张微+李从青

摘要：目的 总结宫颈妊娠及子宫切口瘢痕处妊娠患者行子宫动脉栓塞联合宫、腹腔镜治疗的护理。方法 回顾性分析24例患者，采取子宫动脉栓塞，联合宫、腹腔镜手术治疗，给予心理护理及系统围手术期护理，观察患者体温、阴道流血及血β-HCG变化，远期随访患者月经量的情况及后续生育能力。结果 24例患者治疗过程顺利，无护理并发症的产生，血β-HCG在术后2～3 w恢复正常。5例患者失访，19例患者未再次妊娠，1例患者术后月经量明显减少，2例患者术后半年出现严重宫腔粘连，闭经。结论 心理护理、系统围手术期护理降低患者护理并发症，提高患者依从性，配合临床治疗有意义。

关键词：宫颈妊娠；子宫瘢痕处妊娠；宫、腹腔镜；子宫动脉栓塞术；病情观察；护理

宫颈妊娠（cervical pregnancy，CP）和剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是两种特殊类型的异位妊娠，受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠，若胚胎着床在前既往子宫下段剖宫产切口瘢痕处，则称之为子宫切口瘢痕处妊娠。两者的共同点为临床处理困难，易出现大出血，严重时可导致子宫切除，甚至危及生命。本文回顾性分析宫颈妊娠及子宫瘢痕处妊娠共计24例患者，采用子宫动脉栓塞，后续宫、腹腔镜联合手术治疗，探讨相关护理措施，提高临床护理工作。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年8月～2016年1月就诊于安徽医科大学第二附属医院妇产科及安徽省妇幼保健院的患者，其中宫颈妊娠患者4例，子宫瘢痕处妊娠20例。研究对象年龄26～41岁，平均年龄（31.1±9.1）岁，平均妊娠3.1次。纳入标准为：①诊断明确，且病灶未突破子宫峡部浆膜层或宫颈表面，子宫浆膜层及宫颈表面在磁共振下表现为连续性完整；②治疗方法为先行双侧子宫动脉栓塞术，术后3 d再行宫、腹腔镜联合手术去除妊娠物。排除标准：①未采取介入手段治疗的患者；②单纯采用经阴道手术治疗的患者；③单纯采用腹腔镜或宫腔镜手术治疗的患者。

1.2治疗方法

1.2.1子宫动脉栓塞术 患者均选取右侧腹股沟区股动脉搏动最强点为穿刺点。选择性插入到子宫动脉，超选择该供血血管，注入甲氨喋呤 （MTX）75 mg后，再向其内栓入明胶海绵颗粒一支与造影剂、生理盐水的混悬液后造影，直至远端血流阻断。撤管并将导管插入左侧髂总动脉 ，逐步找出左侧子宫动脉，同法处理，术毕右腹股沟穿刺点局部加压包扎24h，且右下肢制动。

1.2.2宫、腹腔镜联合手术治疗 在子宫动脉栓塞术后3 d行宫、腹腔镜联合手术治疗。腹腔镜用作监视，主要在宫腔镜下行手术操作。采用STROZ公司宫、腹腔镜相关设备，全麻成功后，取膀胱截石位，保留尿管，膨宫介质为5%甘露醇，流速为150 ml/min，膨宫压力为110 mmHg，以90°单极电切环切除妊娠组织。术毕宫腔放置8号Foley双腔尿管，球囊中充入8 ml生理盐水压迫止血。术后予以抗生素预防感染48 h，术后5 d拔除宫腔压迫球囊。

2结果

术后观察阴道流血量，体温，血β-HCG变化情况：每7d复查血β-HCG，如β-HCG呈倍数下降直至正常为治愈，远期随访患者月经量情况及再次生育情况。所有患者结局良好，顺利出院，血HCG在术后2～3 w恢复正常。研究对象中，电话回访，5例失访，19例患者未再次妊娠，1例患者术后月经量明显减少，2例患者术后半年出现严重宫腔粘连，闭经。

3护理

3.1心理护理 特殊类型异位妊娠患者会产生恐惧、紧张心理，对自身状况及治疗方案不了解，他们十分迫切想了解疾病的严重程度及远期的影响：如术后月经情况及后续生育能力。责任护士应对患者个人家庭、社会及工作背景深入了解，全面评估患者身心状况，从而提供有效的个性化心理护理。耐心解答其疑问，向其讲解该手术的可靠性、安全性和优越性，并告知对后续的门诊随访及生育能力的影响。

3.2子宫动脉栓塞术前护理 完善术前各项检查，血常规、凝血系列，血型鉴定及充分备血，了解患者有无手术禁忌证，发生失血性休克患者应积极抗休克治疗。

3.3子宫动脉栓塞术后护理 ①术后股动脉穿刺处的观察及护理 右股动脉穿刺部位加压包扎，右下肢制动24 h，禁止曲腿，随时观察并记录穿刺局部敷料有无渗血，有无皮下血肿形成。观察穿刺侧下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，防止血栓形成。②严密监测生命体征， 注意有无腹痛及阴道流血情况，发生异常情况及时报告医生给予处理。③患者术后出现恶心呕吐等胃肠道反应。术后取去枕平卧位，恶心呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物。④患者需保留尿管，会阴部护理及尿管护理十分重要。⑤加强口腔护理：MTX常引起不同程度的口腔粘膜溃疡，应嘱患者予淡盐水或医用口腔护理液漱口，用软毛牙刷每日早晚及饭后刷牙，保持口腔清洁，并鼓励患者多饮水，进食软食，以便減轻咽部溃疡引起的充血、水肿。⑥栓塞术后，患者出现不同程度的缺血性盆腔疼痛。根据患者疼痛情况选择适当减轻疼痛的方法，告知患者出现疼痛的原因及分散患者注意力以减轻疼痛。本文中有3例患者子宫动脉栓塞术后疼痛不能耐受，视觉模拟疼痛评分达8分，遵医嘱予以肌注双氯芬酸利多卡因对症处理，1例患者自觉镇痛效果不满意，继续加用哌替啶100 mg肌注镇痛。

3.4系统围手术期护理 术前向患者讲解治疗的宫、腹腔联合手术治疗的目的、意义及注意事项，消除恐惧心理，提高患者治疗疾病的信心。患者术后保留尿管及宫腔支架管，会阴部护理尤为重要，术后关注患者体温、阴道流血情况。所有患者术后体温均匀有不同程度的升高，体温37.5～38.5℃，通常无需处理；体温>39℃时予温水擦浴、乙醇擦浴；若物理降温后体温不降可遵医嘱给消炎痛栓25 mg纳肛。本文中1例患者体温最高达39.5℃，经物理降温后体温不退，抽血行血常规检测、血培养及药敏，更换抗生素后体温逐渐降至正常。其次，注意宫腔支架管不能过度牵拉，以免导管脱落。护理查房时护理人员应及时心里疏导，告知患者术后康复相关知识，术后门诊定期随访内容及其重要性，提高患者依从率。

3.5出院指导 指导病人术后3个月休息、禁止性生活；观察阴道出血情况，术后1个月门诊复查，如有腹痛、阴道出血量多等情况及时就诊；指导病人注意避孕，采取有效的避孕措施[1]。

4结论

虽然CP及CSP比较罕见，但随着子宫下段剖宫产率的升高，子宫瘢痕处妊娠发病率呈逐渐上升趋势。宫颈妊娠及子宫瘢痕处妊娠血管丰富，常规方法难以止血。一旦将CSP或CP误诊为宫内妊娠而行负压吸引术、药物流产及钳刮时，往往发生大出血，有时甚至需要切除子宫来挽救患者生命[2]。选择动脉栓塞术可把组织出血控制在最小范围，手术时间短，止血快，疗效确切，又可保留子宫，病人痛苦较开腹小，术后24 h即可下床活动，并发症少，可见子宫动脉灌注栓塞术是行之有效的治疗方法，安全、快捷[3-4]。

子宫动脉栓塞术是在局部麻醉下行股动脉穿刺，置入专用导管，在X线数字减影数字造影（DSA）下通过同轴导丝的引导，超选择性插管至子宫动脉并注入明胶海绵等栓塞剂。当明胶海绵颗粒注入双侧子宫动脉时，可完全栓塞子宫动脉末梢、分支和主干，立即有效的遏制子宫出血[5]。Z.Wang等[6]报道，子宫动脉栓塞术的技术操作成功率为100%，临床紧急操作成功率为88%。子宫动脉栓塞术可清楚显示出血的血管，栓塞准确，作为主流的应急止血手段。若先确诊为宫颈妊娠或子宫瘢痕处妊娠，在栓塞动脉前注入化疗药，对于杀胚意义重大。栓塞为基础，为后续清宫术或宫腔镜手术提供安全的保障。

临床治疗的成功离不开优质有效的护理，采取何种护理方式能更有效的帮助患者早日康复，有相关研究人员对比了以下两种方式：常规护理和系统围手术期护理。围手术期护理是全面、系统、科学有效的护理模式，护理人员通过为患者进行耐心细致的护理，给予安慰，使患者感受温暖，拉近护患距离；对患者介绍手术的优点，减少患者的顾虑；对患者术后的情况进行严密监测，可减少患者发生并发症的概率；对患者进行适当的安慰，可转移患者的注意力，減轻患者的痛苦。子宫动脉栓塞治疗CSP患者，采用围手术期护理明显优于常规护理。汤燕华[7]对20例CSP患者住院过程中采用系统的围手术期护理，结果显示：采用此种护理方法使患者对护理工作的满意度为100%，子宫瘢痕妊娠患者介入治疗中采用系统的围术期护理对于提高患者的依从性，完善手术治疗的效果有重要意义。邹红芳[8]对50例介入治疗CSP患者护理方式进行分组研究，研究显示：系统的围手术期护理及常规护理在两组患者的住院时间、血β-HCG下降时间方面对比，差异有统计学意义。对于CSP及CP患者，采取子宫动脉栓塞术，联合宫腹腔镜治疗是行之有效的。术后密切观察患者的出血、腹痛及血值等可为医生提供及时有效的诊疗依据，根据治疗方法给予个性化护理措施，采用系统围手术期护理可预防各种并发症，对于患者十分重要。

参考文献：

[1]徐佩风，崔建英.子宫动脉灌注栓塞术介入治疗宫颈妊娠的临床观察及护理[J].全科护理，2014，12（14）：1281-1282.

[2]邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（5）：390-391.

[3]刘欣燕，范广升.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（3）：3.

[4]陈华，段杨军，黄新阶.子宫动脉栓塞术治疗特殊类型异位妊娠临床价值探讨[J].实用妇产科杂志，2011，27（10）：767-768.

[5]苏应宽，栾铭箴，汤春生.妇产科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：380.

[6]Wang Z，Chen J，Shi H，et al.Efficacy and safety of embolization in iatrogenic traumatic uterine vascular malformations[J].Clinical Radiology， 2012，67（6）：541.

[7]汤燕华.子宫瘢痕妊娠患者介入治疗的围术期护理体会[J].基层医学论坛，2015，19（35）：50 30-5031.

[8]邹红芳.子宫瘢痕妊娠患者介入治疗的围手术期护理要点[J].中国卫生标准管理，2016，7（6）：203-204.

编辑/申磊