洪其军，刘艳梅，倪玲琴

（台州市中心医院，浙江 台州 318000）

·护理与康复·

综合护理对鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜反应的效果

洪其军，刘艳梅，倪玲琴

（台州市中心医院，浙江 台州 318000）

目的探讨综合护理措施对鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜反应的干预效果。方法选取2011年5月～2016年5月本院收治的鼻咽癌放疗患者120例，用随机数字法分为观察组和对照组，每组60例，对照组采用常规护理，观察组给予综合护理干预，记录对比两组黏膜炎的愈合时间及干预前后KPS评分，对干预前后黏膜分级进行评价，同时记录放疗期间其他的口腔不良反应，并进行护理满意度调查。结果观察组口腔黏膜炎持续时间显著短于对照组（P＜0.05）。干预前两组KPS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组KPS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗7周时的口腔黏膜分级优于对照组（P＜0.05）。观察组唾液分泌减少、口干舌燥等并发症的发生率均显著低于对照组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。观察组护理满意度为100%显著高于对照组的73.3%（P＜0.05）。结论综合护理措施可最大程度缓解鼻咽癌放疗患者的口腔黏膜反应及其它口腔不良反应，提高患者的生活质量。

综合护理；鼻咽癌；放疗；口腔黏膜

由于鼻咽癌的解剖学特点及特殊的生物学行为，其难以进行手术治疗，放疗成为治疗的主要手段[1]。但放疗在杀死肿瘤细胞的同时，也影响细胞的正常代谢，引起一系列并发症，其中口腔黏膜炎是鼻咽癌放疗过程中的常见并发症，主要表现为口腔黏膜红肿、干燥、溃疡、糜烂及坏死，轻者口腔黏膜出现充血水肿，重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡、渗血，导致患者吞咽困难、口咽疼痛，严重影响患者的生活质量[2]。本院2011年5月～2016年5月采用综合护理措施干预鼻咽癌放疗致口腔黏膜反应患者，预后效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院确诊并治疗的鼻咽癌放疗致口腔黏膜反应患者120例，所有患者均经病理组织学或细胞学检查确诊为鳞状细胞癌。纳入标准：预计存活期半年以上；行放疗治疗前口腔黏膜均完整；为放疗初始病例；放疗前 卡氏行为状态（KPS）评分在70分以上；对治疗知情并签署知情同意书。排除标准：合并严重凝血功能异常和营养不良；合并认知障碍；既往接受过放疗。所有患者随机分为观察组和对照组，每组60例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理措施，包括基础护理（皮肤、饮食及营养支持等）和口腔护理（不良反应、疼痛和舒适度等）。基础护理：（1）皮肤护理。穿全棉材质衣物，减少放射区皮肤摩擦，皮肤清洁水温不宜过热，避免日照与抓挠；（2）饮食及营养支持。饮食中蛋白质、脂类、糖类配比适宜，多食蔬果和豆制品，多饮水（2000~3000mL/d），忌烟酒、辛辣、火烤、腌制等食品。口腔护理：（1）张口练习。每次放疗后，指导患者进行持续性张口，锻炼咬合肌及下颌骨功能，预防萎缩；（2）口腔清洁。早中晚三餐前后用漱口液漱口；（3）疼痛与并发症。若疼痛等症状明显，影响进食，给予静脉营养支持和激素治疗。

1.2.2 观察组 采用综合护理干预。

1.2.2.1 健康宣传教育。放疗前根据患者的家庭文化背景、社会情况向患者介绍放疗的相关知识及易发生的并发症，发放并讲解宣教手册和图片，同时告知患者相关并发症的处理方法；应特别向患者介绍口腔黏膜反应和口腔卫生保健方面的相关知识，并指导其正确的刷牙方式，督促患者做到晨起及晚睡前刷牙，三餐后要漱口，以保证口腔卫生；（2）心理护理。由于患者得知自己病情后容易出现焦虑、不安情绪，同时在放疗后出现口腔黏膜溃疡、出血，伴声嘶、疼痛剧烈，并影响进食[3]，患者容易对治疗失去信心、产生悲观甚至轻生情绪，此时应积极与患者进行沟通交流，及时了解其及家属的心理状态，为患者建立亲情支持，树立战胜疾病的自信心，以积极乐观的心态配合治疗；（3）饮食护理。口腔经放疗至肿瘤量Dt 20～30 Gy时，即可因唾液腺分泌抑制出现口腔黏膜充血、糜烂出血等[4]，应给予易吞咽、易消化和高蛋白、高营养及富含维生素的食物，禁止食过冷、过热、过硬、过酸、过甜、过咸及辛辣、油炸、腌制等刺激性食物或粗糙食物，避免损伤口腔黏膜，对于张口困难者给予流质或半流质饮食，少食多餐；出现Ⅲ级口腔黏膜反应的可给予静脉补充营养。

1.2.2.2 个性化护理。配备评估小组：由具有丰富放疗经验的临床医师、护士以及心理医生共同组成评估小组，统一培训。干预实施前，对患者一般资料、生理和心理状态进行系统全面的评估，生成评估报告。根据患者年龄、学历、地域以及宗教信仰等特点，选择易于接受的健康教育、生活指导和心理干预方式。依据评估报告显示患者生理特点，进行有针对性的干预措施：（1）放射治疗前充分评估口腔黏膜完整性，评估牙齿有无龋齿、牙齿残根；充分洁齿，处理患牙；对牙周炎或牙龈炎患者应先治疗后放疗；（2）在放疗过程中，指导患者选择合适pH值的漱口液（口腔pH约7.0），以提高口腔防御功能[5]。口腔黏膜炎Ⅰ~Ⅱ级患者采用复方氯已定漱口液或进食前使用生理盐水500mL+利多卡因10mL溶液（疼痛较重时20～30mL），1~2次/d；可局部施加西瓜霜喷雾、表皮生长因子等。口腔黏膜炎Ⅲ～Ⅳ级采用康复新漱口液，同时对于口腔闭合不严、含漱困难的患者，建议采用利多卡因溶液棉球擦拭口腔黏膜以减轻疼痛。对严重口腔溃疡不能进食的患者采取静脉营养补充、暂停化疗乃至抗生素治疗等措施；（3）加强患者张口叩齿运动，并督促患者练习前伸、后伸舌头及卷舌日常动作，锻炼咬合肌及下颌骨功能，预防张口困难或颈部活动受限等，但在训练期间应注意速度保持缓慢，锻炼幅度不宜过大，有效地防止关节僵硬；（4）放疗后患者容易出现口腔黏膜干燥，应叮嘱多饮水（约3000mL/d），同时使用500mL温开水与4g淡盐搅拌均匀，含漱约1分钟；（5）出院前护理。出院时应叮嘱患者做好口腔清洁护理工作，并养成良好的饮食习惯，一旦出现不适，回院复查。

1.3 观察指标 （1）卡氏行为状态评分表（KPS）[6]：总分100分，10分为一个等级。记录治疗7周时口腔黏膜炎的持续时间及干预前后KPS评分，KPS得分越高，健康状况越好，测试结果低于60分不建议继续化疗；（2）采用RTOG急性放射损伤分级标准[7]对黏膜分级进行评价，分为 5级，0级：黏膜正常；Ⅰ级：充血或伴轻度疼痛，无须镇痛药；Ⅱ级:片状黏膜炎，或有炎性血清液分泌物/或有中度疼痛，需服镇痛药物；Ⅲ级：融合的纤维性黏膜炎/可伴有重度疼痛，进食困难，需麻醉药；Ⅳ级：溃疡、出血、坏死，无法进食；（3）记录放疗口腔的不良反应。包括唾液分泌减少、口干舌燥、味觉功能受损、牙龈萎缩、咽喉部肿痛、张口困难等；（4）护理满意度。分为满意、基本满意、不满意，总满意度=（满意+基本满意）/总数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料（s）比较根据方差齐性检验结果采用t检验；计数资料根据理论频数采用χ2检验；等级资料分布情况比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 口腔黏膜炎的持续时间及干预前后KPS评分7周时，观察组口腔黏膜炎持续时间显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前两组KPS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组KPS评分明显小于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组口腔黏膜炎的持续时间及干预前后KPS评分（s）

表2 两组口腔黏膜炎的持续时间及干预前后KPS评分（s）

与对照组比较*P＜0.05

组别 n 持续时间（d）KPS评分干预前 干预后观察组 60 3.90±1.03*82.65±3.34 80.00±4.68*对照组 60 8.32±1.14 81.99±3.52 71.74±6.68

2.2 口腔黏膜分级 观察组较对照组程度显著降低，两组分级情况比较差异具有统计学意义 （P＜0.05）。见表3。

表3 两组口腔黏膜分级比较（n，%）

2.3 其它口腔不良反应 唾液分泌减少、口舌干燥和咽喉部肿痛三项，观察组明显少于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；其余项目两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组其它口腔不良反应比较（n，%）

2.4 护理满意度 观察组护理总满意度100%（60/60），与对照组73.33%（44/60）比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组护理满意度比较（n，%）

3 讨论

鼻咽癌在放疗的同时，腮腺、唾液腺不可避免地受到射线照射，且口腔黏膜对射线的耐受能力差，口腔黏膜细胞DNA分子分离和激发而发生物理化学变化，生成自由基导致结构损伤，引起细胞分裂增殖减低，同时小血管内皮细胞损伤、闭塞导致供血不足，放疗后腮腺和唾液腺功能受抑制，口腔内的腺体分泌减少，容易导致患者出现口干，同时口腔清洁能力下降，pH值降低，导致放射性口腔炎[8-10]。

鼻咽癌患者放疗时间长，易出现焦虑、烦躁，对治疗失去信心。因此，本文观察组采用综合护理措施（包括健康教育、心理护理、饮食及口腔护理等）进行干预，并根据口腔黏膜分级情况实施个性化的护理手段，使其了解该疾病的相关知识，缓解其不良心理，积极地配合治疗[11-13]。同时对于口腔黏膜的高危因素积极预防，如放疗前充分评估患者的口腔黏膜完整性，对存在的问题积极治疗后再进行放疗，对存在口腔干燥等问题，嘱患者应多饮水，并加强口腔运动训练，指导患者选择合理的漱口液，对口腔进行清洁[14-16]。本文结果显示，通过综合护理干预，有效缩短鼻咽癌放疗患者的口腔黏膜炎持续时间，黏膜低分级患者的构成比显著提升，改善放疗患者的身体素质，使其更能耐受放疗带来的不良反应。口腔黏膜不良反应的结果显示，有针对性的综合护理干预方案降低了不良反应的发生率，如唾液分泌减少、口干舌燥以及咽喉部肿痛，提高了患者的治疗舒适度和依从性，患者对医务人员的护理行为认可度提升，本文观察组满意度达到了100%。由此可见，综合护理干预措施可有效改善口腔黏膜状态，缩短炎症持续时间，降低口腔黏膜分级，减少不良反应的发生，同时提高了患者的满意度。本文基于前期专业的评估结果而制定干预措施，具有个性化护理的特点，更加契合患者自身状况；局限性在于，护理满意度调查表为自制量表，有待考量和完善。

综上所述，综合护理措施可以最大程度缓解鼻咽癌放疗患者的口腔黏膜反应及不良反应，提高患者的生活质量和满意度，值得临床推广。

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