简润姿　何田田　张琼丹　亢梦芸　李江滨　何冬梅

【摘 要】目的：系统评价针灸法与西药治疗卵巢早衰（POF）的临床疗效。方法：计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊资源整合服务平台（维普）、万方中华医学会数字化期刊（万方）、中国学术期刊网络出版总库（CNKI），检索时间从数据库建库起至2016年5月，检索有关针灸法治疗卵巢早衰的文献，纳入符合标准的随机对照试验（RCTs），根据Cochrane Handbook 5.0 版所表述的质量评价标准对纳入的文献进行质量评价，采用Review Manger5.0软件对纳入的文献数据进行Meta分析。结果：符合纳入标准的随机对照文献共7篇，共包括538例卵巢早衰患者。Meta分析显示：（1）有效率比较有统计学意义（P<0.00001），针灸治疗的有效率高于西药治疗。（2）雌二醇的MD有统计学意义（P=0.003），针灸组对E2水平的升高比西药组更为明显。（3）促卵泡生成素（FSH）的MD有统计学意义（P<0.00001），针灸组对FSH水平的降低比西药组更为明显。（4）黄体生成素（LH）的MD无统计学意义（P=0.23），针灸组对LH水平的降低与西药组相比不明显。结论：总有效率、E2水平、FSH水平分析结果均显示，针灸治疗卵巢早衰疗效优于西药治疗，LH水平分析结果不能评价针灸治疗与西药治疗卵巢早衰的疗效。因此，可用总有效率、E2水平、FSH水平评价针灸治疗卵巢早衰的疗效。但纳入文献质量不高，尚需更多高质量文献进一步证实针灸治疗卵巢早衰的疗效。

【关键词】针灸；针灸治疗；激素替代治疗；卵巢早衰；Meta分析

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月经初潮正常或延迟，第二性征发育正常的女性，在40岁之前出现闭经及性器官萎缩，并伴有卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平升高，雌激素（雌二醇，E2）水平降低的综合征[1]。卵巢早衰的治疗方法有：中医治疗、西医治疗和中西医结合治疗等。中医治疗主要有中药汤剂治疗（如补肾法治疗）和针灸治疗等，西医治疗主要是激素替代治疗（HRT）。国外一项研究发现，应用西医激素替代治疗会增加乳腺癌的患病风险[2]。现代医学研究认为，针灸能激活脑内多巴胺系统，调整脑—垂体—卵巢的自身功能，使生殖内分泌恢复正常的生理状态。针灸疗法治疗卵巢早衰作用持久，无副作用，并取得较好的疗效，值得临床推广应用。但通过查阅文献发现，针灸治疗卵巢的文献多是独立的、小样本的研究，中医、中西医治疗卵巢早衰的概述中只概括了针灸治疗卵巢早衰的文献，并没有综合分析具体的疗效和结局指标。庞勇[3]等的文献虽然对针灸治疗卵巢早衰做了Meta分析，但纳入的文献中治疗组的疗法并不完全一致。因此，有必要对针灸疗法和西药激素替代疗法治疗卵巢早衰进行Meta分析，为卵巢早衰制定合理的治疗方案及预防控制提供更高质量、更加合理的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

1）以卵巢早衰患者为研究对象的随机对照实验，卵巢早衰患者具有明确的诊断标准；2）治疗组使用纯针灸治疗，对照组使用西医激素替代治疗；3）有总有效率，并且有明确的疗效標准，分为治愈、好转（显效和有效）、无效；总有效率相比P<0.05，差异有统计学意义；4）必需有明确的观察指标，两组治疗前后血清FSH、LH、E2水平的变化（没有或有均可纳入）。治疗组与对照组治疗后血清FSH、LH、E2比较P<0.05，有统计学意义才纳入数据分析。

1.1.2 排除标准

1）明显不符合要求的文献、以动物作为研究对象的文献以及中药、中西药治疗卵巢早衰概述中总结针灸治疗的文献；2）非卵巢早衰患者、非随机对照实验的文献；3）治疗组在针灸治疗的基础上联合其他方法进行治疗（如联合中药、西药治疗），对照组没有使用西药治疗（使用中药或中西药结合治疗）；4）总有效率、治疗组与对照组治疗后血清FSH、LH、E2比较P<0.05，均无统计学意义。

1.2 文献检索

计算机检索从数据库建库起至2016年5月中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊资源整合服务平台（维普）、万方中华医学会数字化期刊（万方）、中国学术期刊网络出版总库（CNKI），有关针灸法治疗卵巢早衰的研究文献。采用主题词联合自由词的检索方法进行检索，中文检索式为：（针灸or针灸治疗or针灸疗法）and卵巢早衰、（针刺or针刺治疗or针刺疗法）and卵巢早衰；

1.3 文献质量评价

根据Cochrane Handbook5.0版对随机对照试验的质量进行方法学的治疗评价，包括：试验的基本特征（随机方法、分配隐藏、盲法）、患者的基线情况、失访情况、干预措施、相关结果测量指标、不完整资料说明等。

1.4 统计分析

采用Review manger5.0软件对纳入的研究进行统计分析。计数资料采用比数比（OR）及其95%的可信区间。在假设多个研究之间具有同质性的条件下进行meta分析。若此时P>0.05（I2≤50%），即可采用固定效应模型计算其合并统计量。若P≤0.05（I2>50%），采用随机效应模型计算其合并统计量。

2 结果

2.1 检索结果

通过数据库检索相关论文，初步搜索到文献328篇：其中中国生物医学数据库110篇，维普数据库82篇，万方数据库62篇，中国知网74篇。利用Note Express软件查重，剩余不重复文献125篇；通过阅读文章标题，排除不符合要求文献，剩余95篇文献；通过阅读文章摘要和全文，排除不符合纳入标准的文献、非随机对照研究，最终纳入7篇符合纳入标准文献，共包括538例患者。

2.2 纳入文献的基本情况

7篇纳入文献中，治疗组全部采用纯针灸治疗，对照组中有2篇选用克罗米芬和己烯雌酚治疗，1篇选用克罗米芬和乙烯雌酚治疗，1篇采用倍美力和安宫黄体酮片治疗，1篇采用黄体酮、倍美力和安宫黄体酮治疗，1篇采用甲羟孕酮和倍美力治疗，1篇仅用戊酸雌二醇片（克龄蒙）治疗。纳入文献的基本情况见表1。

2.3 纳入文献的质量评价

纳入的7个随机对照试验中，7个试验均提及随机但无说明具体的随机方法。由于针灸的局限性不能使用双盲法，7篇文献均未提及是否存在分配隐藏以及是否采用了盲法，均未提及选择性报道偏倚。有三篇文献提及失访、退出情况。纳入文献的质量评价见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

纳入的7个研究的总有效率进行分析。7个研究中有2个研究95%CI横线与无效竖线相交，表明该2个研究结果均认为针灸与西药治疗卵巢早衰的有效率无明显差异；有5个研究95%CI横线位于无效线右侧，表明该5个研究结果均认为针灸治疗卵巢早衰的有效率高于西药治疗。Meta分析结果显示，7个针灸治疗卵巢早衰的研究资料具有同质性（异质性检验I2=0%，P=0.98）合并效应量OR采用固定效应模型，[OR=5.65，95%CI[3.39，9.41]，Z=6.64（P<0.00001）]，据此分析结果，可认为针灸组有效率与西药组比较有统计学意义，其OR合并的95%CI落在无效竖线右侧，故可认为针灸治疗的有效率高于西药治疗，即针灸治疗卵巢早衰的疗效优于西药治疗。

2.4.2 雌二醇（E2）

納入6个研究的E2进行分析。6个研究中有3个95%CI横线与无效竖线相交，表明该3个研究结果均认为针灸组与西药组治疗E2均数无差别；有3个研究95%CI横线位于无效线右侧，表明该研究结果认为针灸组治疗后E2均数高于西药组。Meta分析结果显示，6个针灸治疗卵巢早衰的研究资料具有异质性（异质性检验I2=94%，P<0.00001）合并效应量MD采用随机效应模型，[MD=24.38，95%CI[8.09，40.67]，Z=2.93（P=0.003）]，据此分析结果，可认为针灸组与西药组治疗后E2的MD有统计学意义，其MD合并的95%CI位于无效线右侧，故可认为针灸组治疗后E2均数高于西药组，针灸组对E2水平的升高更为明显。而E2水平升高表明卵巢早衰患者症状改善，即针灸治疗卵巢早衰的疗效优于西药治疗。

2.4.3 促卵泡生成素（FSH）

纳入 6个研究的FSH进行分析。6个研究中有2个95%CI横线与无效竖线相交，表明该2个研究结果均认为针灸组与西药组治疗后FSH均数无差别；有4个研究95%CI横线位于无效线左侧，表明该4个研究结果认为针灸组治疗后FSH均数低于西药组；Meta分析结果显示，6个针灸治疗卵巢早衰的研究资料具有同质性（异质性检验I2=0%，P=0.9）合并效应量MD采用固定效应模型，[MD=-10.62，95%CI[-13.91，-7.33]，Z=6.32（P<0.00001）]，据此分析结果，可认为针灸组与西药组治疗后FSH的MD有统计学意义，其MD合并的95%CI位于无效线左侧，故可认为针灸组治疗后FSH均数低于西药组，针灸组对FSH水平的降低更为明显。而FSH水平降低表明卵巢早衰患者症状改善，即针灸治疗卵巢早衰的疗效优于西药治疗。

2.4.4 黄体生成素（LH）

纳入 6个研究的LH进行分析。4个研究中有3个95%CI横线与无效竖线相交，表明该3个研究结果均认为针灸组与西药组治疗后LH均数无差别；有1个研究95%CI横线位于无效线左侧，表明该研究结果认为针灸组治疗后LH均数低于西药组。Meta分析结果显示，4个针灸治疗卵巢早衰的研究资料具有异质性（异质性检验I2=71%，P=0.02）合并效应量MD采用随机效应模型，[MD合并=-3.75，95%CI[-9.87，2.37]，Z=1.20（P=0.23）]，据此分析结果，可认为针灸组与西药组治疗后LH的MD无统计学意义，其MD合并的95%CI与无效竖线相交，针灸组对LH水平的降低与西药组相比不明显，即LH不能评价针灸治疗与西药治疗卵巢早衰的疗效。

3 讨论

3.1 针灸法治疗卵巢早衰的疗效和安全性的分析

7篇文献的合并分析结果（总有效率、E2水平、FSH水平）差异均有统计学意义，表明针灸法治疗卵巢早衰的疗效优于西药治疗。目前针对POF，西医主要采用激素替代治疗，其短期作用明显，但长期疗效欠佳，并且对患者具有一定的副作用，而针灸法治疗则是通过调节患者的生殖内分泌功能，利用人体调节建立长久的机制，停止治疗后仍然能保持长久的疗效效果，是一种自然、疗效好，无副作用的治疗方法。本研究分析结果显示有关POF的治疗结果针灸法比单纯西医治疗效果更好，且副作用大大减少，建议临床在治疗POF患者可以采用针灸治疗。

3.2 影响结果解释的因素

研究的文献数量偏少，样本量有限。本次符合纳入标准的文献共有7篇，共计538例患者。各研究随机方法不完善，7篇文献全部采用随机试验，在描述随机方法时只提及“随机”二字，但并未具体给出随机方法，方法质量偏低。由于针灸法的局限，因此不能使用双盲法。所有文献均未提及盲法实施。有3篇提及随访，其余文献均未描述私访及退出病例。对疗效的判断标准不一，各研究治疗方式不同，如：进针部位与进针方法不同、对照组西药治疗的药物种类、剂量不同，都导致了该系统分析评价存在偏倚，使结果的说服力和可信度有所降低。

3.3 本研究结果对治疗和研究POF的意义

中医认为卵巢早衰的发生主要以肾为本，与心、肝、脾关系密切。目前治疗POF多以西医治疗为主，其主要采用药物进行治疗，虽短期作用明显，但长期疗效欠佳，并且对患者具有一定的副作用。而针灸法治疗POF则是通过调节患者的生殖内分泌功能，利用人体调节建立长久的机制，以此达到停止治疗后仍保持疗效长久的效果，这一治疗方法充分体现了中医在临床施治过程中通过重视人体脾胃肾功能的调整，来促进和调节全身各脏腑发挥正常功能，从而达到治疗的目的。但该研究也显示出资料的局限，在今后开展的临床实验中，应进行更多设计严谨、合理的随机试验，进一步开展大样本、高质量的临床研究，给予系统评价更多的支持。

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[责任编辑：田吉捷]