鲜建国+李汛

摘要：全覆膜自膨式金属支架是治疗胆道良性狭窄的一种新兴方式，本文结合最新研究成果就全覆膜自膨式金属支架置入治疗不同病因导致的胆道良性狭窄患者的支架置入成功率，支架移除成功率，狭窄的解除率，移除支架后狭窄的复发率，并发症等做一个阐述。

关键词：胆道良性狭窄；全覆膜自膨式金属支架；支架移位

1 胆道良性狭窄的定义

胆道良性狭窄是指由于非肿瘤原因所致的胆管（尤其是肝外胆管）腔的局限性狭小。主要并发于胆囊切除术后、肝移植术后、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆总管结石、硬化性胆管炎以及其它相关的胆道疾病，约占临床胆道疾病的10%～20%。对于胆道良性狭窄治疗的目的在于改善和维持胆道通畅，防止狭窄再发生。治疗胆道良性狭窄的方法有外科手术，经皮肝穿刺及内镜治疗。外科手术处理胆道良性狭窄包括切除狭窄段，胆道整形或胆肠短路吻合术，有文献报道手术并发症发生率高达25%左右，而且术后狭窄复发率亦较高，约为10%～40%[1-2]。随着内镜技术的不断发展，内镜塑料支架置入治疗胆道良性狭窄由于其较高的狭窄解除率已逐步替代外科手术治疗，成为治疗胆道良性狭窄的一线治疗手段[3-5]。由于塑料支架往往需要反复的更换支架以维持通畅，患者往往不能很好的按规定时间更换支架，导致其并发症较高。全覆膜自膨式金属支架较大的径向扩张力，长时间的支架引流，类似的有效率而被视为塑料支架的有效替代品[6]。

近年来随着内镜技术的不断发展，内镜支架置入治疗已经替代外科治疗，成为治疗胆道良性狭窄的一线治疗手段，并且往往能够获得较高的狭窄解除率。胆道良性狭窄的内镜治疗应以解除或基本解除胆道狭窄为目标，成功的内镜治疗应及时解除胆道梗阻，尽快解除局部狭窄，尽可能避免手术治疗，提高远期疗效[7]。其治疗方式主要有球囊扩张，多根塑料支架置入及全覆膜自膨式金属支架置入。在胆总管狭窄的患者中，临时置入多根塑料支架在>90%患者中可行，其胆道通畅率在外科术后胆道狭窄中为90%，而在慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄中有效率只有65%。由于塑料支架需要每3个月更换支架，持续1年以上，以避免支架堵塞造成的并发 症[4]，因此为了保证胆道通畅，避免支架堵塞就需要多次的支架置入（需要平均5次的支架置入），这样就增加了患者的负担[8]；同时患者往往不能按规定时间进行支架更换，导致与支架相关并发症增多。有两项研究报道包括43例慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄经塑料支架治疗后，其并发症高达70%，严重的有5%，他们认为这是由于患者没有按规定时间进行支架更换所导致的[9-10]。為了解决塑料支架存在的通畅引流时间短，需要反复更换支架的问题，金属支架被试用于临床。裸露的金属支架及部分覆膜金属支架其扩张后直径大，相较于塑料支架具有更长的通畅引流时间，在临床中被应用。但是由于其会刺激胆管上皮细胞的增生，引起支架种植，导致支架的移除困难，所以在良性胆道狭窄的治疗上其并不适用。为了克服裸露金属支架及部分覆膜金属支架所引起的支架种植，全覆膜自膨式金属支架被适用于临床。

2 全覆膜自膨式金属支架在胆道良性狭窄中的应用

2.1胆囊切除术后胆管狭窄 由外科手术后引起的胆管损伤导致的胆道良性狭窄并不少见，以胆囊切除术（尤其腹腔镜胆囊切除）所致更为常见。因腹腔镜胆囊切除术损伤胆管造成胆道良性狭窄的发生率为0.3%～0.7%[11]。手术的损伤除了有机械因素外，还存在着电灼伤的可能，往往纤维化严重，狭窄坚硬。对于狭窄坚硬的腹腔镜术后胆道良性狭窄往往需要多次的扩张及长期的支架支撑才能获得较好的效果。Deviere等 人[12]对18例胆囊切除术后的胆道狭窄患者经全覆膜自膨式金属支架置入治疗后10～12个月后拔出支架，狭窄解除率为72.2%，支架的移除率为90.9%，随访12个月后其支架移位率高达66.7%。而Choong等人[13]对4例外科术后胆道良性狭窄患者进行全覆膜自膨式金属支架置入治疗，4例患者狭窄全部解除。全覆膜金属支架置入治疗术后胆道良性狭窄的可靠数据较少。因此在全覆膜自膨式金属支架治疗胆道良性狭窄之前，应对支架类型及不同病因引起的狭窄进行更多的临床试验，以期能过获得最大的长期受益。

2.2肝移植术后胆管狭窄 原位肝移植术后胆管吻合口狭窄的发生率在4%～9%[14]。Laukkarinen等[15]报道，胆管吻合口瘢痕病理性增生是胆道良性狭窄的主要原因。原位肝移植术后早期（<1个月）狭窄主要是由于周围组织过分剥离，频繁使用电刀操作及胆管的吻合口受到用力的牵拉导致。晚期（>1个月）常常是由于缺血损伤导致，这种患者往往需要>24个月的持续内镜治疗。早期Traina等人[16]对16例肝移植术后胆道狭窄的患者进行全覆膜自膨式金属支架置入治疗。支架置入时间2个月，支架移位率大37%，最后所有支架被成功移除，狭窄解除率达87%，平均随访10个月后，成功率为77%。随着随访时间的延长，其成功率下降。后来Kaffe等人[17]对20例原位肝移植术后胆道狭窄患者分别行全覆膜自膨式金属支架（10人）及塑料支架置入治疗。全覆膜自膨式金属支架置入的患者随访平均时间为24.5个月（4～38月），塑料支架置入的患者随访时间平均23个月（1～42月）；全覆膜自膨式金属支架置入后的临床成功率为100%，塑料支架置入后为80%；全覆膜自膨式金属支架置入后并发症为10%，塑料支架置入后为50%；无全覆膜自膨式金属支架移位；全覆膜自膨式金属支架置入的患者平均行2次ERCP，而塑料支架置入的患者平均行4.5次。金属支架相对塑料支架来说减少了其ERCP的次数，患者依从性可能因此改善，减轻了住院花费，同时两者的狭窄解除率相当。

2.3慢性胰腺炎相关胆管狭窄 慢性胰腺炎导致的胆道良性狭窄主要是胰腺组织炎症及纤维化改变导致胰腺段的胆管狭窄。慢性胰腺炎约有10%～30%的患者会发展成为胆道狭窄[11]。慢性胰腺炎内镜治疗成功的定义为狭窄解除，没有阻塞的症状。但内镜处理慢性胰腺炎特别是胰头钙化的胆道良性狭窄效果较差。在大多数的研究中，慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄的长期成功率在10%～32%[18]，其主要的并发症是支架阻塞及移位，并且有约1/3会复发[4]。在经过Boeckel等人[19]统计分析认为单根塑料支架在治疗慢性胰腺炎引起的胆道狭窄中效果最差为35.9%，全覆膜自膨式金属支架效果最好为80.4%。

2009年Mahajan等[20]分析采用全覆膜自膨式金屬支架置入治疗44例胆道良性狭窄患者的疗效。结果有41例支架移除成功。其支架移除成功的患者中有34例（83%）狭窄解除，其中慢性胰腺炎11例（65%），其他23例（96%）。其中慢性胰腺炎引起的狭窄解除率并不高。支架留置的中位时间为3.3个月，支架移除后的中位随访时间为3.8个月。与其类似的是Sauer等人[21]对121例胆道良性狭窄患者（121例胆道良性狭窄的病因包括慢性胰腺炎48例；结石病34例；肝移植术后34例；炎症相关5例）行全覆膜自膨式金属支架置入治疗。支架置入时间为（164.6±202.3）d；随访时间（734.6±576.8）d。胆道狭窄的解除率为63%（慢性胰腺炎为50%；其他病因为71%）；支架置入并发症为20%；移除并发症为12%；支架移位16%；支架植入6%，；内膜增生6%。在其他一些机构的研究中认为，慢性胰腺炎导致的胆道良性狭窄的解除率相对其他原因导致的胆道良性狭窄的狭窄解除率较低，因此他们认为全覆膜自膨式金属支架置入对于慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄的患者并不适用，并且由于其较高的并发症及一般的狭窄解除率，使我们对其使用保持足够的注意。然而2014年Deviere等人[12]采用非随机对照研究回顾分析了来了11个国家的13个研究中心的经全覆膜自膨式金属支架置入治疗的胆道良性狭窄患者。慢性胰腺炎引起的胆道狭窄及胆囊切除后胆道狭窄在支架放置10～12个月后移除支架，肝移植术后导致的胆道良性狭窄支架的移除在4～6个月后。结果其治疗的成功率达74.6%（67.5%～80.8%），分别为慢性胰腺炎胆道狭窄80.5%，肝移植术后胆道良性狭窄63.4%，胆囊切除术后胆道良性狭窄61.1%。支架的移除率为100%。在支架移除后未从新置入支架时，患者狭窄的解除率为76.3%（分别为慢性胰腺炎79.7%，原位肝移植术后68.3%，胆囊切除术后72.2%）。在对患者进行平均为20.3个月的随访中发现狭窄的复发率为14.8%，与支架或移除相关的并发症主要是胆管炎，发生率为27.3%。没有与支架或者移除相关的死亡率。他们认为支架的直径及支架放置的时间对于慢性胰腺炎胆道狭窄较高的狭窄缓解有用。且他们发现，在支架移位的患者中，狭窄的解除率要低于没有支架移位的患者。而2013年kahaleh等人[22]的研究对上述研究提供了支持，在他们的对由31例慢性胰腺炎导致的胆道良性狭窄行全覆膜自膨式金属支架治疗后，狭窄的解除率为80.7%（26/31）。而Choong等 人[13]对其15例慢性胰腺炎导致的胆道良性狭窄患者行全覆膜金属支架置入治疗后有14例狭窄解除，其狭窄解除率达93.3%，在进行（10.2±8.2）个月（1.0～32个月）随访中有两人复发，占14.3%。虽然全覆膜自膨式金属支架置入治疗慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄的狭窄解除率由于其研究的数据量，缺乏随机对照组等原因尚存在争议，但其相对于塑料支架的优势仍使其成为可能替代塑料支架成为内镜治疗胆道良性狭窄的治疗方式。

2 展望

传统的外科手术治疗胆道良性狭窄存在创伤大，并发症及术后狭窄复发率高等问题。近年来随着内镜技术的发展，内镜支架置入治疗已替代传统手术治疗成为胆道良性狭窄的一线治疗手段。全覆膜金属支架的应用，为胆道良性狭窄的治疗带来了新的手段。由于其相对塑料支架的优势使其成为可能替代塑料支架的良好选择，特别是在慢性胰腺炎引起的胆道良性狭窄的治疗上，其所获得的结果较为理想。但是其狭窄解除率目前仍有争议，因此需要更多的临床资料去验证。同时如何去降低全覆膜金属支架置入后支架的移位率，也是我们下一步需要解决的问题。

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編辑/肖慧