刘 雯，曾 智，周 亨，吴 昊，袁静萍

原发性鼻黏膜恶性黑色素瘤17例临床病理分析

刘 雯，曾 智，周 亨，吴 昊，袁静萍

目的 探讨原发性鼻黏膜恶性黑色素瘤(primary mucosal melanoma of the nasal cavity, PMMNC)的临床病理学特征及鉴别诊断。方法 回顾性分析17例PMMNC的临床病理学及免疫表型特征，并复习相关文献。结果 73%PMMNC患者表现为单侧鼻塞和间歇性鼻出血，61%发生于鼻中隔和鼻侧壁。镜检：组织结构及病理形态复杂多样，其中6例(35.3%)主要为上皮样细胞型，3例(17.6%)主要为梭形细胞型，5例(29.4%)主要为小细胞型，其他3例(17.6%)为三种细胞混合存在。肿瘤细胞内可见较多坏死和核分裂象，纤维间质少，血管丰富，可有色素沉着。免疫表型：16例行免疫组化标记，S-100和HMB-45阳性率为93.8%，Melan-A和vimentin阳性率为87.5%，CK和EMA均阴性。结论 PMMNC临床罕见，免疫组化标记Melan-A、S-100、HMB-45、vimentin可辅助诊断。

鼻肿瘤；原发性鼻黏膜恶性黑色素瘤；临床病理；鉴别诊断

黑色素瘤是黑色素细胞异常增殖形成的一种恶性肿瘤，常发生于皮肤及黑色素细胞出现的真皮外部位，如眼、黏膜(鼻腔、口腔、胃肠道、生殖道等)等[1]。与其他部位原发黑色素瘤相比，原发性鼻黏膜恶性黑色素瘤(primary mucosal melanoma of the nasal cavity, PMMNC)相对罕见，而且表现出更明显的侵袭性和更差的预后。由于其发病率低，缺乏早期特征性临床症状，且病理学组织形态差异较大，部分肿瘤为无色素型，易误诊、漏诊，因此国内外PMMNC相关临床病理诊断资料仍十分缺乏。本文回顾性分析17例PMMNC的临床病理学资料、免疫表型、诊断及鉴别诊断，旨在提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集武汉大学人民医院病理科2003年1月～2016年3月诊治的具备完整资料的17例PMMNC。排除其他部位转移到鼻黏膜恶性黑色素瘤及复发病例。17例PMMNC占同期黑色素瘤的12.7%。患者平均发病年龄57岁(范围33～77岁)。其中男性12例，女性5例；男女比为12 ∶5。患者的临床症状与原发部位有关。17例PMMNC中61%发生于鼻中隔和鼻侧壁，73%表现为单侧鼻塞、流涕、鼻出血、嗅觉减退，部分患者还出现面部肿胀、疼痛等症状，体检时通常可见鼻腔新生物、表面溃疡，易出血，鼻中隔可有受压偏位表现(表1)。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚组织切片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用SP法，操作步骤按说明书进行。一抗包括HMB-45、S-100、Melan-A、vimetin、NSE、CK、EMA、CD56、CD45、Myogenin和MyoD1。所有抗体及试剂均由北京中杉金桥公司提供。

2 结果

2.1 眼观 17例中5例为手术根治标本，12例为活检标本，组织呈息肉状、结节状或碎组织，切面灰白色或灰褐色，部分表面有溃疡、糜烂、出血或坏死，肿瘤与周围组织界限不清。

2.2 镜检 镜下见肿瘤组织结构复杂，细胞形态多样，大小不一，可见上皮样细胞、梭形细胞、小细胞样细胞等，几种细胞可混合存在(表1)。本组有6例(35.3%)PMMNC以上皮样细胞型为主，瘤细胞弥漫排列或呈巢状、腺泡状、条索状、器官样结构等排列；细胞大小不一，呈卵圆形、圆形或多边形，界清，胞质比较丰富，淡染，少数伴瘤巨细胞，核大圆形，可见嗜酸性大核仁，核分裂象常见，可见色素沉着(图1)；亦可见混有少量梭形细胞、类圆形细胞、巨核细胞、多核细胞、气球样细胞等。3例(17.6%)PMMNC以梭形细胞为主，瘤细胞呈束状、编织状、鱼骨样或漩涡状排列，类似于肉瘤结构；细胞呈梭形，大小不一，与周围界限不清，也可见色素沉着，形态似为纤维母细胞或平滑肌细胞，胞核较大，椭圆形、长梭形或长杆状(图2)。5例(29.4%)PMMNC以小细胞型为主，瘤细胞呈条索状或团块状排列，细胞较小似淋巴细胞或燕麦细胞，较痣细胞略大，胞质少、核染色深，无明显核仁，核分裂象多见，具有明显异型性，分化差，色素少(图3)。另外3例(17.6%)PMMNC由上皮样细胞、梭形细胞、小细胞样细胞以及其他多种类型的细胞混杂组成，细胞结构复杂多样，类似于多种癌或癌肉瘤，可见色素沉着。所有病例均可见坏死、核分裂象、纤维间质少、肿瘤内血管丰富等特点。由于本组主要为活检标本，少见黏膜，肿瘤细胞与黏膜的关系难以确定，可见黏膜的标本也以黏膜下肿瘤较多见。本组病例中含有色素12例(70.6%)，1例含有大量色素，多数可见少量色素；无色素5例(29.4%)，大多数细胞类型为小细胞型。

2.3 免疫表型 17例标本中，有1例根据肿瘤原发部位、组织学形态特点、细胞内含有多量色素，排除转移后直接诊断为PMMNC。其余16例因无色素或黑色素量少均采用HMB-45、S-100、Melan-A、vimentin进行免疫标记(表1)，部分病例为进一步鉴别诊断，选择性进行了NSE、CK、EMA等免疫标记。HMB-45阳性15例(93.8%)(图4)；Melan-A阳性14例(87.5%)(图5)；S-100阳性15例(93.8%)(图6)；vimentin阳性14例(87.5%)(图7)；16例CK和EMA均阴性(100%)；NSE标记了6例，其中3例阳性(50.0%)。5例小细胞型加做CD45染色均为阴性，排除淋巴瘤，3例梭形细胞型加做Myogenin和MyoD1染色也均为阴性，排除横纹肌源性肿瘤，以上结果均支持原有诊断。

3 讨论

PMMNC是一种起源于胚胎神经嵴细胞、发生于鼻腔鼻窦黏膜中的树状突黑色素细胞的罕见恶性肿瘤[2]。在西方国家中，其占恶性黑色素瘤总体发生率的1%[3-4]，而在亚洲人中占4%～8%[5]。PMMNC的病因尚不十分明确，暴露于甲醛或长期吸烟环境是可能的致病因素之一[3]。

3.1 临床特点 患者发病年龄在各个年龄段均有分布，但以年龄较大者多见，男女差别不大。本组17例PMMNC患者的平均发病年龄为57岁(范围33～77岁)。不同于其他报道，本组中男性患者明显多于女性患者，男女比为12 ∶5。PMMNC最常发生于鼻腔(鼻中隔和鼻侧壁多见)，其次为鼻窦(主要为上颌窦)，临床上多表现为单侧鼻塞和间歇性鼻出血，缺乏特异性症状，与鼻窦炎表现类似，易误诊[6]。还可出现视力减退、复视、听力下降、耳鸣面颊肿胀、麻木、剧烈头痛等邻近器官侵犯症状。肿瘤晚期可伴有颈部区域淋巴结或远处器官转移。纤维鼻咽镜下活检有助于早期确诊[1]。

图1 上皮样细胞为主型PMMNC：瘤细胞呈花环状排列，中间有纤维血管轴心，间质内有较多血管 图2 梭形细胞为主型PMMNC：瘤细胞为短梭形，呈束状排列，可见少量黑色素 图3 小细胞为主型PMMNC：小圆形细胞，核大，胞质少，无色素 图4 肿瘤细胞HMB-45呈阳性，SP法 图5 肿瘤细胞Melan-A呈阳性，SP法 图6 肿瘤细胞S-100呈阳性，SP法 图7 肿瘤细胞vimentin呈阳性，SP法

3.2 病理学特征 PMMNC大体上多呈息肉状、乳头状生长，表面呈棕色、暗红色、黑色，常伴溃疡、出血。肿瘤细胞常由多种细胞类型构成，如上皮样细胞、小圆细胞、梭形细胞、多核瘤细胞等，上述成分可单独或混合存在[7]。Thompson等[8]报道115例PMMNC，肿瘤细胞主要呈上皮样细胞、梭形细胞、浆细胞、杆状细胞、未分化型细胞等，其中上皮样细胞、梭形细胞和未分化细胞较为常见。周兵等[6]报道6例PMMNC主要由上皮样细胞、梭形细胞及未分化的上皮细胞组成。文献报道当肿瘤细胞为上皮样细胞型时，多呈巢状、片状或腺泡状排列，瘤细胞体积较大，具有多形性，胞质丰富，嗜酸性或透明状，部分细胞可呈气球样；梭形细胞型时多呈席纹状或束状排列，瘤细胞呈梭形或雪笳样，具有大的空泡状核，缺乏明显核仁；小细胞型时瘤细胞呈巢状或弥漫分布，细胞较小，胞质少，核圆染色较深，核仁不清或仅见小核仁，部分小细胞呈裸核样[7]。根据文献报道的细胞形态特点，本组17例PMMNC中6例主要为上皮样细胞型，3例主要为梭形细胞型，5例主要为小细胞型，另外3例几种细胞混合存在。肿瘤细胞内坏死和核分裂象很常见，纤维间质少，血管丰富。关于细胞中黑色素的多少，Thompson等[8]报道67%的PMMNC可见黑色素沉着。任伟民等[7]认为随着黑色素瘤细胞的克隆，细胞产生色素的能力可丧失或增强，使得黑色素量发生变化，本组17例除小细胞为主的病例无色素或色素较少，其他均可见黑色素沉着，可能与不同类型细胞中黑色素瘤细胞的克隆有关。

3.3 免疫表型 肿瘤内见到明显黑色素颗粒时可直接确诊，但当瘤细胞不含色素或仅含较少量黑色素时易误诊，需通过免疫组化标志物帮助确诊。常用的免疫标志物有：HMB-45、Melan-A、vimentin和S-100[6]。HMB-45(黑色素瘤标记)是恶性黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，可与前黑色素抗原特异性结合，对恶性黑色素瘤的诊断有高度的特异性和敏感性，在80%～86%的转移性黑色素瘤和90%～100%的原发性黑色素瘤中呈阳性[3]。Melan-A在恶性黑色素瘤中均稳定表达，上皮、胶质、淋巴及间叶来源的肿瘤细胞一般不表达。尽管HMB-45和Melan-A有助于排除其他肿瘤，但这些抗体均无100%的敏感性和特异性[9]。S-100在胚胎外胚层神经嵴的肿瘤中均可表达，也存在于各种类型的黑色素痣和黑色素瘤中。S-100和vimentin在恶性黑色素瘤中有较高的阳性率[6]，虽然缺乏特异性，但S-100可用于排除与恶性黑色素瘤相鉴别的多种肿瘤(除神经鞘瘤/肉瘤、间质肉瘤)。典型的免疫组化显示vimentin恒定弥漫阳性，S-100、HMB-45、Melan-A不等量阳性，Ki-67不同程度增殖，EMA、CK阴性，偶见NSE、Syn、CD117、CD99、CD56、CD57微弱阳性或灶性阳性。Zhu等[5]的研究结果显示vimentin的阳性率最高(100%)，其次分别为S-100(91%)、HMB-45(90%)、Melan-A(67%)。本组实验结果与上述研究稍有不同，HMB-45、S-100的阳性率均为93.8%，而Melan-A阳性率为87.5%，vimentin阳性率稍低于Zhu等的研究，为87.5%。产生这种差异的原因与样本量大小、患者的个体化差异等均有关。增加样本量，统一免疫组化制作方法及抗体浓度可在一定程度上降低这种差异。此外，Thompson等[8]报道的PMMNC中几乎所有病例均显示vimentin阳性(97.1%)，而黑色素标志物在不同类型细胞中表达却有变化：在梭形细胞中84%显示S-100阳性，65%显示HMB-45阳性，60%显示Melan-A阳性；未分化型细胞中96%显示S-100阳性，77%显示HMB-45阳性；提示黑色素标志物中S-100的敏感性要高于HMB-45和Melan-A。本组3例梭行细胞型均显示vimentin、S-100、HMB-45、Melan-A阳性，5例上皮样细胞型(1例未行免疫组化标记)100%表达vimentin、S-100和HMB-45，80%表达Melan-A；5例小细胞型60%表达vimentin，80%表达S-100、HMB-45和Melan-A；另外3例有多种细胞混合存在的病例均显示vimentin、S-100、HMB-45、Melan-A阳性，因此本组病例也提示不同细胞类型的免疫表型亦有不同。

3.4 鉴别诊断 临床上PMMNC相对少见，临床特点不典型，加之组织学形态复杂多样，特别是无色素或色素较少的病例，易误诊。因此在诊断PMMNC除了要排除转移性恶性黑色素瘤(主要来自皮肤和眼球)外，还需与以下几种疾病鉴别：(1)低分化鳞状细胞癌及腺癌：上皮样细胞呈巢状或腺样排列时需与鳞癌和腺癌鉴别，免疫组化标记vimentin阳性及CK、EMA等上皮标志物阴性提示肿瘤为非上皮性来源。(2)淋巴瘤：瘤细胞较单一，且呈弥漫性生长时需与淋巴瘤鉴别，免疫组化标记CD45、CD56、CD45等阴性，可排除淋巴瘤。(3)嗅神经母细胞瘤：瘤细胞体积较小，为小圆形或梭形细胞，呈片状、巢状或条索状排列时需与嗅神经母细胞瘤鉴别，但嗅母瘤细胞间会出现胞质突起形成的嗜酸性纤维，上皮巢的周围有丰富的毛细血管网环绕分隔；30%可见特征性的Homer-Wright菊形团，NSE、S-100等神经内分泌抗体阳性，CD99为阴性支持嗅母。(4)肉瘤：瘤细胞为梭形细胞型，呈束状或漩涡状排列时需与胚胎性横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性神经鞘瘤等鉴别，胚胎性横纹肌肉瘤好发于青少年，免疫标志物desmin、MyoD1、Myogenin阳性，S-100阴性；恶性神经鞘瘤NSE、S-100呈阳性，而HMB-45阴性。在本组病例中有5例小细胞型加做CD45以排除淋巴瘤，结果均显示阴性，有3例梭形细胞型加做了MyoD1和Myogenin也均为阴性排除横纹肌源性肿瘤。对于色素不明显的PMMNC的诊断首先在排除转移的基础上主要还是依靠免疫组化染色，HMB-45、Melan-A、vimentin、S-100等多个免疫组化检测指标联合应用有助于临床确诊，其中HMB-45最具有特异性，S-100的敏感性最高，必要时可加做其他免疫标志物鉴别诊断[6,9-10]。

3.5 治疗及预后 早期PMMNC的首选治疗方法以手术为主，辅以放疗、靶向药物治疗及生物治疗，而中晚期患者则采取放疗、化疗及生物治疗等姑息性治疗方法。PMMNC预后较差，5年生存率一般不超过40%(一般为20%～40%)，平均生存时间不超过28个月(一般为17～28个月)，此外约50%患者会出现局部复发[1]。肿瘤细胞生长模式及细胞形态往往会影响预后，Mochel等[11]报道伴有神经内分泌分化的PMMNC平均生存时间仅为9个月，而上皮细胞型中位生存时间为23个月，肉瘤样型中位生存时间为21个月。因此，早期发现和手术完整切除(手术切缘阴性)是肿瘤治疗的关键，有利于降低局部复发率。最近的研究证实药物靶向细胞程序性死亡(PD-L1途径)、BRAF基因突变、KIT基因突变对皮肤恶性黑色素瘤具有积极的作用[12]。但目前对治疗PMMNC相关的研究仍缺乏，有待更进一步的研究。

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Primary mucosal melanoma of the nasal cavity: a linicopathological analysis of 17 cases

LIU Wen, ZENG Zhi, ZHOU Heng, WU Hao, YUAN Jing-ping

(DepartmentofPathology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Purpose To study the clinicopathologic features and differential diagnosis of primary mucosal melanoma of the nasal cavity (PMMNC). Methods 17 cases of PMMNC diagnosed from January 2003 to September 2016 were studied by clinical pathological analysis and immunohistochemical staining, and relevant literatures were reviewed. Results 73% of the PMMNC was characterized by unilateral nasal congestion and intermittent epistaxis and 61% of the PMMNC occurred in the nasal septum and nasal side wall. Microscopically, the organizational structure and morphology were complex and diverse, which had several cell types including epithelioid cell type (6 cases, 35.3%), spindle cell type (3 cases, 17.6%) and small cell type (5 cases, 29.4%), the other 3 cases (17.6%) were mixed cell type. Mitotic activity and tumor necrosis were more likely to be seen in PMMNC, among other clinicopathological features with a small amount of fibrous stroma and melanoma and rich blood vessels. The immunohistochemical study showed that the positive rate of S-100 and HMB-45 were both 93.8% (15 cases) and those of Melan-A and vimentin were both 87.5% (14 cases), while CK and EMA were both negative (16 cases). Conclusion PMMNC is a rare disease and the phenotype of S-100, HMB-45, Melan-A and vimentin are useful for diagnosis of PMMNC.

nasal neoplasms; primary mucosal melanoma of the nasal cavity; clinical pathology; differential diagnosis

时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1014.026.html

国家自然科学基金(81602535)

武汉大学人民医院病理科，武汉 430060

刘 雯，女，医师。E-mail: lw13452@163.com 袁静萍，女，主任医师，通讯作者。E-mail: yuanjingping2003@aliyun.com

R 739.62

A

1001-7399(2017)02-0169-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.012

接受日期：2016-11-25