陈云云　袁瑾　陈梅　徐芳玲　王青梅

摘要：不同渗透压肠内营养制剂在临床使用过程中可发生各种不耐受的情况， 以下就不同渗透压肠内营养制剂，从疾病相关因素、患者治疗方式和肠内营养的实施三个方面的原因进行综合分析，并提出改进措施，为临床肠内营养渗透压控制提供参考。

关键词：肠内营养；不耐受；渗透压

肠内营养不耐受的现象在临床中较为常见，但在目前的文献中并未对喂养不耐受的概念提出确切定义，李宁等[1-3]将实施肠内营养后出现胃残余量增多、腹胀腹痛、恶心呕吐、腹泻等临床症状可作为判断患者发生不耐受的表现。而我国常用标准定为12 hGAV>1200 ml、呕吐、腹胀、腹部绞痛和腹泻等症状。本文对于胃肠道术后肠内营养制剂的渗透压改变对于胃肠道耐受性的影响及发展情况等作一综述。

1胃肠道术后肠内营养不耐受影响因素

对于胃肠道手术后患者来说，由于其疾病的严重性和复杂性，相当一部分病例会出现胃肠道不耐受情况，如腹痛、腹泻、腹胀、恶心呕吐等，无法按照原计划达到目标喂养剂量，无法达到营养治疗目的。如果长期存在肠内营养胃肠道不耐受，会直接影响肠道正常生理结构功能，破坏肠黏膜屏障功能，导致肠道菌群易位，从而并发肠源性内毒素血症，最终导致MODS发生。胃肠道耐受性评估已作为评价肠内营养治疗及危重疾病预后的重要检测指标。研究证明导致胃肠道术后EN不耐受的影响因素主要有以下几点。

1.1营养制剂渗透压不同 影响胃肠道耐受性的主要原因之一是肠内营养制剂的渗透压过高。据统计大部分肠内营养制剂的渗透压在250～550 mOsm/L，约占53%，属于低渗溶液。低渗透压制剂肠内营养液适用于液体摄入受限的高代谢性营养不良及低蛋白血症患者。EN液渗透浓度过高，高渗压物质刺激消化道腺体及肌肉强烈活动，短期内快速大量输入EN液，使肠道内吸收大量液体，产生腹痛、腹泻等症状[4]。一般标准配方营养液的渗透浓度为225～330 mmol /L。超过400 mmol/L的营养液可引起渗透性腹泻[5]。人体正常胃肠道分泌液的渗透压为127～357 mmol/kg，渗透压的高低存在个体差异，导致不同的患者对肠内营养的耐受性也不同。如今肠内营养补充电解质越来越成为临床安全可靠的途径，由此导致的营养液制剂渗透压增高会明显增加肠内营养的不良反应，此类症状目前越来越多。针对此问题，很多学者认为EN应从低容量，低浓度开始输注，滴注速率与总摄入量应逐渐增加，不足部分由肠外营养补充。一般肠内营养的初始浓度为8%～10%；维持平均浓度为20%～25%；当浓度为25%时，在3～5 d内达到维持摄入剂量时，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

1.2胃肠道功能衰竭-影響渗透压耐受能力 赵静等[6]研究证明胃肠道术后患者多伴存在肠道功能障碍，严重至衰竭，再加上多数恶性肿瘤患者本身有免疫功能缺陷，导致肠黏膜屏障功能下降，容易受到禁食、应激、手术等影响，从而破坏黏膜免疫防疫机制和屏障功能，EN液渗透浓度过高，短期内快速输入了大量的肠内营养制剂，从而产生腹泻。国内外大部分研究表明[7-8]，营养液适度稀释后，渗透压降低使肠道功能障碍患者的EN治疗的不耐受症状明显下降。

1.3输注方式与营养液物理特性控制-影响渗透压释放过程 范亮等[9]研究证明，目前，多数国内医护人员认为24 h持续稳定均匀输入肠内营养制剂，低强度的渗透压释放可防止并减轻患者不耐受症状，避免体液和电解质的非生理性转移。目前经鼻胃管喂和经空肠造瘘途径进行肠内营养支持应用较为广泛使用。鼻胃管喂养对营养制剂的渗透浓度不敏感，优点在于胃的容纳量大；缺点在于易并发吸入性肺炎及食物返流的危险，最佳输注方式用鼻肠管喂或空肠造瘘。肠内营养输注方法有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方式。孟海艳等[10]研究认为，营养液输注时使用营养泵的患者应控制在16 h～24 h匀速稳定输注全量效果最佳。但也有学者[10]认为间断输注和持续输注两种输注方式并没有显著差别。而对重症患者的营养支持研究时发现，采用不同鼻饲营养方式的调查对象中，在输注中发生腹胀、误吸等并发症方面无统计学差异。2011版《肠内营养护理指南》提出[11]肠内营养应遵循容量由低到高、由慢到快、由少到多的输注原则，让胃肠道逐渐适应EN制剂，从而减少胃肠道并发症发生。

上述研究均证明肠内不耐受营养制剂是高渗性制剂，短时间内输入大量肠内营养进入胃肠道会导致肠腔渗透压急剧增高，同时阻碍水与电解质的吸收导致腹泻、腹痛；特别是对于禁食后的患者，肠道功能减弱状态下、肠道粘膜萎缩的状态，不能承载大量制剂的刺激而容易发生腹泻、腹痛等不适，而EN制剂由少到多逐渐进入肠道，使胃肠道功能逐渐适应，消化吸收功能逐渐恢复，明显降低了腹泻的发生率。

1.4护士的护理对肠内营养的影响 护理的至关重要性在与临床的各个环节都逐渐体现了出来，提高护理质量，不仅可以让患者及家属感觉舒适与安全的同时，还可以将疾病防患于未然，提高治疗的有效性，缩短患者的住院日。Marshall等[12]调查研究发现护理质量与肠内营养的执行密切相关，是造成ICU患者肠内营养低喂养量的原因之一。对此他们展开调查了376名护士执行肠内营养输注，其内容为肠内营养输注操作和输注中并发症处理措施。结果发现，护士的肠内营养喂养输注技术上的差别很大，从而发现了导致低喂养量的不足之处。以胃内残留量为例，胃排空延迟发生，很多时候可以通过降低喂养速度来改善缓解，必要时遵医嘱应用促运动药物，但是有的护士通过改变患者体位或调整胃肠管的位置也可以有效改善这一情况。但是关于护士实施护理措施来减少肠内营养不耐受的报道还很少见。

2不同渗透压营养制剂的护理干预

营养液逐步高渗化背景下的EN，如何降低不良反应？这对矛盾如何解决？越来越多的临床学者给出了相近的方案如下。

2.1广西医科大学李佳梅等[13]认为EN不耐受的主要原因为输注速度过多过快、短时间输注过多液体，营养液温度过低引起消化吸收不良，引起腹痛、腹泻等不耐受症状；输入营养液浓度过高导致肠内呈高渗状态时，患者出现腹泻，针对腹泻原因作出正确评估，根据具体情况实施具体护理措施如：注意营养液输注的量，由少到多，夜间暂停输注，给肠道休息时间。营养液制剂中加入生理盐水30～50 ml充分摇匀稀释浓度，降低渗透压。营养液温度根据室温和季节加与调节，不要过低，营养液温度控制在37℃接近正常人体温为宜，能减少肠道不耐受症状，降低腹泻发生率。通过提高护理人员的专科技术及专业知识水平，加强巡视，可预防减少不良反应，保证肠内营养的顺利输注，保证患者肠内营养需要量，减少住院日，促进患者康复。

2.2孙诚琦等研究[14]从胃肠道手术后肠内营养患者中抽取100例，随机分成两组，试验组给予保证营养液的新鲜、输注过程中的持续恒温和控制营养液输注时的速度等优化的护理操作，结果证实试验组腹泻、腹胀、反流的发生率均下降。充分说明护理操作流程优化比常规不良反应总发生率明显下降，优化护理操作可使使肠内营养患者的不良反应显著性下降。

综合上述观点，控制营养液的物理化学特性是降低肠内营养不良反应的基础，合理的渗透压是核心环节，温度是辅助因素。其中温度控制较为简单，而渗透压释放速度个体化把控难度较大，是目前临床需要解决的关键问题。合理动态控制营养液渗透压，将肠内营养制剂配制成不同渗透压剂型，并针对每位患者调节至不同的合理速度，使得营养治疗的方案个体化，以满足不同患者对肠内营养耐受性的要求及营养素、水、电解质补充之需求，可显著提高胃肠道手术后患者对肠内营养治疗的耐受性，保证输注过程安全，利于个体化营养治疗方案实施。营养治疗[15]是理论研究、实践研究与临床實践的科学措施。在应用过程中，需要用科学的态度来对待， 要有认真的调查， 合理的计算、实施与细致的监测，才能使营养治疗发挥最大的作用， 病人获得最佳的效益。

3总结

目前胃肠外科手术术后禁食患者多用整蛋白型制剂，术后补充电解质经此途径有一定优势，目前已经广泛采用，但营养液渗透压增高后，但患者腹痛、腹泻等不耐受情况显著增多。对于需要进行肠内营养支持的患者，在选择正确的产品制剂的基础上，积极全程把控营养液安全的理化性质，特别是渗透压水平，监测患者的各项相关指标是十分重要的，这将使得肠内营养制剂在营养治疗中发挥最大的功效。

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编辑/李桦