沈月湘+沈雪+沈阳

[摘要] 目的 分析中耳胆脂瘤病患采用软组织耳道后壁重建与鼓室成形术的临床应用价值。方法 方便选取2010年2月—2016年8月该院收治的97例胆脂瘤中耳炎病患，依据治疗方案的差异性分组即A组（实施开放式乳突根治术医治）40例，B组（采用经典完壁式乳突切除术治疗）30例，C组（使用开放式乳突根治术）27例；对比3组患者疗效的差异性结果。结果 A组的胆脂瘤复发（3例）显著优于B组（7例），差异有统计学意义（P<0.05）；听力改善以及干耳，平均干耳时间，耳道功能较佳等方面分别为75.0%，90.0%，（38.2±8.1）d，87.5%与B组的76.7%，83.3%，（41.5±7.8）d，86.7%等差異无统计学意义（P>0.05）；且A组听力改善率，平均干耳率显著优于C组11.1%，76.9%（P<0.05）。 结论 中耳胆脂瘤患者经软组织耳道后壁重建与鼓室成形术医治后，可将病灶清除，降低并发症发生率，复原外耳道功能，值得在临床推广。

[关键词] 乳突切除术；耳后壁重建；胆脂瘤中耳炎

[中图分类号] R764 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0001-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical application value of soft tissue posterior canal wall reconstruction and tympanoplasty for patients with cholesteatoma of middle ear. Methods Convenient selection 97 cases of patients with cholesteatoma of middle ear from February 2010 to August 2016 were selected and divided into three groups according to the different treatment plans， the group A with 40 cases adopted the Open radical mastoidectomy， while the group B adopted the classic improved wall mastoidectomy， and the group C with 27 cases adopted the open mastoidectomy， and the different in the curative effect between the three groups was compared. Results The recurrence of cholesteatoma in the group A was obviously better than that in the group B（3 cases vs 7 cases）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the hearing improvement， dry ears， average time of dry ears and better antrum auris function between the group A and the group B had no statistical significance[75.0%，90.0%，（38.2±8.1）d，87.5% vs 76.7%，83.3%，（41.5±7.8）d，86.7%]，（P>0.05）， and the hearing improvement rate and average dry ear rate in the group A were obviously better than those in the group C（P<0.05）. Conclusion The soft tissue posterior canal wall reconstruction and tympanoplasty for patients with cholesteatoma of middle ear can clear the lesions， reduce the incidence rate of complications and restore the acoustic duct function， which is worth clinical promotion.

[Key words] Mastoidectomy； Posterior canal wall reconstruction； Otitis media with cholesteatoma

在临床中，多数胆脂瘤型中耳炎病症常因骨性外耳道后壁不完整，或者病变侵犯范围扩大而采用完壁式乳突切除术医治，但无法将病灶处全部予以清除[1]。现发现利用颞肌骨膜瓣转移外耳道后壁重建技术以及鼓室重建技术[2]治疗中耳胆脂瘤病症已然取得临床认可。为分析中耳胆脂瘤患者使用软组织耳道后壁重建与鼓室成形术治疗的有效性，现将该院2010年2月—2016年8月收治的97例患者作分组试验，给予不同术式疗法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组97例中耳胆脂瘤患者均方便选自于该院收治的患者，经术中探查均证实胆脂瘤型中耳炎。其中男女比例59∶38，年龄介于13～69岁，年龄均值（36.5±12.7）岁；根据治疗方式的差异性将其分组如下：A组：共40例，病变范围较为广泛而经开放式乳突根治术后，利用颞肌骨膜瓣转移外耳道后壁重建术+鼓室成形术；鼓室成形术类型：I型者10例，Ⅱ型者28例，Ⅲ型者2例。B组：30例，采用经典完壁式乳突切除术鼓室成形术医治；鼓室形术种类：I型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。C组：27例，本组均接受开放式乳突根治术，不给予鼓室成形术。

1.2 治疗方案

A组（40例）：颞肌骨膜瓣转移外耳道后壁重建术+鼓室成形术移植方案。该组患者均由麻醉师行全麻，待全麻插管诱导麻醉成功后，取耳后为开口，将皮肤和皮下组织迅速分离开来；实施蒂位经耳道后壁U型颞肌骨膜瓣操作，将瓣长设定为2.0 cm，宽保持约为1.5 cm。将乳突拉钩操作保证手术视野清晰，慎重地将外耳道后壁以及上壁皮瓣完全剥离，尽量保持其完整性；后采用磨钻将上鼓室外侧壁处以及骨性外耳道后壁，乳突均切除，断桥；经显微镜协助下明确病灶处并切除，对听骨链连接及活动性探查，将咽鼓管探通后并对神经骨管的检测，轮廓化乳突术腔。全组病患均于一侧颞肌筋膜采取夹层法或内植法予以鼓膜修补；其中针对34例听骨部分不完整者，采用自体听骨或者假体听骨将骨链重建。于术中参照术腔和鼓窦口的大小，选取对应的硅胶管将乳突术腔放入，将其做为支架和引流管可从耳后开口引出。缓慢地将耳后带蒂颞肌骨膜瓣移动到原骨性外耳道后壁处；并和移植的颞肌筋膜的后缘侧相接通；采用硅胶管予以支持乳突术腔，复原耳道后壁全部的筒状皮瓣后，于耳道内填充碘仿砂条；术腔支架引流管可在术后21 d拔除。B组（30例病患）：经典完壁式乳突切除术鼓室成形术方案。该组病患均取颞肌筋膜采用夹层法或者内植法骨膜修复医治；其中14例均选用自体听骨或者软骨重建听骨链医治；经耳后切口予以依次缝合；于术后48 h可将乳突术腔置引流管取出。C组（27例）：该组患者均接受开放式乳突根治术式，于术后行换药医治，直到术腔上皮化出现。

1.3 观察指标

对3组医治前后的术后听力改善比例，术后干耳的平均时间情况，术后干耳发生率，胆脂瘤复发率等详细地统计在案，同时对术后外耳道功能恢复的情况予以评定。

1.3.1 听力改善评定 参照WHO制定的听力改善评定标准[3]，取术后6个月内的500 Hz、1 000、2 000 Hz等3个频率的平均值：①气导提出高需超过15 dB以上者；②气道水平不低于40 dB，而气导听力提高应不低于10 dB；③骨气导差不低于20 dB，气导听力提升不低于10 dB。以上所述，任一项满足即为听力改善。

1.3.2 外耳道术后结构和功能良好判定 ①干耳现象；②外耳道具有自净功能，即需每间隔2～3个月前来检查可观耳道未有成团角化上皮，仅有少量的片状耵聍屑存在，鼓膜较光亮，耳道呈干燥；③耳道未有死角，且呈光滑[4]。

1.3.3 复发评估 经随访1～5年后，针对患者的临床表现以及影像学检测，电子而镜等了解患者远期治疗情况。

1.4 统计方法

利用SPSS 20.0统计学软件统计数据信息，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该次研究结果显示，A组40例，37例于術后20 d将引流管拔除，予以引流管口缝合，乳突腔闭合；6例因术腔支撑架较大均于29 d后予以耳后切口将其取出，同时予以术腔探查，未有复发情况；可观术腔部分黏膜化现象，后关闭切口。经随诊1～5年，耳道后壁未有显著的后陷情况，耳道呈现较宽；圆滑且无盲角，耳道具有正常的自净功能，仅观察到些许的片状耵聍屑，且骨膜正常，听力不受影响。且A组的胆脂瘤复发率显著低于B组，其他指标均相当，差异无统计学意义（P>0.05）；而在听力改善率以及平均干耳天数[平均干耳天数A组为（38.2±8.1）d，B组为（41.5±7.8）d、C组为（87.9±9.9）d]方面，A组显著优于C组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

随着临床医学的进步，开放式和完壁式乳突根治术的局限性逐渐浮现。乳突切除术式当前医治中耳胆脂瘤的首选方法，其重在将病灶清除而取得干耳为医治重点。对病变范围广以及气化差，咽鼓管功能有碍的胆脂瘤病患采用开放式乳突根治术难以清除病灶，且术后可导致遗留耳后壁损害，同时对宽大腔需定期处理，以免降低听力[5]。现随着临床技术的优化，现联合鼓室成形术，可将骨性缺外耳道后壁以及上鼓室外壁保持完整，并能保持原有外耳道的形态和鼓室容积，经中耳构造重建的基础上可提高听力；但是该术式的胆脂瘤复发率极高[6]。

该组研究中发现，A组的胆脂瘤复发7.5%显著低于B组23.3%（P<0.05）；且两组的听力改善以及干耳，平均干耳时间，耳道功能较佳等方面接近（P>0.05）；但A组听力改善率，平均干耳率显著高于C组。提示对中耳胆脂瘤患者采用软组织耳道后壁重建与鼓室成形术的疗效可观，可清除病灶，提高术后听力等优势[7-8]。在临床中实施骨性耳后壁重建后以及自体皮质骨上鼓室再次重建亦可取得显效效果，但该治疗方案时常有以下难以突破处[9]：其一，采用VASE方法，术中难以获得合理的骨片，于凿骨时，稍有不慎将会造成面神经骨折；其二，再利用自体髂骨骨质予以外耳道骨壁和上鼓室外侧壁重建时[10-11]，其操作可将创伤范围扩大，并增大经碎骨片于耳后壁原被去除部位的操作的难度。且经耳道填塞时，极易发生因挤压而发生脱落和移动现象。若耳道后壁皮肤位置较薄时，将其覆盖在缺损的骨架位置，仍会观察到耳道壁后有缺陷情况。经朱忠寿等人[12]研究3组的胆脂瘤复发率分别为4.4%、22.2%、0.0%，听力改善率分别为75.6%、77.8%、9.1%，与该次研究结果相近。

而该组应用带蒂颞肌膜瓣重创建耳道外壁术式，可获得颇高疗效；另外其U型带蒂的肌骨膜瓣能够供给优质的血供，有助于术后存活，且肌肉和骨膜组织可将耳后壁原有皮瓣显著增加，且不易发生耳后壁塌陷情况。故在操作中应将肌骨膜瓣的带蒂适量留宽，防止发生转移肌骨膜瓣吸收萎缩情况；同时可于周围耳后软组织转移，获取骨片较易；合理的肌骨膜更能保证转移直到深部，继而使缺损范围得以复原。此外，于术后采用的乳突术腔引流管主要承担着支撑的作用，经重建的耳后壁不会因外耳道填充压迫而移动塌陷，且对术后乳突腔和耳道后壁具有极高的塑形功能，修复鼓室和乳突容积，排出鼓室和乳突术腔内的渗出异物，还能灌注药水，达到对咽鼓管疏通之效。

综上所述，中耳胆脂瘤患者采用软组织耳道后壁重建和鼓室成形术治疗，可清除病灶组织，快速恢复外耳道功能，提高听力，该医治方案具有可行性。

[参考文献]

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[12] 朱忠寿，魏日富，蔡灿辉，等.软组织耳道后壁重建并鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤的临床疗效观察[J].中国现代医学杂志，2014，24（22）：62-65.

（收稿日期：2016-11-15）