李丽娟，董祥梅，李淑莲，高 丹，吴 影

成人肠道弥漫性节细胞神经瘤病1例并文献复习

李丽娟，董祥梅，李淑莲，高 丹，吴 影

目的 探讨肠道弥漫性节细胞神经瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)的临床病理学特征、诊断、鉴别诊断及预后。方法 回顾性分析1例DG的临床病理资料，并复习相关文献。结果 患者男性，49岁，回肠及升结肠黏膜弥漫连续息肉样、结节样隆起，切面灰白色，均质，坚实外观，肉眼侵及黏膜下层。镜检：黏膜层及黏膜下层见梭形Schwann细胞弥漫丛状或结节状分布，灶性肌壁间浸润，小灶侵出肌层至浆膜下及系膜；其间见少许神经节细胞，单个散在或小簇状分布。免疫表型：Syn和CgA(神经节细胞+)，S-100(梭形细胞+)。术后随访6个月，患者情况良好，未出现腹痛及其他系统性疾病的表现。病理诊断为回肠及升结肠DG。结论 DG是一种起源于原始神经嵴的良性肿瘤，非常罕见，其病理诊断要点是识别神经节细胞，免疫组化有助于神经节细胞的识别；治疗以手术切除为主，术后密切随访，以防切缘有残留而复发；若伴有多发性内分泌肿瘤者采用多肽类激素治疗。

弥漫性节细胞神经瘤病；节细胞神经瘤；2B型多发内分泌肿瘤；神经纤维瘤病-1

肠道弥漫性节细胞神经瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)是节细胞神经瘤的一个亚型，多伴2B型多发性内分泌肿瘤(multiple endocrine neoplasia 2B, MEN2B)和神经纤维瘤病-1(neurofibromatosis 1, NF1)，或者不伴有上述两种病变。本文现报道1例成人回肠末端及升结肠DG并复习相关文献，对其临床病理学特点及其生物学行为进行分析，旨在提高认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者男性，49岁，右下腹包块1年余，疼痛1个月，伴腹泻、腹痛逐渐加重入院。患者1年前无明显诱因发现右下腹包块，无疼痛、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、血便，无排便习惯改变；因未影响生活，未给予相关检查及治疗。1个月前腹部CT示：回肠末端及盲肠升结肠管壁增厚，考虑结肠内占位性病变。电子肠镜示：回肠末端黏膜增生，铺路石样改变，可见散在的匍行溃疡，肠腔狭窄；盲肠黏膜粗糙，增生；考虑克隆恩病。肠镜活检病理报告：肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应。临床疑克隆恩病，遂行回肠末端及升结肠切除术。患者既往体健，无家族遗传病史，查体体表未见明显咖啡斑，影像学检查未发现肾上腺及甲状腺病变。

1.2 方法 手术标本经10%中性福尔马林固定，肿瘤组织多部位取材，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色。免疫组化染色采用EliVision Super法，操作严格按试剂盒说明书进行。一抗包括S-100、CgA、Syn、desmin、SMA，均购于福州迈新公司。

2 结果

2.1 病理检查 眼观：回肠及升结肠黏连迂曲，总长135 cm，距回肠断端16.5 cm，距结肠断端8 cm，长118.5 cm的肠黏膜弥漫连续息肉样、结节样隆起(图1)，高于黏膜0.2～1.5 cm，大部分隆起占据肠周1/2，近回盲部及升结肠隆起环周，管腔狭窄；隆起处切面肠壁明显增厚，灰白色，均质，坚实外观，肉眼侵及黏膜下层。镜检：回肠及升结肠黏膜灶性糜烂或上皮脱失，表面上皮下见梭形Schwann细胞部分垂直黏膜表面弥漫增生，部分呈结节状增生；黏膜下层主要呈丛状、结节状弥漫增生；灶性肌壁间浸润，小灶侵出肌层至浆膜下和系膜，并累及阑尾根部浆膜层；梭形Schwann细胞间见少许神经节细胞，单个散在或小簇状分布；神经节细胞：大的圆形细胞，胞质宽而丰富，嗜伊红，大的泡状核位于中央，有一个显著大核仁(图2)。结肠系膜脂肪淋巴结见肿瘤细胞浸润(1/7)。免疫表型：S-100(梭形细胞+)，Syn(图3)和CgA(神经节细胞+)，SMA和desmin均(-)。

图1 DG：肉眼肠黏膜弥漫连续结节样隆起，切面灰白色，均质，坚实外观

图2 肠黏膜表面上皮下见梭形Schwann细胞弥漫结节状增生，其间见神经节细胞单个散在或小簇状分布；神经节细胞呈大而圆形，胞质宽而丰富，嗜伊红，大的泡状核位于中央，有一个显著大核仁(右下角为高倍图片) 图3 DG：神经节细胞Syn阳性，EliVision Super法

2.2 病理诊断 回肠及升结肠DG。术后随访6个月，患者情况良好，未出现腹痛及其他系统性疾病的表现。

3 讨论

节细胞神经瘤(ganglioneuromas, GNs)是一种生长缓慢，分化良好的肿瘤，起源于原始神经嵴细胞。GNs由增生的神经节细胞、梭形Schwann细胞和支持细胞组成。多发生在后腹膜及后纵隔，发生在肠道的GNs非常少见；而DG作为肠道GNs的一个亚型，非常罕见，国内仅报道2例[1-2]。本文现报道1例成人肠道DG，以期待能提高对DG的认识水平。

Shekitka等[3]将肠道GNs按大体表现分为三种类型：息肉样节细胞神经瘤(polypoid ganglioneuromas, PG)、节细胞神经瘤性息肉(ganglioneuromatous polyposis, GP)和DG。PG是GNs中最常见的一种类型，表现为孤立的无蒂或有蒂息肉，累及黏膜及黏膜下层，形态类似腺瘤或幼年性息肉。GP则为多发(一般多为20个)，无蒂或有蒂息肉，大小相似，临床常诊断为家族性腺瘤性息肉病。肠道GNs的前两种亚型主要表现为向黏膜表面突起的单个或多个结节/息肉，境界清楚；而DG型病变表现为边界不清，弥漫结节状、壁内或透壁增生，甚至延伸至浆膜和浆膜下脂肪。

检索文献DG共报道15例[1-2,4-12](包含本例)(表1)。DG临床特点：男性10例，女性5例；最小年龄20岁，最大年龄70岁，平均45.5岁；临床表现多以腹痛、腹泻为主，或者无明显症状。

DG是肠道GNs的一种罕见亚型，多发于男性，各年龄均可发病，作者报道的患者均为成人，文献报道其也见于婴儿及青少年。病变范围可累及肠道任何部位，但以结肠常见，还可见回肠、直肠及阑尾，罕见发生在食管、胰腺。回顾15例DG的发病部位，11例发生在结肠，其中4例发生在升结肠，3例发生在回肠，1例发生在直肠；本例病变发生在回肠及升结肠，并累及阑尾根部浆膜面。DG病变境界不清，肿瘤组织弥漫局限于肠壁内或呈透壁性生长，若患者病损范围较大且弥漫，常出现肠壁增厚，狭窄，进而临床出现肠梗阻；大部分患者临床症状以腹痛、腹泻、便秘交替出现及便血为主，不具有特异性，临床很少诊断明确，多在体检或偶然情况下发现或肿瘤组织压迫引起症状而就诊，明确诊断需手术切除后或肠镜活检病理诊断。DG一般与多种系统性疾病伴发，如MEN2B，此外还可见伴发于NF1及其他神经源性肿瘤。文献和本例共报道的15例DG中9(60%)例为伴发病变，分别为MEN2B、NF1、丛状神经纤维瘤、多发神经鞘瘤、Cowden syndrome、多发管状腺瘤、腺癌及类癌，其中腺癌为2例，其余各1例；6(40%)例为单独散发。因为DG多为上述综合征的一种伴发病变，所以需仔细筛查患者甲状腺、肾上腺等内分泌器官肿瘤，如甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤等，进而提高患者的生存期及生存质量。本例患者既往体健，无家族遗传病史，无神经内分泌肿瘤病史，查体体表未见明显咖啡斑，提示为孤立散发病例。

表1 15例DG的临床病理资料

肠道DG组织学特点：肠神经丛样组织中神经节细胞、梭形Schwann细胞及支持细胞混合弥漫结节状在肠壁内或透壁生长。按其肿瘤组织分布优势部位进行分型：黏膜型(mucocal)和透壁型(transmural)。黏膜型以黏膜层或黏膜下层异常的神经丛样组织弥漫增生为主，未见或少许肌层间神经丛受累。透壁型以增生肿瘤组织累及肠壁全层，以累及肌层间神经丛为主，主要表现肿瘤组织在肌层间平行或环绕肌层弥漫不规则束带样或结节状增生，甚至延伸到浆膜下脂肪组织。Chambonnière等[13]报道黏膜型DG更多见于成人，文献和本例共报道的15例中7例(46.7%)为黏膜型，8例(53.3%)为透壁型，透壁型比黏膜型多1例，鉴于例数较少，其结果仍需大宗病例进行分析研究。本例为黏膜型DG，长118.5 cm的肠黏膜弥漫增厚、隆起，肿瘤组织主要分布在黏膜及黏膜下层。

肠道GNs病理诊断主要以弥漫增生的梭形Schwann细胞中查见神经节细胞为依据，免疫组化标记Syn及CgA神经节细胞阳性，有助于对神经节细胞的识别；梭形细胞S-100阳性。需与DG鉴别的主要是神经鞘瘤和神经纤维瘤，仔细查找神经节细胞，小簇或单个散在神经节细胞出现在黏膜固有层，提示GNs可能。

肠道GNs的发病机制目前尚不清楚，Hirata等[4]用免疫组化法研究DG内神经纤维显示：DG表现为多量的肽能神经纤维和神经元及类胆碱能、肾上腺素纤维的增生，增生的神经元及神经纤维免疫组化反应均存在一定程度的异质性，因此，DG形成不是单个神经元或神经纤维选择性过度生长结果，而是增生的、抑制的和活跃的神经共同作用的结果。有学者认为GNs可能与循环神经生长因子有关，神经生长因子异常或神经纤维瘤病基因发生突变而促使交感神经轴增生、异形分布，其具体发病机制还待进一步大样本研究。

肠道GNs治疗及预后依靠肿瘤的数目大小、解剖部位和患者病史[14]，治疗以手术切除病变肠管即可。但是对于DG病变，建议手术切除为主，并密切随访患者。因为DG病变边缘不清，弥漫累及范围广，手术切除后，由于切缘有残留而复发；同时，需仔细检查肠道恶性病变和两种常见相关综合症[8]，伴有多发性内分泌肿瘤者采用多肽类激素治疗。

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牡丹江医学院红旗医院病理科，牡丹江 157011

李丽娟，女，硕士，医师。E-mail: paldlj@163.com 吴 影，女，硕士，副主任医师，通讯作者。E-mail: wuying-1108@sina.com

R 735.3

A

1001-7399(2017)02-0212-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.024

接受日期：2016-08-15