薛云皓 王树锋 陈山林 栗鹏程 李文军 杨勇

游离股薄肌移植重建上肢部分功能 24 例报告

薛云皓 王树锋 陈山林 栗鹏程 李文军 杨勇

目的总结功能性游离股薄肌移植的经验。方法 对 24 例上肢功能障碍的患者行游离股薄肌移植，分别重建单纯屈指功能 11 例、屈肘及屈指功能 12 例，以及屈肘和伸腕功能 1 例，选择不同的动力神经源和供体血管进行神经及血运重建。结果 22 例游离肌肉一期成活，其中 21 例功能有不同程度的恢复，1 例功能未恢复；2 例出现血管危象，经探查后挽救成活，但功能未恢复。结论 游离股薄肌肌皮瓣移植进行上肢功能重建效果良好，但技术难度高，一旦出现血运危象，几乎无法挽救肌肉功能，并不推荐常规采用，只有各种原因导致上肢肌肉缺损、功能障碍严重而简单肌腱移位无法解决时，才可考虑运用功能性游离肌肉移植改善功能。

显微外科；上肢；肌皮瓣；屈指功能；屈肘功能；伸腕功能；缺血性挛缩

因创伤、缺血性肌挛缩、神经损伤、软组织肿瘤切除术等原因都会造成上肢功能障碍[1-4]，其中有些情况可以通过肌腱移位等简单的方法来改善功能，但有些病例却不具备简单手术的条件，这些患者上肢的功能障碍对生活、工作带来严重的影响。显微技术的发展，使运用游离肌肉移植的方法进行上肢功能重建成为可能，这种功能性游离肌肉移植，是显微外科技术较高层次的运用，对手术技术要求高，影响治疗效果的因素也较多。经过多年的努力，学界已经总结出一些规律，但在实际运用过程中，仍有不尽人意的地方，2010 年至 2016 年，我院手外科对 24 例上肢功能障碍的患者行游离股薄肌移植，分别重建了屈指功能、屈肘及屈指功能、屈肘和伸腕功能，现总结报告如下。

临床资料

一、一般资料

本组共 24 例，成年患者 21 例，儿童患者3 例。21 例成年患者中男 20 例，女 1 例，年龄23～45 岁，平均年龄 31 岁；儿童患者 3 例，平均年龄 10 岁。成年患者中臂丛神经损伤 12 例，前臂缺血性肌挛缩 5 例，创伤导致前臂屈肌缺损 4 例；儿童患者均为缺血性肌挛缩 ( 表1 )。

表1 本组 24 例损伤情况Tab.1 Pathogenic causes of 24 cases

二、手术方法

1. 供区切取：股薄肌位置浅表，在大腿近端内侧可以触及肌腹的轮廓，在肌腹近端体表投影设计皮瓣作为血运观察窗，皮瓣大小以切取后供区可以直接缝合为界，在耻骨结节与胫骨结节内侧作一连线，根据需要重建的功能可在膝上或合并膝下切口来切取肌腱的长度 ( 图1 )。首先行膝上切口，在缝匠肌后缘显露股薄肌的肌腱，此处腱性为一细长、独立的肌腱，没有肌纤维附着。牵引肌腱时近端肌腹可有活动，并在体表显现出来，据此可判断肌肉表面的皮岛位置是否合适。如果同时重建两个功能，需要较长的腱性部分，可以在膝下胫骨结节内侧切口显露肌腱直至止点。由于股薄肌位置在大腿内侧偏后的部位，初学者容易将皮瓣位置设计得偏前，当切开近端皮瓣部分前缘显露肌腹后，再次牵拉肌腱判断皮瓣是否合适，如果皮瓣位置偏前，可以将皮瓣后缘再向后延伸，皮瓣横向范围大一点是比较安全的。切开皮瓣后缘，显露肌肉的前后缘，将供肢外展、外旋并伸膝以使股薄肌达到最大生理牵张长度，并在肌腹上间隔 3 cm 作标记 ( 图2 )。切断远端肌腱，向近端皮下潜行分离肌腱及肌腹远端，并将肌腱通过皮下隧道引致近端切口内，游离肌肉，尽可能将深部的肌膜带到股薄肌深面，减少因粘连带来的影响。在游离肌肉前缘时注意从长收肌与短收肌间隙进入肌肉的神经血管蒂，尽可能向近端游离血管蒂直至其股深动脉的起点，向近端游离神经直至神经呈现一整束的部位。切断股薄肌附着在耻骨及坐骨支上的腱性起点，在肌皮瓣仅有血管蒂相连时观察皮瓣颜色及真皮断面点状出血，明确肌皮瓣血运良好[5]，分别结扎动静脉血管支，将肌皮瓣完全游离。

图1 以耻骨结节和胫骨结节内侧连线设计股薄肌切取切口，皮瓣部分置于近端肌腹表面图2 在股薄肌起止点仍在原位时将其牵张到最大生理牵张长度，并在肌腹上固定间隔距离做标记，在移植后以此间隔作为安全牵张长度的标识图3 股薄肌少见的血管蒂变异，该血管蒂走形于缝匠肌与长收肌间隙Fig.1 A straight line was drawn between the tendon of the adductor longus and the tibial tubercle, making the cutaneous flap attached the surface of the muscle bellyFig.2 The muscle was stretched to its maximal physiologic extension ( e.g., full thigh abduction and knee extension for the gracilis ), and markers were placed along the surface of the muscle every 5 cmFig.3 An aberrant vascular pedicle had been described in which the pedicle originated from the intermuscular space between sartorius and adductor longus

2. 受区准备：此步骤可与供区切取同时进行。根据所需重建的功能、动力神经源的位置、供体血管的位置综合设计切口，显露备用的肌肉起点、动力神经源、供体血管。本组功能重建有 3 种情况，分别为屈指功能重建、屈肘屈指功能重建以及屈肘伸腕功能重建。单纯重建屈指功能显露肱骨外上髁或肱骨远端内侧为备用起点，显露骨间前动脉及浅静脉或者肱动脉及伴行静脉为供体血管，显露骨间前神经、正中神经或尺神经束支为动力神经源。重建屈肘屈指功能组在腋前线显露第 2 肋作为备用起点，显露 3 根肋间神经作为动力神经源，在上臂内侧近端显露肱动脉及伴行静脉作为供体血管；重建屈肘及伸腕 1 例，在上臂内侧切口，显露肱骨近端内侧为备用起点，以肱动脉及伴行静脉为供体血管，以尺神经束支为动力神经源 ( 表2 )。

单纯屈指组以及屈肘屈指组在腕掌侧近端显露屈指深肌腱，并将肌腱进行同步编织缝合，屈肘及伸腕病例在前臂远端背侧显露桡侧腕长伸肌腱，均与近端切口打通皮下隧道，切口相距较远时可在中间做小切口接力皮下隧道。

表2 功能重建分组的动力神经源Tab.2 Donor nerves for different function reconstruction groups

3. 肌肉移植：将股薄肌移植于受区，先进行起点固定，将肌腹与深部滑床缝合固定后即刻进行血管吻合，一般先吻合动脉恢复肌肉供血以减少热缺血时间，待肌肉瓣静脉回流后进行静脉吻合，一般吻合一条静脉即可，另一条伴行静脉可以结扎。肌肉的血循环系统建立后将肌腱经皮下隧道引入远端切口，与相应止点编织缝合，最后再行神经吻合。术后用石膏将肢体制动于肌腱缝合口松弛的位置。

4. 术后处理：术后制动 4 周，解除制动后需被动伸肘、伸腕及伸指锻炼，以使肌肉得到充分的被动伸展及防止肌挛缩，同时被动伸直锻炼还能改善腱腹交界处的组织滑移，以待肌肉神经再生与主动收缩恢复。肌肉主动收缩功能恢复后，鼓励患者每天多次主动屈指锻炼。一旦神经再生，肌肉的主动活动尤为重要，开始逐渐加大的抗阻力锻炼直到获得最佳功能。锻炼至少持续至肌肉恢复主动收缩后1 年。

三、结果

22 例游离肌肉一期成活，其中 21 例肌力恢复至 4 级，1 例肌力恢复为 1 级；2 例出现血管危象，在术后第 1 天时发现皮瓣苍白、毛细血管反应丧失、皮瓣温度低，判断为动脉危象，经探查后发现动脉吻合口血栓形成，切断吻合口取出血栓，重新吻合后血运恢复，但最终随访时肌力无恢复。

讨 论

功能性游离肌肉的应用由来已久，1970 年Tamai 等[6]在试验动物上成功建立了功能性骨骼肌移植的模型，1976 年 Harii 等[7]用显微血管吻合技术移植股薄肌作为面部表情肌治疗 1 例长期面瘫患者，同年，上海六院[8]应用吻合血管神经的胸大肌外侧部移植重建前臂 Volkmann 缺血性肌挛缩患者的屈指功能。股薄肌具有肌长度合适、滑程长、位置浅表、血管蒂恒定、管径大等优点逐渐成为上肢功能重建的游离肌肉首选，尤其其滑程长的特点使其在重建屈指功能时有着不可替代的优势[9]。

股薄肌的营养血管有 2～3 支，其中近端的血管蒂是最主要的营养支，该血管蒂位于长收肌深面，起于股深动脉，动脉管径 1～2 mm，长约 6 cm，于肌肉起点以远 8～12 cm 进入肌腹，少数病例会出现两组血管蒂粗细相近的情况。股薄肌的切取并不难，本组病例均为一组优势血管供应，血管蒂变异很少，仅 1 例血管蒂变异，为肌间隙位置变异。一般股薄肌的血管蒂从长短收肌间隙走形，而该变异为神经血管蒂均为从缝匠肌至长收肌间隙走形 ( 图3 )。

股薄肌的神经支配来源于闭孔神经的分支，由 2～3 束神经纤维组成，从恢复时间上讲，在越靠近肌门处吻合神经恢复越快，肌肉失神经支配的时间越短，但往往在靠近肌门处神经支的外膜结缔组织疏松，神经束不聚拢，很难进行高质量的神经吻合。本组将神经游离较长，在神经呈一整束的部位进行吻合可以保证吻合质量。股薄肌的神经为纯运动支，神经束纤细，因此供体神经最好选择纯运动支或以运动成分为主的束支，例如骨间前神经、肋间神经运动支、正中神经的指浅屈肌肌支或尺神经的尺侧腕屈肌束支等，这样才能保证长入肌肉的神经为运动纤维成分。各功能重建组动力神经源见表2。本组 1 例肌力恢复 1 级的患者，回溯其原因，该患者为臂丛神经损伤，仅 T1神经根连续，患者虽然屈腕、屈指肌力恢复好，选择尺神经后内侧束支为动力神经源 ( 功能解剖上此处为尺侧腕屈肌肌支 )，但由于 C8神经根撕脱，可能该束支内有效神经纤维数目不足，导致肌肉未得到很好的再支配。

早期最严重的并发症是血管危象，往往在术后48 h 内出现，一般来说，动脉危象相对容易发现，皮岛苍白、毛细血管反应丧失、皮温低即可判断。但如果皮岛位置欠佳，血运建立后当时可观察到真皮层点状缓慢出血，术后毛细血管反应不灵敏，但最终并不影响肌皮瓣的成活，而在早期却为判断血运危象带来困难。在肌肉的主要血管蒂水平经常有一恒定皮穿支血管从肌肉发出，此处肌肉近端 1 / 2部位被覆的皮瓣血运可靠，但尽量将皮瓣设计在肌肉投影表面，除了皮穿支外还依靠皮下组织的微血管网供血，在切取肌肉时注意避免肌肉与皮瓣的分离。动脉危象虽然容易判断，但因肌肉不能耐受热缺血，因此从明确动脉危象至重新建立血运的时候往往已经过了几个小时甚至更长时间，肌皮瓣虽然能重建血运，但肌肉会纤维变性，最终功能不恢复。静脉危象难以判断，早期开始表现为肿胀、皮瓣张力大，采取拆除伤口缝线的方式来减轻张力，然后逐渐出现张力性水疱、皮瓣瘀斑，此时微循环已有栓塞，即使再次探查也无法挽救回来。因此建议受区的选择要考虑血管的情况，即便供体血管未受损，但软组织瘢痕依旧会影响血管的质量，在瘢痕区显露的动脉往往脆性大、血管内膜不光滑，容易形成血栓。当肱动脉为供体血管时，本组采用端侧吻合的方式，1 例行端侧吻合时肱动脉壁无法承受缝合线的切割力，只能切除一段血管，用大隐静脉桥接，然后在大隐静脉壁上做端侧吻合，这种情况延长了肌肉热缺血时间，影响最终结果。

晚期并发症主要是肌腱粘连以及弓弦样畸形。当同时重建屈肘屈指功能时，肌肉起点放在锁骨或者肋骨，肌肉需跨越上臂、肘关节及前臂，当肌肉收缩时会将大部分力量及滑程损耗在屈肘上，导致屈指不充分，同时弓弦畸形很明显。弓弦畸形可以通过滑车重建的方式改善，用异体肌腱在肱骨内外侧髁重建滑车，但早期担心滑车压迫肌肉，所以往往滑车松弛，效果差。屈肘对屈指的影响暂时无法解决，凡是一条肌肉重建两个功能，其作用往往优先发挥在近端关节，如果伸肘肌力良好，屈肘有对抗时会好一些。屈肘伸腕重建效果优于屈肘屈指，因伸腕并不是以肌肉收缩滑动，而是伸肘时肌肉的弹性牵引作用。

尽管游离股薄肌有其独特的优势，且肌瓣切取技术相对简单，但功能重建却很复杂，涉及很多技术细节，如：适应证选择，供体神经与血管选择、起止点选择、滑车是否重建、张力调整、神经的高质量吻合、术后康复等等。所以，功能重建应当遵循“阶梯”的原则，即先选择简单的肌腱移位来进行重建，只有当肌腱移位达不到功能要求、术者有丰富的 FFMT 经验、患者依从性很好，才可考虑进行功能性游离肌肉移植，而且要考虑受区软组织条件、供体神经来源、受区血管条件等，并优先选择重建单一功能。

[1] Ikuta Y, Kubo T, Tsuge K. Free muscle transplantation by microsurgical technique to treat severe Volkmann’s contracture[J]. Plast Reconstr Surg, 1976, 58(4):407-411.

[2] Lin SH, Chuang DC, Hattori Y, et al. Traumatic major muscle loss in the upper extremity: reconstruction using functioning free muscle transplantation[J]. J Reconstr Microsurg, 2004, 20(3):227-235.

[3] Manktelow RT, McKee NH. Free muscle transplantation to provide active finger flexion[J]. J Hand Surg (Am), 1978, 3(5): 416-426.

[4] Manktelow RT, Zuker RM, McKee NH, et al. Functioning free muscle transplantation[J]. J Surg Hand Am , 1984, 9A(1): 32-39.

[5] Scott W. Wolfe, Robert N, Hotchkiss William C, et al. 格林手外科手术学[M]. 6 版. 北京: 人民军医出版社. 2012: 1635-1640.

[6] Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle transplantation with microvascular anastomosis for the treatment of facial paralysis[J]. Plast Reconstr Surg, 1976, 57(2):133-143.

[7] Free muscle transplantation by microsurgical neurovascular anastomoses report of case[J]. Clin Med J, 1976, 2(1):47-50.

[8] Tamai S, Komatsu S, Sano S, et al. Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomoses[J]. Plast Reconstr Surg, 1970, 46(3):219-225.

[9] Manktelow RT, Zuker RM. The principles of functioning muscle transplantation: applications to the upper arm[J]. Ann Plast Surg, 1989, 22(4):275-282.

( 本文编辑：李贵存 )

Free functioning gracilis transfers for upper limb function reconstruction: report of 24 cases

Objective To summarize the experience of the free functioning gracilis transfers ( FFGT ). Methods Totally 24 cases of upper extremity function deficits were enrolled into this study and FFGT were performed to restore finger flexion in 11 cases, elbow and finger flexion in 12 cases, and elbow flexion and wrist extension in 1 case. Different donor nerves and vessels were chosen. Results In 22 cases the muscle flaps survived. Function restoration was observed in 21 cases but not in 1 case. Thrombosis occurred and was recognized in 2 cases on the second day after operation, then the patients were returned to the operating room for revision of the anastomosis and restoration of circulation. But severe ischemic damage to the muscle led to function loss. Conclusions FFGT is reserved for patients who have sustained a major loss of skeletal musculature in the upper extremity resulting in a significant functional deficit. FFGT is a complex procedure and demands high techniques. It is vital that when anastomosis happens and severe ischemic damage to the muscle can be expected even the restoration of circulation can be done. FFGT should not be used when simpler accepted techniques are available.

Microsurgery; Upper extremity; Myocutaneous flap; Digital flexor reconstruction; Elbow flexion; Extensor function; Ischemic contracture

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.006

R687.2

100035 北京积水潭医院手外科

2017-01-18 )

XUE Yun-hao, WANG Shu-feng, CHEN Shan-lin, LI Peng-cheng, LI Wen-jun, YANG Yong. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China