刘 虎，张义和，单 飞，任建立，马星星，蔡振杰

不横断胸骨微创不停跳冠状动脉旁路移植术临床总结

刘 虎，张义和，单 飞，任建立，马星星，蔡振杰

（延安大学附属医院 心脏血管医学中心，陕西 延安 716000）

目的 总结胸骨下段小切口且不横断胸骨，施行微创不停跳冠状动脉旁路移植术的临床体会。方法 选取2013年5月-2016年6月施行胸骨下段小切口且不横断胸骨微创不停跳冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）共9例（含1例杂交手术）。男8例，女1例；年龄48～91岁，平均（66.8±13.51）岁；均为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），其中2例合并冠状动脉心肌桥，均采用左乳内动脉旁路移植于前降支。结果 全组患者无死亡，无并发症，术后均顺利出院，随访时间为1个月～3年，心绞痛症状消失，恢复正常工作及生活。结论 不横断胸骨微创不停跳冠状动脉旁路移植术具有切口小、创伤小、围术期合并症少、恢复快等优点，临床疗效可靠。

微创小切口冠状动脉旁路移植术；不横断胸骨；不停跳

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率逐年增高及外科治疗手段日渐成熟，微创不停跳冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB）亦逐步开展，其创伤小、并发症低、死亡率低、恢复快等优点被广泛认可，选取2013年5月-2016年6月于延安大学附属医院开展胸骨（不横断）下段小切口MIDCAB共9例（含1例杂交手术），效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者9例。其中男性8例，女性1例；年龄48～91岁，平均（66.8±13.51）岁；其中不稳定型心绞痛7例，有心肌梗死病史2例，合并糖尿病4例，高血压病3例，脑梗死3例，慢性阻塞性肺疾病6例；心功能按NYHA分级，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。具体临床资料见附表。

1.2 手术方法

患者仰卧位，背部垫高，取胸部正中切口（胸骨角下至剑突），长约10～12 cm，用电锯从剑突向上至胸骨角下锯开胸骨，不需横断胸骨，创面止血。助手用拉钩适当用力向上牵拉左半侧胸骨，骨骼化法游离左侧乳内动脉，近端至第1肋骨水平即可，全身肝素化后远端离断备用。用单叶撑开器撑开胸骨，倒“T”字型切开并悬吊心包，置温盐水纱布于左室后壁处，以垫高心脏，采用米道斯微创固定器充分显露靶血管，借助二氧化碳吹雾管保持吻合口显示清晰，全组均选用7/0 Prolene缝线行左乳内动脉到左前降支（left anterior decending branch，LAD）吻合。术毕严密止血后用钢丝间断关闭胸骨，放置心包、纵隔引流管。

附表 9例患者临床资料

2 结果

所有患者无死亡，均顺利康复出院，心绞痛症状完全消失。MIDCAB手术时间为（136.24±35.61）min，游离左乳内动脉（32.3±7.14）min，术中出血（196.2± 45.53）ml。胸腔引流量为（366.9±75.23）ml，输血浆（386.5±120.5）ml。ICU时间（3.7±1.5）d。随访时间为1～36个月，无远期死亡和心肌梗死，均恢复正常工作及生活。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术（coronary atrery bypassgraf，CABG）是治疗冠心病的有效手段之一，已被广泛认可并普及。早期CABG在体外循环（CPB）情况下进行，但CPB及正中切口对人体造成一系列病理生理紊乱和心肌再灌注损伤[1]，加之冠状动脉介入技术（percutaneous coronary intervention，PCI）的迅速发展，迫使心脏外科技术需改进并创新，才能满足患者的需求。因此非体外循环下CABG（OPCAB）及MIDCAB应运而生并迅速推广。接受MIDCAB术式的患者恢复快，血制品输注少，住院时间缩短，并能及早恢复正常生活[2]。MIDCAB主要针对左前降支或右冠状动脉狭窄单支病变，可选取左侧开胸、胸骨下段切口或剑突下切口，其中胸骨下段切口依据手术需要选择横断左侧或右侧胸骨[3]，但胸骨半断后必须用钢丝“8”字固定，在小切口的情况下操作相对困难，且稳定性差，术后易发生断端移位及出血。本组所有患者在术中使用拉钩或撑开器时缓慢、适度用力，依然可以获取满意长度的左侧乳内动脉，并可完全暴露前降支吻合区。术毕关胸时止血毫不费力，固定胸骨只需3根钢丝即可。术后无1例出现胸骨哆开、感染及2次开胸止血，疼痛感受轻微。

JEGADEN等[4]学者指出，对于LAD单支病变而言，MIDCAB较其他微创术式是最安全、最经济的方法。笔者也体会到胸骨下段小切口而不横断胸骨，对胸廓稳定性破坏小，更不会干扰胸膜腔完整密闭性，有利于肺功能的恢复，尤其是高龄合并肺部疾病，不能耐受大型手术的老年患者，更为适合。本组中有5例70岁以上患者，均合并肺气肿或慢性阻塞性肺疾病，采用以上微创术式后切口疼痛刺激小，可进行有效地咳嗽及深呼吸，均未出现肺部感染、肺不张等并发症。

MIDCAB与PCI结合的“杂交手术”方法越来越多的应用于冠心病多支病变，尤其是合并左主干病变者。其优势在于将左侧内乳动脉（LIMA）与LAD进行吻合，10年通畅率可达95%以上[5]，可提高患者近、远期的生存率和术后生活质量。另外借助PCI术治疗其余血管病变。这样无需完全纵劈胸骨和主动脉操作，既减少大的胸部创伤，又避免了主动脉壁斑块脱落导致的脑血管事件发生，也实现微创下多支冠状动脉病变再血管化。本组中1例91岁患者，因肺功能差等因素，考虑其不能耐受长时间全身麻醉及常规开胸打击，制定先CABG后PCI的杂交策略，在CABG后第12天冠状动脉造影显示LIMA桥血管通畅，同时于LM病变处植入支架一枚，这样在保证前降支血运的前提下，再分期行PCI治疗，解决左主干狭窄问题，避免一站式杂交手术可能存在的出血风险[6]。取得良好的效果。因为先行PCI后行CABG或者是同时一站式完成，均存在双联抗血小板和抗凝治疗可能增加开胸手术出血风险，以及外科创伤后引起的炎症反应有诱发支架内血栓风险等。

总之，MIDCAB可减少因手术所引起的创伤及不良反应、缩短ICU及住院时间，降低医疗费用。在此基础上，采取不横断胸骨的方法，最大程度地保护胸骨的完整性，降低胸骨及周围结构的破坏，更有利于患者的及早康复。

[1]胡盛寿,吴清玉,任杰,等.微创冠状动脉旁路移植术[J].中国循环杂志,1999,14(2):105-107.

[2]SUBRAMANIAN V A,PATEL N U.Current status of MIDCAB procedure[J].Curr Opin Cardiol,2001,16(5):268-270.

[3]陈鑫,刘培生.微创冠状动脉旁路移植术[J].继续医学教育,2006, 20(10):27-33.

[4]JEGADEN O,WAUTOT F,SASSARD T,et al．Is there an optimal minimally invasive technique for left anterior descending coronary artery bypass[J].J Cardiothorac Surg,2011,6(1):1-6.

[5]BARI investigators．The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(15): l600-1606.

[6]张义和,单飞,刘虎,等.分站式心脏杂交技术治疗高龄冠状动脉心脏病1例[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(7):443.

（张蕾 编辑）

Clinical application of minimally invasive direct coronary artery bypass graft without sternal division

Hu Liu,Yi-he Zhang,Fei Shan,Jian-li Ren,Xing-xing Ma,Zhen-jie Cai
(Cardiovascular Medical Center,the Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an,Shaanxi 716000,China)

Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive direct coronary artery bypass graft(MIDCAB)without sternal division.Methods MIDCAB(including 1 case of hybrid operation)were performed in 9 cases from May 2013 to June 2016.There were 8 males and 1 female aged 48-91 years with the average age of (66.8±13.51)years.All the patients had coronary heart diseases,of which 2 had coronary artery myocardial bridge. All the patients received MIDCAB of left internal mammary artery to left anterior descending artery.Results There was neither death nor complication,and all the patients were discharged smoothly.After follow-up of 1 month to 3 years,the angina pectoris symptom disappeared and the patients returned to normal work and life.Conclusions The minimally invasive direct coronary artery bypass graft without sternal division has the advantages of small incision, little trauma,few perioperative complications,and fast recovery.

minimally invasive direct coronary artery bypass graft;without sternal division;off-pump

R655

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.021

1005-8982（2017）04-0103-03

2016-09-20