牛启兵，石朝海，李安强，陈泉，张苏钰，温世奇

(甘肃省人民医院血管外科，兰州 730000)

颈动脉支架植入后再狭窄(in-stent restenosis, ISR)是指支架植入后在支架处或支架边缘5 mm范围内发生的大于50%的管腔狭窄，被认为是颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)后远期随访失败的重要原因[1,2]；当支架植入后发生再狭窄或残余狭窄大于50%时，发生缺血性脑卒中的风险显著增高[3,4]。因此，ISR是影响患者预后的重要因素，如何减少术后并发症的发生是不容忽视的问题。他汀类药物具有多效性，主要包括阻止甚至逆转动脉粥样硬化、稳定斑块、防止血栓形成、抗炎作用等[5,6]。选择我科2014年3月至2015年8月收治的69例颈动脉支架植入术患者，分别采用常规治疗和在常规治疗基础上联合瑞舒伐他汀治疗，进行前瞻性研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入的69例CAS患者(医院伦理委员会批准，并签署知情同意书)，排除术前口服他汀类药物的病例，将其随机分为对照组(34例)和治疗组(35例)。对照组术后口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，连续1个月后改用阿司匹林100 mg/d，长期服用；治疗组术后口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d，连续1个月后改用阿司匹林100 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d，长期服用。该研究获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意。

1.2 颈动脉支架植入标准

患者行颈动脉造影后，颅外段颈内动脉(inter-nal carotid artery, ICA)狭窄率≥60%(有症状的病变)和狭窄率≥70%(无症状病变)。另外，所有入选患者均满足以下条件：(1)病变适合接受血管成形术和支架术治疗(原则为靶病变无明显钙化、血栓和非常弯曲的解剖)；(2)有足够的位置把保护伞放置到病变的远端；(3)4 mm ≤ICA直径≤6 mm。

排除标准：(1)哺乳期的妇女；(2)手术前7 d曾有脑卒中；(3)美国健康局脑卒中评分≥15，在手术前7 d内存在与靶病变侧相关的肢体卒中；(4)需治疗的同侧颈动脉病变多于1个；(5)心源性栓子的出现(如房颤)；(6)存在颅内血管瘤或血管畸形及颈动脉移植人造血管病变者；(7)肾功能不全(肌酐清除率≥2.5 mg/L);(8)伴有生存时间≤1年的疾病。

1.3 评价指标

检测CAS术前及术后12个月血浆总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血浆脂联素(adiponectin，APN)水平，同时随访术后12个月内主要脑血管不良事件，术后12个月时采用128层动态容积CT检查判断支架光滑度、支架内径、支架近端和远端血管情况、支架内管腔密度值、支架内再狭窄率变化，当测量支架内管腔直径狭窄≥50%，判断为支架内再狭窄。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者手术前后颈动脉狭窄情况比较

两组患者术前靶血管狭窄程度、靶血管直径等差异无统计学意义(均P>0.05)；术后两组靶血管直径均明显扩大，狭窄或闭塞程度明显降低(均P<0.01)，两组间差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 随访情况

随访12个月，无患者死亡，但治疗组1例失访。术后12个月时行颈动脉CT血管成像(CT angiog-raphy，CTA)，提示治疗组的支架光滑度、支架内径、支架近端和远端血管情况、支架内管腔密度值、支架内再狭窄率变化疗效均好于对照组(P<0.01；表2)。

2.3 两组患者生化指标变化

对照组术后12个月时血浆TC、TG、LDL-C、APN水平与术前相比较差异无统计学意义(P>0.05)；口服瑞舒伐他汀治疗组术后12个月时血浆TC和LDL-C较术前明显降低，APN较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.01；表3)。

表1 两组患者颈动脉病变处支架植入前后的变化Table 1 Changes of the lesioned carotid artery before and after

表2 两组患者术后12个月复查颈动脉CTA结果Table 2 Comparison of CTA of carotid artery stents at the 12th month after stenting between two groups

CAT: computed tomography angiography. Compared with control group,**P<0.01

表3 两组患者术后12个月时各项血液指标与术前的比较Table 3 Blood biochemical indices changes in two groups at 12 months pre-operatively and

TC: total cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; APN: adiponectin. Compared with control group,**P<0.01

3 讨 论

颈动脉狭窄是引发短暂性脑缺血发作和脑梗死的重要原因，且血管狭窄程度与缺血性脑卒中发生的风险直接相关，严重威胁患者的生命和生存质量[1]。合理并规范治疗颈动脉狭窄，可以有效降低缺血性脑卒中的发病率，改善患者的生活质量[7]。治疗方法有药物治疗、颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)和 CAS。CEA已被证实是治疗颈动脉狭窄、降低缺血性脑卒中行之有效的措施之一。但对于一些特殊人群，如高龄、合并有心血管疾病以及对侧颈动脉狭窄或闭塞者，CEA风险大、并发症多[8]。CAS因其安全、有效、创伤小、见效快等特点，已成为治疗颈动脉病变的新技术和重要手段之一，但CAS术后易继发ISR，当支架置入后发生再狭窄或残余狭窄大于50%时，发生缺血性脑卒中的风险显著增高[9]。目前多数研究认为，ISR 发生距离支架植入术的时间间隔平均约 2 个月，是支架植入后损伤反应后新生内膜增殖与血管重构过程，其发病率约占植入支架患者的 15%～35%[10]。研究公认导致ISR 发生的主要因素是支架植入局部的血管内膜组织过度增生和血管壁重构[9,11]。血管内皮细胞损伤及炎症反应是ISR 的启动因素，血管平滑肌细胞过度增殖与迁移、血管新生内膜过度增生是其形成的重要环节[12]。APN 作为一种胰岛素超敏化激素，是脂肪细胞分泌的一种特异性血浆激素蛋白，在人的动脉粥样硬化斑块及巨噬细胞中均有表达，是机体脂质代谢和血糖稳态的调控网络中重要调节因子，Yun 等[13]发现 APN 可调抑动脉硬化，在动物动脉机械性损伤模型中，APN 降低可导致新生内膜增生加重，而补充APN可减轻内膜增生，故检测血浆APN对于评价INR具有重要意义[14]。

本临床研究随访12个月发现，与对照组比较，口服瑞舒伐他汀治疗组CAS术后支架光滑度良好率较高、支架内径较宽、支架内管腔密度值较低、支架近端和远端血管通畅情况较好(P<0.01)；支架内再狭窄率相比对照组明显降低 (P<0.01)。可能是因为瑞舒伐他汀有效的调脂作用使血管内皮的功能得到改善，能够有效抗感染、抗氧化及对平滑肌细胞的增殖和迁移进行抑制，有效减缓和阻止血小板的聚集及血栓的形成，使动脉粥样硬化斑块得到稳定[15]，从而达到对CAS术后颈动脉内膜的损伤及炎症反应的抑制作用。本组病例临床随访获得相同的结果：口服瑞舒伐他汀12个月后血浆TC、TG、LDL-C明显低于对照组及术前水平(P<0.01)，血浆APN高于同时期对照组及治疗组术前水平，与文献报道一致。

由此可见，颈动脉支架植入术后口服瑞舒伐他汀能有效降低ISR发生率，有效预防INR的发生。但本研究观察例数较少，且仅观察了12个月，具有一定的局限性，对于瑞舒伐他汀防治颈动脉ISR发生的作用机制和时效关系还需深入研究。

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