仰卧位，充分暴露颈部，根据穿刺部位头偏向对侧，常规消毒铺巾。采用2%利多卡因局部麻醉，在甲状腺结节横断面超声监视下，用23G×50 mm穿刺针穿入目标甲状腺结节，进行多点穿刺，穿刺次数一般为2～3针。细胞学分类参照BSTC(Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)分类标准[3]，分为Ⅰ～Ⅵ级：Ⅰ级，标本无法诊断或不满意；Ⅱ级，良性病变；Ⅲ级，意义不明确的细胞非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性肿瘤；Ⅵ级，恶性肿瘤；以>Ⅳ级作为甲状腺癌的诊断标准。US-FNA由同1名具有丰富工作经验的医师完成。

将结节的FNA结果与手术病理结果相对照，按照US-FNA结果与手术病理结果是否相符，将所选结节分为A组(相符组)和B组(不相符组)。

2 结果

手术病理证实的87例甲状腺癌患者共87个恶性结节，均为甲状腺乳头状癌，结节最大径0.55～3.40 cm，结节浅部距甲状腺浅部被膜距离0.5～11.2 mm，其中US-FNA诊断恶性结节69个，良性结节18个，US-FNA与手术病理结果相符率为79.31%(69/87)。见图1、2。

A组结节最大径为(1.63±0.58)cm，B组为(1.01±0.42)cm，差异有统计学意义(t=4.18，P<0.01)；A组结节距甲状腺浅部被膜距离为(4.15±1.83)mm，B组为(7.86±2.08)mm，差异有统计学意义(t=-7.45，P<0.01)。

以手术病理结果为标准，绘制甲状腺癌结节的最大径、距甲状腺浅部被膜距离的ROC曲线，获得结节最大径的截断值为1.05 cm(图3)，距浅部被膜距离的截断值为6.1 mm(图4)。

3 讨论

US-FNA是通过细针穿刺目标病灶，抽吸少许细胞成分，并做细胞涂片进行细胞病理诊断的一种方法。

图1 A组患者，女，51岁，甲状腺乳头状癌 A.声像图示甲状腺右侧峡部低回声结节(箭)，最大径约2.6 cm，结节浅部距甲状腺浅部被膜距离约2.7 mm，BSTC分级为Ⅴ级；箭头示US-FNA穿刺针； B.术后病理图(HE，×100) 图2 B组患者，女，53岁，甲状腺乳头状癌 A.声像图示甲状腺右侧叶低回声结节(箭)，最大径约0.63 cm，结节浅部距甲状腺浅部被膜距离约 7.6 mm，BSTC分级为Ⅱ级；箭头示US-FNA穿刺针； B.术后病理图(HE，×100)

图3 结节最大径的ROC曲线 图4 结节距浅部被膜距离的ROC曲线

甲状腺US-FNA作为一种创伤小且可准确评估甲状腺结节的病理细胞学检查方法[4-7]，其价值已被广泛认同。US-FNA的穿刺准确率并非100%，但随着US-FNA在国内开展的日益普及，穿刺经验的积累，其未诊断率逐年下降。但尚存在其他因素影响US-FNA的准确性。

严佳梅等[8]将结节分为≤1 cm组和>1 cm组，认为≤1 cm组US-FNA阴性预测值较低；Moon等[9]研究表明，随着结节的增大，US-FNA标本不满意的发生率随之减少，并且认为6 mm可以作为分界值。彭婵娟等[10]研究表明US-FNA对于大小结节均具有较高的诊断价值。倪晓枫等[11]根据超声测量结节的最大径，将甲状腺结节分为<5 mm、5～10 mm、>10 mm 3组，认为不同大小的甲状腺结节US-FNA检查的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率差异均无统计学意义。刘太霞等[12]研究表明甲状腺结节的大小对US-FNA的诊断效能无影响。本研究结果显示，A组与B组间结节的最大径差异有统计学意义。可能因甲状腺结节过小会影响进针准确性，导致取材结果不满意。本研究中结节最大径的截断值为1.05 cm，即最大径>1.05 cm的甲状腺癌，US-FNA诊断正确的概率较高，与2015版ATA的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》相符合。2015版ATA指南中将US-FNA结节最大径的最小值由0.5 cm提高至1.0 cm，并指出当患者临床表现高度怀疑为甲状腺癌，或有儿童时期放射线接触史或甲状腺癌家族史时，可适当减小决定穿刺结节的界值[2]。Moon等[9]的研究中将6 mm作为截断值，与本研究相比，其截断值较小，可能是因为本研究结节的入组标准及所用穿刺针的规格与其不同，此外，因我院开展甲状腺穿刺技术与国外相比较晚，穿刺操作人员的技术及熟练程度有待提高。

甲状腺结节距浅部被膜的距离是否会影响甲状腺US-FNA的准确性目前鲜见报道。本研究结果显示，A组与B组间结节距浅部被膜距离差异有统计学意义；结节距浅部被膜距离的截断值为6.1 mm，即距浅部被膜距离<6.1 mm的甲状腺癌，US-FNA诊断的正确率较高。可能是由于当结节的位置过深时，会影响进针的准确性，而且会使穿刺过程中多点穿刺受到限制，从而导致细胞学检查标本不充分或穿刺针误入结节周边正常的甲状腺组织，影响FNA的诊断结果。

本研究中FNA结果与手术病理结果符合率为79.31%，A组结节均较大或位置较浅，取材不满意是影响US-FNA诊断结果的重要因素。章春来等[13]研究表明血液污染是影响涂片质量的重要因素。本研究中B组7例结节较大且位置较浅，其中2例因涂片中含有大量红细胞而组织细胞量过少，使诊断结果不满意，可能是由于穿刺过程中损伤结节内部的小血管造成穿刺针中红细胞较多；1例结节内布满粗大钙化及微钙化，致穿刺抽取到的组织细胞量过少，影响诊断结果；1例结节为囊实性结节，但因囊液较黏稠，在二维超声上难以分辨结节的囊性及实性部分，致使穿刺得到的囊液较多而组织细胞量过少；1例结节为囊性为主囊实性结节，因结节实性部分较少，致使取材不足；1例结节周边被弧形粗大钙化环绕，影响穿刺针进入结节的位置的选择以及穿刺针在结节内提插的角度，导致穿刺结果为假阴性；1例因结节硬度较硬，致穿刺抽取获得的组织细胞量过少。

本研究的局限性：所有入选病例都过甲状腺切除手术，但部分可疑恶性结节患者因建议定期观察未手术，并未入组，存在选择偏倚。

综上所述，甲状腺结节的大小和位置均可影响US-FNA诊断准确率。对于较小且位置较深的甲状腺可疑恶性结节，对其进行US-FNA时应更加慎重，分析US-FNA对这些患者的风险收益比，对甲状腺可疑恶性结节进行全面评估，为甲状腺结节患者选择最适宜的检查手段。

[1] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009,19(11):1167-1214.

[2] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2016,26(1):1-133.

[3] Na DG, Kim JH, Sung JY, et al. Core-needle biopsy is more useful than repeat fine-needle aspiration in thyroid nodules read as nondiagnostic or atypia of undetermined significance by the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid, 2012,22(5):468-475.

[4] 林振中，刘东利，王惠萍，等．甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的诊断价值．中国肿瘤外科杂志，2015，7(4)：235-237,252．

[5] 庞珺．超声引导下细针穿刺甲状腺结节的临床应用价值．临床超声医学杂志，2013，15(10)：729-730．

[6] 余珊珊，金鑫，蔡爱萍，等．实时超声弹性成像在甲状腺结节穿刺活检中的应用．中国医学影像技术，2013，29(12)：1946-1948．

[7] Brito JP, Gionfriddo MR, Al Nofal A, et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer: Systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 2014,99(4):1253-1263.

[8] 严佳梅，黄品同，游向东，等．超声造影结合细针穿刺对甲状腺癌的诊断价值．中华超声影像学杂志，2014，23(3)：222-226．

[9] Moon HJ, Son E, Kim EK, et al. The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimeter-sized thyroid nodules. Ann Surg Oncol, 2012,19(1):52-59.

[10] 彭婵娟，杨琛，时开元，等．甲状腺结节超声特征参数对细针穿刺诊断效能影响的分析．中华全科医学，2016，14(9)：1537-1539,1556．

[11] 倪晓枫，詹维伟，宋琳琳，等．超声引导下细针穿刺抽吸活检诊断甲状腺结节．中国介入影像与治疗学，2013，10(8)：461-464．

[12] 刘太霞，刘蜻蜻，王静，等．超声引导下细针抽吸活检诊断不同大小甲状腺结节．中国介入影像与治疗学，2016，13(2)：81-84．

[13] 章春来，陈丽丹，张菁菁，等．甲状腺结节细针穿刺细胞学检查影响涂片质量因素探讨．中国超声医学杂志，2014,30(10):871-873.

Influence of size and depth of thyroid carcinoma on diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration

SUNYongqing,LIULiping*,ZHAOYufang,CHENWu,YANGYongsheng,CUIRongrong,LIUJingjing,WANGXiaojing,FANWenwen

(DepartmentofUltrasound,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China)

Objective To investigate the influence of size and depth of thyroid carcinoma for diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration (US-FNA). Methods A retrospective review of clinical and preoperative US-FNA data of 87 malignant thyroid nodules confirmed by surgical pathology from 87 patients was performed. According to the the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSTC), the grade that higher than grade Ⅳ was the cytologic criteria for diagnosis of thyroid carcinoma. According to the cytopathological data of thyroid carcinoma confirmed by surgical pathology, the patients were divided into group A (cytopathological data was same as the surgical pathology result) and group B (cytopathological data was not same as the surgical pathology result). The longest diameter of malignant thyroid nodules and the distance from the shallow of thyroid nodules to superficial capsule of thyroid gland were analyzed. The ROC analysis was performed to find the optimal cut-off value of the longest diameter of thyroid carcinoma and the distance from the shallow of thyroid carcinoma to superficial capsule of thyroid gland. Results The consistent rate between US-FNA and surgical pathologic results was 79.31% (69/87). The longest diameter of thyroid carcinoma of group A and group B was (1.63±0.58)cm and (1.01±0.42)cm respectively, which was statistically different (P<0.01). The distance from the shallow of thyroid carcinoma to superficial capsule of thyroid gland of group A and group B was (4.15±1.83)mm and (7.86±2.08)mm respectively, which was statistically different (P<0.01). According to the ROC analysis results, the optimal cut-off value of the longest diameter of thyroid carcinoma and the distance from the shallow of thyroid carcinoma to superficial capsule of thyroid gland was 1.05 cm and 6.1 mm respectively. Conclusion Diagnosis accuracy of US-FNA could be influenced by size and depth of thyroid carcinoma.

Thyroid neoplasms; Ultrasonography; Biopsy

国家人社部留学回国人员科技活动择优资助项目(2016-366)、山西省回国留学人员科研资助项目(2014-073)。

孙永清(1991—)，女，山西忻州人，在读硕士，医师。研究方向：超声造影及介入超声。E-mail： 916140576@qq.com

刘利平，山西医科大学第一医院超声科，030001。E-mail： liuliping1600@sina.com

2016-12-02

2017-01-20

R445.1; R736.1

A

1672-8475(2017)04-0214-04

10.13929/j.1672-8475.201612002