郭冰丽 张树龙 洪丽

论著

直立倾斜试验阳性结果影响因素及患者的临床特征分析

郭冰丽 张树龙 洪丽

目的 总结影响患者直立倾斜试验（head-up tilt test，HUTT）的危险因素，并研究血管迷走性晕厥（vasovagl syncope，VVS）患者无症状期间的24 h心率变异性（heart rate variability，HRV）。方法 对173例疑诊为VVS的晕厥患者进行HUTT检查，包括基础HUTT（BHUTT）和舌下含化硝酸甘油激发HUTT（SNHUTT）。根据结果分为HUTT阳性组和HUTT阴性组，分析二者的临床特征及HRV，并进行Logistic分析。结果 在173例患者中，HUTT阳性组82例，HUTT阴性组91例。（1）HUTT血流动力学类型：82例HUTT阳性患者中，8例为BHUTT（血管抑制型6例，混合型2例），74例为SNHUTT（其中血管抑制型55例，心脏抑制型3例，混合型16例）。（2）临床表现：HUTT阳性组晕厥时常见伴随症状依次为胸闷或胸痛（51.22%）、头晕或头痛（50.00%）、心悸或心慌（47.56%）、大汗或出汗（39.02%）、乏力（37.80%）。（3）单因素分析：女性（χ2＝4.242，P＝0.039）、≥60岁（χ2＝5.449，P＝0.020）、有恶心或呕吐临床表现（χ2＝4.759，P＝0.029）、有腹痛临床表现（χ2＝5.410，P＝0.020）是HUTT阳性的危险因素。（4）Logistic回归分析：年龄≥60岁为HUTT阳性的独立危险因素（OR＝0.520，P＝0.041）。（5）24 h HRV比较：反映时域指标的rMSSD两组间差异有统计学意义［（37.41±24.19）msvs.（30.76±13.16）ms，P＝0.024］。结论 性别、年龄、有恶心或呕吐、腹痛临床表现是HUTT阳性的相关因素，VSS患者无症状期间的自主神经功能异常。

血管迷走性晕厥；临床特征；直立倾斜试验；心率变异性；自主神经功能

血管迷走性晕厥（vasovagl syncope，VVS）是自主神经功能调节异常导致的晕厥［1－2］，以往的研究显示部分VVS患者可自行恢复，所以认为它是一种良性病症。直立倾斜试验（head-up tilt test，HUTT）是通过调整患者被动倾斜的角度来激发晕厥的一种方法，被广泛应用于VVS诊断，但是HUTT检查需要配备专业的临床医师以及护士，耗时较长，且在药物激发中存在一定风险，因此无法在基层医院中广泛开展。近年来，有些临床研究［3－4］表明晕厥患者的部分临床特征与HUTT阳性具有一定的相关性，在VVS的诊断中能起到一定的提示作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选者为2015年1月至2016年12月于大连医科大学附属第一医院就诊的173例疑诊为VVS的住院患者，其中男86例、女87例，年龄32～70（55.7±13.7）岁，入院后详细询问病史、仔细查体，行动态心电图、心脏彩超、头颅CT等一系列检查；排除心源性、代谢性、脑源性等疾病及直立性低血压所引起的晕厥。

1.2 研究方法

1.2.1 HUTT方法 对所有患者进行HUTT，先进行基础HUTT（BHUTT），一旦出现阳性症状立即终止试验，若为阴性则进行舌下含化硝酸甘油激发HUTT（SNHUTT）［5－6］。倾斜试验的阳性标准是出现晕厥或晕厥先兆并伴下述情况之一：①血压下降，收缩压＜80 mmHg或舒张压＜50 mmHg或平均血压下降25%；②心率下降，心率＜50次／min，且持续时间超过10 s；③出现窦性停搏、交界性逸搏心律；④一过性二度或二度以上房室阻滞并伴长达3 s的心脏停搏。若患者的倾斜试验结果为阳性则诊断为VVS。

1.2.2 临床特征采集 由专门负责医师在行HUTT前再次详细询问病史：①性别；②年龄；③晕厥家族史；④晕厥次数；⑤晕厥伴随症状（头晕或头痛、乏力、胸闷或胸痛、气短、心悸或心慌、大汗或出汗、恶心或呕吐、腹痛、黑蒙、视物模糊、便意或大小便失禁、面色苍白、呼吸困难或喘憋、四肢麻木或活动障碍、四肢冰冷）。

1.2.3 心率变异性监测方法 所有晕厥患者均于无症状时进行动态心电图监测心率变异性（heart rate variability，HRV），分析24 h HRV的主要时域指标：①全部窦性心搏间期标准差（SDNN）；②全天每5 min内正常窦性心搏间期平均值的标准差（SDANN）；③全程相邻心搏间期之差的均方根（rMSSD），单位为ms。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，筛选出单因素后进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HUTT反应时间及反应类型的分布

HUTT阳性组82例，HUTT阴性组91例。82例HUTT阳性患者中，8例为BHUTT阳性，阳性反应时间为（23.38±4.72）min，血管抑制型6例，混合型2例；74例为SNHUTT阳性，阳性反应时间为（36.81± 3.36）min，血管抑制型55例，心脏抑制型3例，混合型16例。

2.2 HUTT阳性组与阴性组临床表现比较

HUTT阳性组晕厥次数为（3.66±3.16）次，HUTT阴性组晕厥次数为（3.13±2.44）次，差异无统计学意义（t＝1.234，P＝0.219）。HUTT阳性组晕厥时常见伴随症状依次为胸闷或胸痛（51.22%）、头晕或头痛（50.00%）、心悸或心慌（47.56%）、大汗或出汗（39.02%）、乏力（37.80%）。HUTT阴性组晕厥时常见伴随症状依次为胸闷或胸痛（52.75%）、心悸或心慌（50.55%）、头晕或头痛（45.05%）、大汗或出汗（35.16%）、乏力（35.16%）。

2.3 HUTT阳性的单因素分析

单因素分析结果显示：女性（χ2＝4.242，P＝0.039）、≥60岁（χ2＝5.449，P＝0.020）、有恶心或呕吐临床表现（χ2＝4.759，P＝0.029）、有腹痛临床表现（χ2＝5.410，P＝0.020）是HUTT阳性的危险因素。见表1。

表1 影响HUTT结果的临床特征的单因素分析Tab.1 Single factor analysis of clinical features influencing HUTT results

续表

2.4 HUTT阳性的多因素Logistic回归分析

将单因素分析筛选出的性别、年龄、临床表现中的恶心或呕吐、腹痛四个因素作为自变量，以HUTT结果为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：年龄≥60岁为HUTT阳性的独立危险因素（OR＝0.520，P＝0.041）。见表2。

表2 影响HUTT结果的临床特征的多因素Logistic回归分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of clinical features influencing HUTT resu lts

2.5 HUTT阳性组与阴性组24 h HRV比较

反映时域指标的rMSSD两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；SDNN和SDANN两组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 HUTT阳性组与阴性组的心率变异性指标比较msTab.3 Com parison of HRV indices betw een HUTT positive negative groups

3 讨论

VVS是由神经介导的一种反射性晕厥，在情绪激动、站立时间较长、处于空气不流通的密闭环境或遭遇突发事件等诱因下，可能触发神经反射，从而引起外周血管的扩张，回心血量急速减少，导致心室处于几乎完全排空的高收缩状态，左心室下壁机械感受器的c纤维受到刺激，迷走神经兴奋加强，反射性地减慢心率，扩张外周血管，降低血压，发生晕厥。HUTT是通过体位的长时间改变来触发Bezold-Jarisch反射，进而引起VVS发作［7］。HUTT是目前临床上公认的诊断VVS的金标准。

在本次研究的173例患者中，BHUUT阳性8例，检出率仅为4.6%；其余的再行SNHUUT，阳性74例，检出率达到了44.8%，在临床诊治过程中，如果BHUUT为阴性，我们应该进一步行SNHUUT检测，提高VVS的检出率。临床上根据血压和心率的不同表现，将VVS分为血管抑制型、心脏抑制型和混合型三种类型，分别表明晕厥时交感神经和迷走神经存在不同程度的张力失衡。此次观察到82例HUTT阳性患者中，血管抑制型最多为61例（74.39）%，其次为混合型18例（21.95%），心脏抑制型最少为3例（3.66%）。

本研究显示，女性87例，HUTT阳性48例，占54.12%；男性86例，HUTT阳性34例，占40.91%，说明女性HUTT阳性率高于男性（P＝0.039）。女性外周血管阻力及每搏输出量较男性低，且更容易受到不良情绪（如抑郁、焦虑、激动等）的影响［8］，导致交感神经兴奋加强，触发Bezold-Jarisch反射导致晕厥发生，因此VVS患者女性比男性多见。本研究同时观察到，60岁及以上患者共83例，HUTT阳性47例，占56.6%，而60岁以下患者共90例，HUTT阳性35例，占38.9%。60岁及以上患者HUTT的阳性率明显高于60岁以下患者，差异有统计学意义（P＝0.02）。Logistic回归分析结果也表明年龄对HUTT结果有显著影响（OR＝0.52，P＝0.041），这与国内外的报道相符。说明随着年龄的进一步增长，自主神经功能发生了一系列变化，以副交感神经兴奋为主，最终导致晕厥的发生。由此，推测出性别和年龄导致的自主神经功能调节的差异导致了其对HUTT结果的影响。

VVS的主要临床表现为晕厥，此外还包括头晕或头痛、乏力、胸闷或胸痛、气短、心悸或心慌、大汗或出汗、恶心或呕吐、腹痛、黑蒙、视物模糊、便意或大小便失禁、面色苍白、呼吸困难或喘憋、四肢麻木或活动障碍、四肢冰冷等症状。针对晕厥次数、晕厥病史、临床特征是否与HUTT存在关系，目前国内外的学者进行了大量研究，但结论尚有争议。有学者发现晕厥病史显著影响HUTT阳性结果，且晕厥发作次数越多，日后复发的可能性越大［9］。然而本研究却发现HUTT阳性组晕厥次数为（3.66±3.16）次，HUTT阴性组晕厥次数为（3.13±2.44）次，二者差异无统计学意义（t＝1.234，P＝0.219）。但我们却观察到晕厥患者的临床特征对VVS的诊断有预测价值。虽然胸闷或胸痛、头晕或头痛是VVS患者最常见的临床表现，但单因素分析却无统计学意义，反而发现恶心或呕吐、腹痛患者HUTT阳性率显著高于无恶心或呕吐、腹痛者，但是Logistic回归分析未提示其对HUTT阳性结果有预测价值。

HRV是通过心率的细微差异性，反映交感神经与迷走神经功能。其中SDNN代表总体HRV变化情况，rMSSD与高频成分相关，SDANN与低频成分相关。高频成分反映迷走神经活性，低频成分反映交感神经与迷走神经共同活性。就本研究来看，HUTT阳性组的24 h HRV各指标（SDNN、SDANN、rMSSD）较HUTT阴性组的均有所升高，但其中仅代表迷走神经功能的指标rMSSD升高，两组差异有统计学意义［（37.41±24.19）msvs.（30.76±13.16）ms，P＝0.024］，说明HUTT阳性组患者以迷走神经活性占优势。根据本研究结果可知VVS晕厥患者无症状期间的自主神经功能是异常的，迷走神经活性升高，当诱因出现时，VVS患者的原本异常的自主神经功能调节失衡，引发晕厥。国内外大量的研究发现自主神经功能异常会明显提高心律失常的发生率，并提高室颤的阈值，甚至引发心源性猝死，因此VVS这一急症应该得到关注，以免发生不良后果。目前，临床上针对部分VVS患者进行了药物、起搏器植入术及射频消融迷走神经节来治疗晕厥［10－11］。本研究也对82例HUTT阳性患者进行了随访，发现虽然经过临床的一系列干预治疗，但仍有10例患者晕厥反复发作，严重影响生活质量，其中有3例进行了起搏器植入术。

综上所述，性别、年龄、恶心或呕吐、腹痛会显著影响HUTT结果，且VVS患者在无症状期间自主神经功能也是异常的，对预测HUTT结果及VVS的临床诊断有重要意义。通过随访我们也注意到VVS并非不需要治疗，它严重影响了部分患者的生活质量，有关VVS患者治疗与不治疗的转归情况，需要进一步地观察报道。

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Analysis on influencing factors for positive result of head-up tilt testand vasovagalsyncope patients’ clinical features

Guo Bing-li1，Zhang Shu-long2，Hong Li1（1.Department of Electrocardiogram，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian Liaoning116011；2.Departmentof Cardiology，the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian Liaoning 116001，China）

Objective To summarize the risk factors of head-up tilt test（HUTT）in patientswith vasovagal syncope（VSS），and to study their 24-hour heart rate variability（HRV）during asymptomatic period.Methods A total of173 patients suspected with VVS received HUTT，including basic HUTT（BHUTT）and sublingual nitroglycerin test（SNHUTT）.They were divided into HUTT positive group（82 cases）and HUTT negative group（91 cases）according to test results.The clinical characterizations and HRV of the two groups were analyzed，and multivariate Logistic regression analysiswasmade.Results （ⅰ）HUTT hemodynamic types：in HUTT positive group，8 patientswere positive in BHUTT（6 cases with vasodepressor syncope and 2 with mixed response）while 74 were positive in SNHUTT（55 caseswith vasodepressor syncope，3 with cardioinhibitory syncope and 16 withmixed response）.（ⅱ）Clinicalmanifestations：at the attack of syncope in HUTT positive group，the common accompanying symptomswere orderly chest tightness or pains（51.22%），dizziness or headache（50.00%），palpitation（47.56%），sweating（39.02%）and fatigue（37.80%）.（ⅲ）Single factor analysis demonstrated that female（χ2＝4.242，P＝0.039），≥60 years old（χ2＝5.449，P＝0.020），clinicalmanifestations of sicchasia or emesia（χ2＝4.759，P＝0.029）and symptoms of abdominal pain（χ2＝5.410，P＝0.020）were risk factors for positive HUTT.（ⅳ）Logistic regression analysis indicated that≥60 years old（OR＝0.520，P＝0.041）was an independent risk factor for positive HUTT.（ⅴ）Comparison of 24-hour HRV：the time-domain index of rMSSD in HUTT positive group was statistically significantly higher than that in HUTTnegative group［（37.41±24.19）msvs.（30.76 13.16）ms，P＝0.024］.Conclusion Sex，age，clinical features of sicchasia or emesia and abdominal pain are related factors for positive HUTT.The autonomic verve function in VVS patients during asymptomatic period is abnormal.

vasovagal syncope；clinical feature；head-up tilt test；heart rate variability；autonomic nerve function

R542.2

A

2095－9354（2017）02－0111－05

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.006

2017－01－18）

（本文编辑：李政萍）

国家自然科学基金资助项目（81370307）

116011辽宁大连，大连医科大学附属第一医院心电图室（郭冰丽，洪丽）；116001辽宁大连，大连大学附属中山医院心脏中心（张树龙）

郭冰丽，主治医师，主要从事临床心电学研究。

洪丽，E-mail：honglihl＠126.com