刘树理，尤荣开，潘景业

（1.温州市中心医院，浙江 温州325000；2.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

Bi PA P联合重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死并发心力衰竭临床观察

刘树理1，尤荣开2，潘景业2

（1.温州市中心医院，浙江 温州325000；2.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

目的探讨无创双水平正压通气（BiPAP）联合重组人脑利钠肽（rhBNP）治疗急性心肌梗死（AMI）并发心力衰竭的临床疗效及安全性。方法100例AMI并发心力衰竭患者按随机数字表分为对照组与研究组各50例。对照组在常规基础治疗上给予BiPAP辅助呼吸疗法，研究组在对照组基础上给予rhBNP治疗。比较两组心功能、临床症状改善情况、血浆NT-proBNP（brain natriuretic peptide，BNP）、hs-CRP、IL-6、TNF-α等指标，以及用药后不良反应发生率。结果研究组心功能、临床症状和临床疗效改善优于对照组（P＜0.05）；研究组治疗后Cys-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平改善优于对照组（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论BiPAP联合rhBNP治疗AMI并发心力衰竭安全有效。

急性心肌梗死；心力衰竭；无创双水平正压通气；重组人脑利钠肽

AMI合并心力衰竭已经严重威胁患者生命安全，有效提高AMI合并心力衰竭患者的心脏功能，改善临床预后已成为临床工作的难点[1]。通过重组DNA技术合成的重组人脑利钠肽 （recombine human brain natriuretic peptide，rhBNP）由32个氨基酸组成的序列多肽，具有扩张血管、降低心脏负荷、降低肺毛细血管楔压、改善心肌能量代谢和血流动力学、利钠利尿等优点[2]。BiPAP通过改善心肺功能，缓解呼吸困难等，从而协助治疗AMI合并心力衰竭[3]。本院应用BiPAP联合rhBNP治疗AMI并发心力衰竭取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者同意并签署知情同意书，本研究方案获本院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合世界卫生组织AMI诊断标准和《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》指定的急性心肌梗死并发心力衰竭的诊断标准[4]：按照纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级:II～IV级；动脉血气PaO2＜60mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）、血压＞90/60mmHg；入院时患者AMI超过24小时，无法进行溶栓及介入治疗。排除标准：入组前3个月应用rhBNP及BiPAP治疗；年龄＞85岁；有心源性休克或出现急性肺水肿。按以上标准选择本院2014年1月～2016年1月AMI并发心力衰竭患者共100例，按随机数字表分为研究组与对照组，每组各50例。两组性别、年龄、病程、心功能分级差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料

1.2 方法 两组入院后均给予吸氧镇静、扩张血管、营养心肌、强心利尿、减轻心脏负荷及控制心律失常等纠正心衰的常规治疗。对照组在常规基础上采用伟康BIPAPST双水平双向正压无创呼吸机（美国飞利浦）经口鼻面罩给氧，吸入氧浓度60%～80%，氧流量5～10L/min持续至病情好转。呼气压（EPAP）由4cm H2O起始，每次增加2cm H2O，最高达8～10cm H2O；吸气压（IPAP）由10cm H2O起始，最高可达23～25cm H2O。根据患者的血氧饱和度（SpO2）、心率和动脉血气分析值随时调节FiO2，维持SpO2在94%以上，并达到理想的通气频率和潮气量。根据病情变化调节呼吸机各参数至完全撤机。撤机指征:患者神志恢复；血流动力学稳定；自主呼吸恢复正常，有力的自主排痰；动脉血气分析正常，PaO2＞60mm Hg；尝试停机并观察1～2天，血气分析指标无恶化。研究组在对照组的基础上应用rhBNP（成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字: S20050033）1.5μg/kg负荷剂量匀速静脉推注3～5分钟，然后以0.01μg/（min·kg）速度持续静脉微量泵输入72小时。

1.3 观察指标 观察记录两组治疗前和治疗后第5天各指标，包括治疗前后生命体征如血氧饱和度、心率；心功能：治疗后24小时平均尿量；脱机时间；超声心动图指标包括左心室射血分数（LVEF）及左室舒张末期内径（LVEDV）。实验室指标包括血浆NT-pro BNP、Cys-C、hs-CRP、IL-6及TNF-α等细胞因子，呼吸困难症状改善情况等。记录恶心呕吐、头晕及皮疹等不良反应发生例数和发生率。

1.4 疗效标准[5]临床症状评估:呼吸困难程度分为平卧位（4分）、夜间阵发性呼吸困难（3分）、半卧位（2分）和端坐呼吸（1分）4个等级。目前呼吸困难评分与基线分值之差:0分（无变化），1分（轻度好转），2分（中度好转），3分（明显好转）共4个等级。根据2000年欧洲心脏病学会（ESC）标准，将疗效评价分为无效、有效、显效，无效指心功能改善幅度＜1级，病情恶化甚至死亡；有效指心功能改善幅度在1～2级；显效指心功能改善幅度在2级以上。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以 （s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 心功能 两组治疗前心功能各项指标LVEF、LVDD和NT-proBNP等差异无统计学意义 （P＞0.05）。治疗后研究组LVEF高于对照组，LVDD小于对照组，NT-proBNP低于对照组，心率慢于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组心功能指标比较（s）

表2 两组心功能指标比较（s）

与对照组比较*P＜0.05；与治疗前比较△P＜0.05

心率(次/min)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 50 0.38±0.11 0.48±0.15*△63.92±5.47 48.73±4.29*△8831.40±2114.58 2360.42±122.80*△91.53±7.41*对照组 50 0.39±0.13 0.43±0.07△62.85±6.35 59.10±3.94△8845.62±2118.93 6692.37±335.17△108.34±9.25组别 n LVEF(%) LVDD(cm) NT-proBNP（ng/mL）

2.2 细胞因子 两组治疗前细胞因子如Cys-C、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比较差异无统计学意义 （P＞ 0.05），治疗后研究组Cys-C、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组治疗前后细胞因子水平比较（s）

表3 两组治疗前后细胞因子水平比较（s）

与对照组比较*P＜0.05；与治疗前比较△P＜0.05

组别研究组对照组n 50 50 Cys-C(mg/L) hs-CRP（ng/L） IL-6（μg/L） TNF-α（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后1.37±0.32 1.01±0.19*△3.93±0.07 2.10±0.06*△159.86±28.52 74.22±10.74*△347.31±54.31 152.25±20.54*1.36±0.35 1.29±0.27△3.94±0.08 3.46±0.05△162.19±29.19 115.37±20.82△345.26±52.64 287.72±38.79△

2.3 其他指标 研究组治疗后24小时尿量多于对照组，血氧饱和度高于对照组，脱机时间短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），详见表4。

2.4 症状与疗效 治疗后研究组呼吸困难改善及疗效均优于对照组，差异具有统计学意义 （P＜0.05），详见表5。

表4 两组其他指标比较（s）

表4 两组其他指标比较（s）

与对照组比较*P＜0.05

组别 n 尿量(mL/24h) 血氧饱和度（%） 脱机时间(h)研究组 50 1673.2±298.5*97.3±3.5*23.7±7.3*对照组 50 1362.1±306.4 89.1±2.2 29.8±8.2

表5 两组症状与疗效比较（%）

2.5 不良反应 治疗后对照组恶心呕吐4例、头晕4例、皮疹1例。研究组恶心呕吐5例、头晕4例、皮疹1例。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

近年来AMI发病率呈现上升趋势，具有发病急、变化快、病情重、迅速恶化加重等特点。传统的氧疗及纠正心衰药物等治疗方案疗效均不理想，本研究探讨治疗早期联合使用BiPAP和rhBNP治疗效果。

内源性BNP由于心衰发生时身体的一种代偿性保护物质，但由于体内产生不足，需要外源性rhBNP补充。rhBNP通过促进钠的排泄起到利尿作用，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，阻滞其在心力衰竭中的恶性循环。研究组治疗后24小时尿量多于对照组（P＜0.05），与该作用机制密切相关。NT-pro BNP是BNP的前体，在心脏压力负荷、容量过大的情况下由心肌细胞分泌，心力衰竭时NT-pro BNP明显升高提示内源性BNP相对不足。本研究治疗前两组NT-pro BNP浓度均较高，表明过高的室壁张力导致NT-pro BNP大量分泌，治疗后两组NT-pro BNP均降低，治疗后心室壁张力逐渐下降，本文治疗后研究组NT-proBNP含量低于对照组（P＜0.05），主要是rhBNP比传统的抗心衰药物更能明显降低内源性BNP，可能与神经内分泌作用相关。治疗后研究组LVEF高于对照组，LVDD小于对照组（P＜0.05），主要是rhBNP具有扩张肺毛细血管、肺静脉，降低肺循环压力和阻力，调节压力负荷和心脏容量，改善血流动力学和呼吸困难的症状，纠正心衰等作用。治疗后研究组呼吸困难改善程度优于对照组（P＜0.05）。rhBNP使用需要持续泵入，从而持续排钠排泄利尿，阻滞神经内分泌激活，结束急性心衰恶性循环。本研究结果与2011年中国rhBNP多中心Ⅳ期临床试验提示其能明显改善心力衰竭患者呼吸困难状态，降低NT-pro BNP，改善LVEF，有一定利尿作用等相符合[6-7]。

AMI合并心力衰竭患者病情危重，常会出现呼吸窘迫综合征而导致心跳停止，需呼吸机抢救治疗。传统呼吸机需要气管插管，创面较大，易发生感染，增加心肌负荷和炎性反应，加重心力衰竭。BiPAP能在保证供应心肌血氧充足并减少医疗器械带来的痛苦，提高葡萄糖氧化水平，抑制脂肪酸氧化，改善其心肌细胞缺氧状态，防止出现大面积的凋亡及坏死，恢复心肌细胞原有活性，保护心肌细胞，提高心功能。BiPAP联合rhBNP治疗该类患者既能弥补内源性BNP代偿不足，扩张冠状动脉，增加心肌血氧供应，改善其缺氧状态，心肌灌注及心室的重构，减少缩血管物质的分泌，缩小梗死面积，恢复心肌细胞活性，提高其功能[8]。故研究组LVEF高于对照组，LVDD小于对照组，NT-proBNP含量低于对照组（P＜0.05）。高Cys-C水平可诱发组织内细胞外基质堆积，促进粒细胞的趋化和吞噬功能，诱发炎性反应导致心肌梗死。血清Cys-C水平可以反映AMI患者泵衰竭严重程度。炎症细胞因子过度分泌促进心肌细胞坏死，加快心室肌重塑，心功能严重下降；心功能恶化刺激细胞因子过度分泌，形成恶性循环。本研究提示研究组血清IL-6、Cys-C、hs-CRP及TNF-α水平低于对照组（P＜0.05）。BiPAP联合rhBNP疗法控制了炎症，降低了右房压、肺毛细管楔压和平均肺动脉压，改善了血流动力学状态，从而改善呼吸困难等临床症状，缩短呼吸机使用时间。另外，两组不良反应发生率差异无统计学意义，显示该疗法安全可靠。

综上所述，BiPAP联合rhBNP治疗AMI并发心力衰竭有效、安全、无明显不良反应，值得临床推广。

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