余晓军

【摘 要】 随着我国现代化城镇建设的加快发展，社区成了居民中最基础的管理单位，社区慢性病的有效管理能够改善社区居民的健康状况。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势。然而当前在社区慢性病管理中尚存在着一些亟待解决的问题需要采取有效举措予以应对。

【关键词】 社区 慢性病管理 存在问题 应对举措

慢性非传染疾病简称慢性病或慢病，是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨质疏症、神经疾病、慢性肝肾疾病、良性前列腺肥大和先天性异常疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已占我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫、返贫的重要原因。若不及时控制，将带来严重的社会经济问题。慢性病的管理是当前健康管理的主题，是当前和今后一段时间内医疗卫生工作的重点。所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危害因素进行全面管理的过程，是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效地维护自身的健康，以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程。健康管理包括健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预和健康信息管理等内容。

党和政府非常关心人民群众的身体健康，出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，随即卫生部等部门制定了《中国慢性病防治工作规定》，要求各地相关部门认真组织实施，积极做好慢性疾病防治工作，抑制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展。近年来，虽然取得了一定的成效，但在基层社会慢性病管理中也还存在不少的问题亟待解决。

1 当前社区慢性病管理存在的问题

1.1 慢性病患者档案欠缺或不健全。贯彻落实《中国慢性病防治工作规划》，进行全面的健康管理，建立健康档案不仅是重要的一环，而且应是前提条件。可是大多数社区仅有体检报告，而并非健康档案，因此不能对个人状况做出切实的评估，更不可能给予有效干预。

1.2 没有对慢性病设定个性化体检套餐。由于社区医院体检的设定对应的是健康群体，很少有对疾病设定特别的套餐。具体到每个人、每个疾病的不同阶段，相应的套餐难免有缺陷，这就难免会使相应的体检项目会缺失，致使难以正确评估患者状况，造成健康干预不到位。

1.3 忽视了医生慢性病管理的主力军作用。社区慢性病管理有些单一的依赖健康管理师，这种做法是不够恰当的。因为健康管理需要多学科的参与，如营养学、运动医药、康复医学、养生保健、社会学、临床医学等等，对健康状况（疾病状况）的评估，分析方案的制定、有效地干预措施，主要依靠于医生的参与，所以，临床医生应该是健康管理的主力军。

1.4 卫生人力资源相对配置不足。目前工作中普遍存在随访工作繁重和医务人员相对不足的矛盾。一般一个全科医生管理一个居委，一个居委的居民住户1000户以上，4000人左右，其中高血压患者300左右，80岁以上老人150人左右，空巢老人人数30-100余人，还有残疾人、离休干部、社区门诊、家庭病床工作等，按照一个全科医生每天上门服务15-20人次计算，每月上门服务300-400人次，要完成目前的日常工作是很困难的。

1.5 部分社区居民对开展慢性病预防的重要性认识不足。部分社区居民对疾病的认识还停留在过去的模式，既有病的时候才上医院，不知道高血压、糖尿病等慢性病本质是生活方式疾病，是可防可治的疾病，不清楚危险因素的危害性及降低危险因素的重要性，不良生活方式难以纠正。对全科医生采用上门服务、电话咨询的服务方式不能接受，认为是干扰私人空间，表现为不开门、为理睬，对全科医生开展的健康知识小讲座漠不关心，居委干部反复动员也不愿参加。

2 社区慢性病管理的就对举措

2.1 社区医院应建立慢性病患者档案。对慢性病管理应当防控结合，加强对慢性患者治疗与管理，同时做好慢性相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施及时有效地干预，可以使慢性病的几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应当扩大到慢性病高危人群。

2.2 设定慢性病个性化特殊体检套餐。社区医院或负责社区慢性管理的全科医生应针对慢性病患者及慢性病高危人群设定相应的检查项目，定期对其检查，建立良好的动作机制，做好防控防治工作。社区服务中心、卫生服务点应做好慢性病防治工作，采取有效的慢性病的危害和防治措施，倡导社区居民良好的生活习惯，建立社区健康的生活方式。

2.3 充分發挥医生慢性病管理的主力军作用。医疗卫生部门应当做好公卫人员慢性病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训，打造出一支精良的医疗队伍来保障做好慢性病管理工作。

2.4 根据需要配备社区慢性病管理人员。从事社区卫生服务的专业技术人员必须具备法定执业资格，根据功能、任务及服务人口需要，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员。辖区人口每万人至少配备 2名全科医师。在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下，暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师担任。医护人员在岗前必须接受全科医学及社区护理等知识培训。

2.5 实现社区居民自我健康管理。加强健康教育和健康促进活动，各行政府（社区）、社区卫生服务中心、卫生服务站（村卫生室）要对居民进行慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等知识普及教育，教会患者掌握自身病情自我监测的方法，及时联系，接受诊疗，在医生指导下适时调整治疗方案，调控包括饮食起居和体育锻炼在内的生活行为，从而达到医师监控管理和患者自我管理相结合的效果。大力倡导健康生活方式，合理配餐主食和副食、均衡营养和热能、减少代谢紊乱、养成每天坚持体育锻炼的习惯。

3 结语

随着社会经济的迅速发展，生活方式改变、城市化与人口老龄化速度的加快，慢性病的发病迅速增高，已成为严重威胁我国人类健康的重要公共卫生问题，慢性病管理就显得更为重要。只要我们真正把《中国慢性病防止工作规划》落实到基层社区，逐步完善社区慢性病防治方案，社区慢性病管理就能更加规范、有效。