苗崇占

(大理大学临床医学院 云南 大理 671000)



单侧病变的额叶综合征

苗崇占

(大理大学临床医学院 云南 大理 671000)

额叶综合征主要是双侧前额叶受损，不能集中注意力进行观察和思考问题，更不能进行周密的逻辑推理，对突发事件束手无策，对事物总是健忘，行为反应迟钝，性格偏执、孤僻、情绪波动、喜怒无常。本例额叶综合征出现在单侧额叶，其在临床上较少见，且容易误诊或漏诊，本文以病例形式阐述额叶综合征，以便对广大医务工作者提供科学的诊疗思维。

额叶综合征；单侧病变；脑梗死

[1]吴江,贾建平.神经病学(第三版)

[2]夏镇夷.上海精神医学1999，新，11(增刊):1-6.

苗崇占，男，汉族，研究生(在读)，大理大学临床医学院，研究方向：神经病学。

【病例简介】患者中老年女性，52岁，1周前无明显诱因出现记忆力减退，其家属代诉患者于日常生活中经常忘记自己所做的事情，如患者打开水龙头后经常忘记关掉，另走路时左手与足时常不自主舞动，且自觉身体向左侧偏斜，左手摸索样动作，时有自发微笑，无肢体活动不灵，无发作性抽搐、意识丧失、大小便失禁，无饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难。患者自发病来饮食、入眠尚可，小便频繁，尿量偏少，大便正常，体重无明显变化。既往患者“高血压病”史3年，最高180-190/？mmHg，平素予以依那普利降压，血压通常控制在120-130/80-90mmHg。查体：神清、语利，反应迟钝，近期记忆力减退，计算力差(93减7计算不能)，简单智力测验障碍(不能正确区分1斤铁与1斤棉花孰轻孰重，不能正确分辨鸡与鸭的异同)，时间、地点定向力差(不能说出当时季节，不能说出所处场所)，人物定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球向个方向运动自如，无复视及眼球震颤。鼓腮示齿双侧对称，伸舌居中，眼反射存在。双下肢远端肌力IV级，余肌力正常，四肢腱反射(++)，双侧霍夫曼征(-)双侧面部及右侧上肢针刺觉减退，余针刺觉正常。双侧图形觉减退，右侧戈登征可疑阳性，余病理征(-)。双侧指鼻试验、轮替试验正常。双侧跟膝胫试验欠配合，闭目难征，睁眼正常，闭眼站立不稳。走直线不稳，植物神经紊乱：小便频繁，尿量偏少。入院后辅助检查，头颅CT平扫示：右额叶片状低密度影，考虑脑梗死可能；头颅MRI平扫+弥散+MRA示：右侧额叶大片状脑梗塞(急性期)，双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉狭窄、分支血管减少、闭塞；双侧半卵圆中心和侧脑室旁点片状脱髓鞘改变。颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬化并左侧近分叉处硬化斑块形成。心脏彩超示：1、心脏大小结构未见明显异常；2、心脏舒张功能降低，收缩功能正常正常；3、二尖瓣少许反流。血生化示：UA 482mmol/L，TC 6.45mmol/L，TG 7.09mmol/L，LDL-C 3.33mmol/L，APOA1 1.66g/L，APO-B 1.16g/L，Lp(a)99.4mg/dl。根据其症状、体征、临床表现及其辅助检查，其急性右侧额叶梗死诊断成立，又患者反应迟钝，高级认知功能障碍(记忆力、计算力、定向力减退，简单智能测验回答不能或不能正确回答)，时有自发微笑、摸索样动作，走路时左手与左足时常不自主舞动，且自觉身体向左侧偏斜，其表现符合额叶综合征，其导致额叶综合征的为右侧额叶大片状脑梗塞(急性期)。其治疗类似急性脑梗死治疗，予以灯盏花素活血化瘀，醒脑静开窍促醒，泮托拉唑抑酸护胃，依达拉奉、丁苯酞清除氧自由基，奥扎格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂固斑，依诺肝素注射液抗凝，甘露醇脱水预防颅内高压及高级认知功能康复训练等治疗，患者症状减轻，高级认知功能改善，记忆力稍恢复，自发微笑、摸索样动作频率减少，走路时左手与足时轻微不自主舞动。

【讨论】额叶位于大脑半球最前端，占大脑半球的前三分之一，前端为额极，外侧面以中央沟与顶叶分界，底面以外侧裂与颞叶分界，内侧面以扣带沟与扣带回分界，额叶的主要功能与随意运动与高级精神活动相关，其损伤可导致精神症状、瘫痪、言语障碍、书写障碍、眼球同向运动障碍、强握及摸索反射、额叶性共济失调等[1]。额叶综合征的病因学除见于额叶组织局限性损害的患者(如肿瘤和卒中)外,还可见于一系列其他疾患中:如：1、变性疾病，包括Pick病、Parkinson病、Huntington病、wilson病等，它们的皮层受损可突出地损及额叶；2、多灶性脑病，包括多发硬化症、进行性多灶性白质脑病、多发梗塞性痴呆(MID)和Binsnwanger病,都可产生明显的额叶缺损症状,因为连接额叶与脑其他部位的白质束,在这些疾病中者都可受到损害；3、先天性发育障碍，如大脑麻痹、某些注意缺损多动障碍(ADHD)患者可具有明显的额叶功能失调；4.中毒和代谢因素，中毒和代谢因素也可影响与额叶有关的功能,可见于慢性酒中毒及急性药物中毒,特别是抑制中枢神经的药物；5、脑积水(包括先天性或获得性)，由于损及临近脑室通向额叶的纤维,常导致额叶功能损害症状,如步态障碍、尿失禁及认知障碍,就是正常压脑积水所常见额叶症状；6、原发精神疾患，特别是慢性精神分裂症和严重情感性疾病,也可伴有额叶功能障碍；7、额叶连接部分的病变，额叶连接部分的病变也可以引起额叶功能失调[2]。本例额叶综合征患者，因急性期右侧额叶病变导致其出现反应迟钝，高级认知功能障碍(记忆力、计算力、定向力减退，简单智能测验回答不能或不能正确回答)，时有自发微笑、摸索样动作，走路时左手与左足时常不自主舞动，且自觉身体向左侧偏斜等一系列表现。其病因明确，表现符合额叶综合征，诊断正确。额叶综合征的治疗包括：以下四个主要方面:(1)对引起或加剧额叶功能失调的生物学因素的治疗,这是属于神经病学的范畴;(2)用对额叶的神经调节的生化手段来改善其功能失调一一特殊的药物治疗;(3)环境调整和心理治疗,包括职业康复和家庭干预以及应用认知和行为策略以促进病人利用其尚保存的脑功能;(4)对于可加剧额叶功能失调或其行为表现的伴同疾病进行治疗[2]。本例为中老年患者，存在高血压病史，突发右侧额叶梗死，故主要为病因治疗，即予以脑梗死急性期治疗及二级预防治疗，另予以高级认知功能的康复训练治疗后，其症状能明显改善。