杨勇 田文 李忠哲 李文军 陈山林 田光磊

逆行供血的股前外侧皮瓣游离移植修复肢体创面五例报告

杨勇 田文 李忠哲 李文军 陈山林 田光磊

目的探讨逆行供血的股前外侧皮瓣游离移植修复肢体创面的适应证、手术要点和临床效果。方法 2012 年 12 月至 2016 年 6 月，对 5 例肢体严重软组织损伤合并主干血管损伤的患者使用逆行供血的游离股前外侧皮瓣移植修复，下肢 4 例，上肢 1 例，创面最大面积 22 cm×11 cm，最小面积 13 cm× 8 cm。股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉降支分别与皮瓣远端的胫前动脉和桡动脉端端吻合，旋股外侧静脉降支分别与大隐静脉、小隐静脉和头静脉按照生理性回流的方式端端吻合，静脉吻合时均切取小隐静脉移植。结果 术后皮瓣血运良好，均完全成活，随访 8～14 个月，皮瓣外形好，质地柔软。结论 对于肢体严重软组织损伤伴主干血管损伤的复杂病例，应用逆行供血的股前外侧皮瓣游离移植进行修复，是一种安全有效的手术方法。

外科皮瓣；显微外科手术；创伤和损伤

对于肢体严重大面积软组织损伤合并主干血管损伤的病例，创面修复困难，多数情况下需要游离的皮瓣或肌皮瓣进行创面的覆盖。由于合并主干血管的损伤，为了尽量避免对远端肢体血供的影响，并保证皮瓣充分的动脉灌注，游离皮瓣或肌皮瓣常用的手术方式包括：皮瓣动脉在肢体近端与主干动脉端侧吻合、皮瓣动脉通过长段静脉移植后与肢体近端的非主干动脉端端吻合，以及皮瓣动脉与损伤主干动脉的远断端进行端端吻合[1-6]。前两种术式在实际应用中存在一定风险和困难，相对而言，皮瓣动脉与肢体主干血管远断端吻合后的逆行供血方式更为安全可靠[2-6]。2012 年 12 月至 2016 年 6 月，笔者对 5 例肢体严重软组织损伤合并主干血管损伤的患者采用逆行供血的股前外侧皮瓣游离移植修复创面，效果满意，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病例共 5 例，男 4 例，女 1 例，最大年龄53 岁，最小年龄 21 岁，平均 35 岁。1 例为前臂近端机器挤压伤，其余 4 例均为小腿严重外伤，其中1 例为重物砸伤，3 例为车祸伤。所有病例均存在皮肤和软组织缺损，以及主干血管的损伤，4 例下肢病例均伴有胫骨粉碎骨折和骨外露 ( 表1 )。

表1 病例的一般资料Tab.1 Patients’ data

二、手术方法

1. 受区准备：例 3 为外伤后前臂近端的瘢痕创面，行瘢痕切除。其余 4 例 ( 例 1、2、4、5 ) 小腿外伤。患者首先行 2～4 次扩创，术中彻底切除坏死组织，胫骨粉碎骨折行外固定架固定。每次扩创后，创面用负压封闭引流 ( vacuum sealing drainage，VSD )，并每天用 2000 ml 生理盐水持续灌洗，每7～10 天重复扩创，直至创面有新鲜肉芽生长，无明显脓性渗出。对于无深部组织暴露的浅表创面，取断层皮片植皮修复，以减少创面的面积。皮瓣术前行动脉造影检查，明确主干动脉的损伤情况。

2. 股前外侧皮瓣的切取：患者仰卧位，术前多普勒超声检查确定皮肤穿支的部位并标记。若皮瓣面积最长径＜15 cm，皮瓣内选取 1 根穿支血管，若皮瓣面积＞15cm，则选取 2 根穿支血管。以髂前上棘和髌骨外上角的连线为皮瓣轴线，按照创面所需面积和形状，边缘扩大 2～3 cm，以穿支的位置为中心，按常规方式切取对侧的股前外侧皮瓣[7]。皮瓣游离完毕后，观察皮瓣血运。此后，继续沿血管束向近端游离至所需血管蒂长度。

3. 动脉吻合：皮瓣切取后，股前外侧皮瓣边缘与创缘进行简单的缝合固定。小腿创面根据血管蒂的长度于小腿远端或踝关节前方的正常组织内显露胫前动脉，确定动脉搏动有力、弹性好、无痉挛，并且周围组织无明显水肿后，完全游离 3～4 cm，切除胫前动脉远断端的闭塞节段，直至动脉断端喷血有力。然后显微镜下观察动脉管腔情况，确认动脉内膜光滑、完整，无絮状物。前臂创面及桡动脉的手术步骤同上，选取桡动脉的远断端为皮瓣供血。显微镜下 9-0 普理林显微缝合线将胫前动脉或桡动脉远断端与股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉降支进行端端吻合，通血后观察旋股外侧静脉的出血情况。

4. 静脉吻合：若静脉回血良好，可以进行静脉吻合。静脉吻合方式有 3 种：( 1 ) 在皮瓣远端，皮瓣静脉与翻折后的肢体静脉近端进行端端吻合：( 2 ) 在皮瓣近端，皮瓣静脉与肢体静脉近端进行端端吻合：( 3 ) 在皮瓣远端，皮瓣静脉与胫前动脉或桡动脉的伴行静脉或肢体静脉的远端进行端端吻合( 图1 )。其中，第 1、2 种方式为生理性回流，而第 3 种方式为非生理性回流。本组 5 例均选择第1、2 方式吻合静脉。小腿的肢体静脉首选大隐静脉( 3 例 )，其次选择小隐静脉 ( 1 例 )，前臂的肢体静脉选择头静脉 ( 1 例 )。血管吻合后，观察皮瓣血运30 min。皮瓣下方留置引流条，疏松包扎。

三、术后处理

术后常规静脉给予抗生素，微量泵持续泵入罂粟碱，术后 1 周减量并逐渐停药。患肢制动，轻度抬高，烤灯局部照射保持皮瓣周围温度。术后 5 天换药，术后 10 天患者可以在床上坐起，术后 2～3 周皮瓣血运稳定后，下地活动。

结 果

图1 逆行供血的股前外侧皮瓣游离移植时，静脉回流的 3 种不同方式 a：方式 1；b：方式 2；c：方式 3Fig.1 Three different types of venous flow in distally based free anterior lateral thigh flap a: Type 1; b: Type 2; c: Type 3

本组 5 例行逆行供血的股前外侧皮瓣游离移植，修复创面最大面积 22 cm×11 cm，最小面积13 cm×8 cm。术中皮瓣动脉与胫前动脉和桡动脉均直接行端端吻合，静脉吻合时均切取小隐静脉 6～12 cm 移植。术后皮瓣血运良好，皮瓣均完全成活，随访 8～14 个月，皮瓣外形好，质地柔软。

图2 病例 4 a～e：胫骨开放粉碎骨折，伴小腿中上段大面积软组织缺损，动脉造影显示胫前动脉长段缺损，胫前动脉远断端有血液充盈；f～g：逆行供血的股前外侧皮瓣修复软组织创面，利用胫前动脉远断端与皮瓣动脉端端吻合，静脉采用方式 1 与大隐静脉端端吻合；h：术后 6 个月图3 病例 3 a～b：前臂近端机器挤压伤 6 个月，局部软组织大面积缺损，植皮瘢痕愈合；c～f：瘢痕切除后，逆行供血的股前外侧皮瓣修复软组织创面，利用桡动脉远断端与皮瓣动脉端端吻合，静脉采用方式 2 与头静脉端端吻合Fig.2 Case 4 a - e: Case 4 sustained a tibial comminuted open fracture; f - g: An anterior lateral thigh flap was used to repaire the inadequate soft tissue coverage. The recipient artery was a reversed anterior tibial artery and the venous flow was type 1; h: 6 months after the procedureFig.3 Case 3 a - b: Case 3 sustained a proximal forearm crushed injury 6 months ago; c - f: an anterior lateral thigh flap was used to repaire the inadequate soft tissue coverage. The recipient artery was a reversed radial artery and the venous flow was type 2

讨 论

高能量致伤因素常导致肢体出现严重的大面积软组织损伤并伴有长段主干血管的损伤。该类型外伤治疗困难，多数情况下需要进行游离皮瓣或肌皮瓣进行创面的修复。游离组织的顺利成活需要良好的动脉灌注与静脉回流，但这种严重的肢体创伤局部血管条件通常很差，有时仅存 1 根有效的主干动脉维持肢体远端的血供。为了尽量避免对肢体远端血供的破坏，以及保证皮瓣充分的动脉灌注，既往文献中描述的术式包括：皮瓣动脉在肢体近端与主干动脉端侧吻合、皮瓣动脉通过长段静脉移植后与肢体近端的非主干动脉端端吻合以及皮瓣动脉与位于肢体远端的损伤主干动脉的远断端进行端端吻合。然而，由于创面周围区域存在炎症反应，未损伤的主干血管在创面附近的管壁条件也并非完全正常，多数情况不适合行皮瓣动脉与主干动脉的端侧吻合。此外，肢体近端的非主干动脉解剖位置较深，并且远离创面，常常需要进行长段的静脉移植。由于长段的静脉移植对皮瓣的血流速度和灌注压有显著的影响，术后容易出现血栓等血管危象，文献报道长段静脉移植后，皮瓣术后探查和失败率高达 20% 左右[4]。因此，在修复该类创面时，皮瓣动脉通过长段静脉移植后与肢体近端的非主干动脉端端吻合也并非可靠的手术方式。Stompro 等[3]首先报道利用损伤主干血管的远断端作为游离皮瓣的血供来源成功修复了该类严重损伤的病例，此后也陆续有该治疗方式的成功报道[4-6]。

前臂部位创面利用损伤的主干血管远断端作为动脉血供来源主要是依赖腕关节周围丰富的动脉交通。桡动脉、尺动脉、骨间前动脉和骨间后动脉在腕关节周围相互交通，并形成动脉网。Lin 等[8]研究证实，桡动脉近端结扎后，其远断端的血流和压力并无显著改变。小腿段的各主干血管在踝关节周围也存在丰富的动脉交通[2,9]。国内徐永清等[5]和丁晶等[10]对踝关节周围的血管网进行了深入的解剖学研究，发现胫前动脉在踝部的分支为外踝前动脉、内踝前动脉、踝前皮动脉和跗外侧动脉，而腓动脉通过腓动脉穿支的降支血管在跗骨窦部位与外踝前动脉及跗外侧动脉吻合形成跗骨窦动脉网，在穿支上或下 1 cm 范围内发出吻合支与胫后动脉相吻合，腓动脉末端与胫后动脉在胫、腓骨后形成动脉环，动脉环发出跟外侧动脉，该动脉与跗外侧动脉、足底外侧动脉及跗骨窦动脉有丰富的吻合。同时，胫后动脉在踝部位于踝管内，在踝后部与腓动脉形成动脉环，在足底发出足底内侧动脉和足底外侧动脉，通过足底深支与足背动脉相吻合，在踝管内发分支与内踝前动脉形成吻合，发跗骨管动脉与跗骨窦动脉在跗骨管内形成吻合。上述动脉交通支和血管网的存在，为游离皮瓣或肌皮瓣利用主干动脉的远断端逆行供血奠定了解剖学基础。

然而，对于逆行供血的游离皮瓣而言，合理解决皮瓣静脉血的回流是更为棘手的问题。笔者将皮瓣静脉吻合的方式分为 3 种方式：( 1 ) 在皮瓣远端，皮瓣静脉与翻折后的肢体静脉近端进行端端吻合；( 2 ) 在皮瓣近端，皮瓣静脉与肢体静脉近端进行端端吻合；( 3 ) 在皮瓣远端，皮瓣静脉与胫前动脉或桡动脉的伴行静脉或肢体静脉的远端进行端端吻合。其中，前 2 种皮瓣静脉吻合的方式为生理性回流，第 3 种皮瓣静脉吻合的方式为非生理性回流。有学者认为，非生理性静脉回流主要是依赖受区内静脉迷宫式的回流方式[8]。此外，静脉失神经支配后，血液的持续充盈导致静脉管腔长期处于扩张状态，进而导致静脉瓣关闭不全[11]。尽管有报道证实第 3 种皮瓣静脉吻合的方式也能够确保游离皮瓣的顺利成活[5]，但考虑到该回流方式为非生理性，并且多数手术的时间为伤后 8 周内，此时静脉瓣仍可能阻碍皮瓣静脉血的返流。因此，本组患者均采用生理性的静脉缝合方式。术中首先试行第 1 种皮瓣静脉吻合方式，即在皮瓣远端寻找大隐静脉、小隐静脉或头静脉。若能够找到高质量的静脉，则进一步向静脉远端游离后切断，将静脉近端翻折后与皮瓣静脉吻合。若皮瓣远端无合适的缝合静脉，则需要选择第 2 种皮瓣静脉吻合方式，即在皮瓣近端的肢体中找到合适的静脉。此时，皮瓣血管束中的动、静脉进行充分的分离，将皮瓣静脉翻折至皮瓣近端，与相应的静脉进行吻合。为了避免静脉翻折的角度过大，通常需要切取健侧的小隐静脉进行移植。本组 5 例均行静脉的移植修复，术后皮瓣顺利成活。

综上所述，由于腕关节和踝关节周围存在丰富的动脉交通支和血管网，胫前动脉和桡动脉的远断端动脉供血压力充分、可靠；同时在皮瓣的远端或近端选取生理性的静脉回流方式，可以确保逆行供血的股前外侧皮瓣顺利成活。因此，对于前臂或小腿的严重复合性损伤伴有主干血管损伤的复杂病例，采用逆行供血的股前外侧皮瓣游离移植是一种值得安全有效的手术方式。

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( 本文编辑：李贵存 )

Reversed arterial flow in free anterior lateral thigh flap surgery for limb reconstruction: report of 5 cases

YANG Yong, TIAN Wen, LI Zhong-zhe, LI Wen-jun, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To investigate the indications, operative key points and clinical results of the free anterior lateral thigh flap supplied by reversed artery flow for limb reconstruction. Methods From December 2012 to June 2016, 5 cases of massive compound trauma in the forearm and leg were treated with free anterior lateral thigh flap. The artery of flap and its accompanying vein were anastomosed to the distal end of the anterior tibial artery or radial artery and the proximal end of great saphenous vein, small saphenous vein or cephalic vein respectively. Results All flaps presented good blood supply and survived without complications. At 8 to 14 months’ follow-up, flaps were soft and aesthetically acceptable. Conclusions For compound trauma in the forearm and leg that involves main vessel defect, reconstruction with free anterior lateral thigh flap supplied by the reversed arterial flow is a safe and effective procedure.

Surgical flaps; Microsurgery; Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.007

R687.2

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划 ( 2015-3-036 )；人力资源和社会保障部留学人员科技活动项目择优资助

100035 北京积水潭医院手外科

2014-01-18 )